Profesional: ___

Fecha: ___/___/_____

FICHA DE ANAMNESIS

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo: RUT:

Edad: Fecha de Nacimiento:

Escolaridad Actual: Ocupación:

Dirección: Fono:
¿Alguna Enfermedad?
Tratamiento:

II.- MOTIVO DE CONSULTA/INGRESO:

III.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Antecedentes generales de la enfermedad:
____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fecha de Inicio: Primeros síntomas:
_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Aparición (Fecha/Forma):
___________________
Intensidad: Ligera____ Moderada ____ Severa____
Factores que aumentan el síntoma:
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Factores que disminuyen el síntoma:
_____________________________________________________________

Duración: _________________Síntomas secundarios:

_______________________________________
_____________________________________________________________________________
Tratamientos médicos: ___________________________________________________________
Medicación: ___________________________________Dosis:____________________________
¿Cumple el tratamiento?: _____ Efectos del tratamiento (positivos/negativos):
_____________________
____________________________________________________________________________
Factores precipitantes (ambiente/relaciones personales/personalidad actividades
cotidianas): ___________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Síntomas en la actualidad
(cambios/mantención/etc.):_________________________________________
____________________________________________________________________________

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES:

Enfermedades pediátricas, de la adultez, mentales:
___________________________________________
Alergias e intolerancias:
________________________________________________________________
Operaciones:
_______________________________________________________________________
Traumas: ______________________________________________________________________
Hospitalizaciones:
________________________________________________________________
Automedicación: _________________________________________________________________
Historia Genicoobstétrica:
Menarquía: _____________________________________________________________________
Formula Menstrual: ______________________________________________________________
Menopausia: ___________________________Fecha de la última menstruación:
________________
Síntomas: _____________________________________________________________________
Andropausia: _________________________ Fecha de inicio:
_____________________________
Síntomas: ______________________________________________________________________
Embarazos: ___________________________________________________________________
Partos:_________ Complicaciones en el embarazo/parto:
____________________________________
_______________________________________________________________________________
Abortos (causas):
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hábitos tóxicos (abuso de sustancias):
___________________________________________________
Hábitos dietéticos:
____________________________________________________________________
Hábitos de sueño:
____________________________________________________________________
Hábitos de actividad física:
_____________________________________________________________

V.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Antecedentes del Padre:

Ocupación:
Edad: Escolaridad:

Trabajo:
¿Alguna Enfermedad?
Tratamiento:
Dirección: Fono:

Antecedentes de la madre:
Ocupación:
Edad: Escolaridad:

Trabajo:
¿Alguna Enfermedad?
Tratamiento:
Dirección: Fono:

Antecedentes de los hermanos:

Cantidad de hermanos/as:
Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:

Escolaridad:
_______________________________________________________________
Dirección: Fono:

Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:

Escolaridad:
_____
Dirección: Fono:

Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
_____
Dirección: Fono:

Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:

Escolaridad:
_____
Dirección: Fono:

Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:

Escolaridad:
_____
Dirección: Fono:

Antecedentes del conyugue:

Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: ____________________________ Fecha de Nacimiento:
___________________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación:
_______________________________________
Dirección: ________________________________________ Fono: _______________________

Causantes de muerte de familiares inmediatos:

_________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

VI.- HISTORIA FAMILIAR: (Estilos de crianza, relación establecida entre hermanos

y otros familiares, actividades culturales y recreativas / Antecedentes mórbidos del
grupo familiar, epilepsia, retardo mental, alcoholismo, psicosis, trastornos del lenguaje,
trastornos del aprendizaje, otros.)

VII.- HISTORIA PSICSOCIAL:

1. Desarrollo previo:
Lugar de nacimiento y crianza:
_______________________________________________________
Hechos importantes en la infancia:
___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Hechos importantes en la adolescencia:
_________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Educación y ocupación:
Escolaridad: _____________________________________________________________________
Perfil ocupacional:
_________________________________________________________________
Ocupación: ______________________________________________________________________
Satisfacciones en el área laboral:
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Insatisfacción en el área laboral:
_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Retiro/Jubilación:
____________________________________________________________________

3. Ambiente:

Estado de la
vivienda:__________________________________________________________________

Creencias religiosas:
___________________________________________________________________

Percepción de la salud y de la enfermedad:

_________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Situación familiar:
____________________________________________________________________

Situación económica:
__________________________________________________________________

Recreación:
_________________________________________________________________________

4. Autoconcepto:

Visión del presente:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
Visión del futuro:
____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Adaptación:

Tensión emocional:
___________________________________________________________________

Humor predominante:
_________________________________________________________________

Reacciones usual frente al estrés:

_________________________________________________________

VIII. HISTORIA SEXUAL:

Vida sexual en pareja:

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Satisfacción/Insatisfacción en el área sexual:

________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Frecuencia: ____________ Enfermedades:

_________________________________________________