LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 42 TAHUN DENGAN F.30.0 GANGGUAN

AFEKTIF BIPOLAR KINI MANIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Disusun Oleh :
Moh. Ilham Akbar, S.Ked
J510170090

Pembimbing :
dr. Maria Rini I, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017

0
 STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Ny.K
Usia : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sumber, Solo
Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2017
II. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Mudah marah dan mengurung diri dikamar
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pada saat pemeriksaan tanggal 29 Mei 2017 di bangsal Larasati
di RSJD Surakarta. Pasien dapat memperkenalkan diri dengan nama
Ny.K. pasien tampak sesuai usia, memakai baju hijau, berambut
pendek tersisir rapi, dan memakai alas kaki. Pasien mengaku dibawa
oleh suami dan keluarganya ke RSJD surakarta pada 15 Mei 2017
pasien tidak mengerti kenapa dibawa oleh keluarga ke RSJD dan
sebelumnya keluarga membawanya untuk sekedar berlibur ke
Tawangmangu. Pasien mengaku dibawa keluarga karena marah-
marah .
Pasein pernah dirawat di RSJ sebanyak 2 kali terakhir pada
tahun 2009 dulu dibawa ke RSJD Surakarta karena sering mengurung
diri dikamar dan tidak makan dan minum selama 1 minggu setalah di
rawat di RSJD Surakarta selama 1 bulan pasien di pulangkan dan
melakukan rawat jalan. Awal mula pasien mengaku sering mengurung
diri dikamar karena suaminya sering meninggalkannya dirumah pada
saat itu pasien tinggal di Tanggerang bersama suami dan anak-
anaknya. Pasien mengaku bahwa suaminya sudah tidak menganggap
dirinya karena dirinya saAt itu tidak bekerja dan anak-anaknya lebih

1
 dekat dengan ayahnya dibandingkan pasien. Pasien saat itu sudah
jarang memasak ataupun mebereskan pekerjaan rumah karena pasien
mengakui bahwa suami dan keluarganya sudah tidak menghargainya
Pada pemeriksaan terakhir yaitu 29 Mei 2017 pasien mengaku
dibawa suami dan keluarga keluarga karena mudah tersinggung,
ngomel-ngomel sendiri dan mudah marah kepada anak dan suaminya,
pada saat pemeriksaan pasien banyak bicara dan bercerita panjang
lebar dan terkadang sulit difahami pemeriksa terkadang pasien
mondar-mandir dan berbicara sendiri.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari Tn.P selaku suami dari Ny.K
(pasien). Tn.P mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pasien mudah
tersinggung dan sering marah-marah ke siapapupun yang berada
didekatnya, terutama anaknya yang laki-laki sering dimarahi. Selain itu
terkadang pasien sering ngomel sendiri di pojok rumah pasien saat itu
ingin sekali pergi liburan bersama anak-anak dan keluarga namun tidak
tersampaikan karena keluarga dan anak-anak sibuk.
Tn.P mengatakan dulu pasien pernah dirawat sekitar 7 tahun
yang lalu karena pasien tidak bisa diajak berbicara dan pekerjaannya
hanya menonton tv dan tidur-tiduran dirumah, awalnya pada saat Tn.P
dipindahkan kerja ke Jakarta Barat

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Sudah pernah dirawat di RSJD 4
kali
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : disangkal

2
 b. Riwayat alkohol : disangkal
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan tidak ada kelainan, persalinan spontan,
menangis spontan. Pasien merupakan anak Ke-2 dari 4 bersaudara
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya,
pasien dibesarkan oleh kedua orang tua.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mengaku masa anak – anaknya sangat bahagia dan aktif
memiliki banyak teman seusianya
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien melanjutkan sekolah S1 pendidikan sastra dan kuliah tidak
diselsaikan karena saat itu pasien menikah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dan Penjual Kue
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya sampai SMA
d. Agama
Pasien beragama Islam
e. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki cukup teman.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama Suami dan Anak, namun pasien
sering tertutup dengan keluarganya. Pasien jarang berbicara dengan
suami dan anak namun sekarang pasien sering marah-marah.

E. Riwayat Keluarga
Genogram

3
 Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan usia 42 tahun tampak sesuai dengan
umurnya, berambut pendek dan perawatan diri cukup.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume sedang, intonasi cukup, banyak
ngomong dan artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Compos Mentis, Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) Tidak Ada
2. Ilusi : (-) Tidak Ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak Ada
4. Derealisasi : (-) Tidak Ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus Pikir : Asosiasi longgar
3. Isi Pikir : Waham (-)

4
 F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan
pemeriksa menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah ,
orangtua , alamat rumah)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (Pasien mengetahui arti dari peribahasa saat ditanya)
4. Kemampuan Visuospasial
Baik (Pasien dapat melakukan gambar jam yang disuruh)
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik tapi mudah berubah
b. Perhatian : Baik tapi mudah berubah
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, Pasien dapat makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan
baik
G. Daya Nilai
a. Realita : Baik
b. Sosial : Baik
H. Tilikan Diri
Derajat 1
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg
Nadi 88 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,70 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal

5
 Urogenital : Dalam Batas Normal
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : -
3. Gejala peningkatan TIK : -
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
I. Motorik
1. Tonus : Normotonus
2. Turgor kulit : Baik
3. Koordinasi : Dalam Batas Normal

4. Reflek fisiologis : Reflek patologis

+ + - -
+ + - -

II. Sensibilitas : Normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
IV. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
V. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

C. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari Riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien
perempuan (Ny.K) berusia 42 tahun, sudah menikah dan memiliki 3
anak, pendidikan terakhir tamatan SMA pernah melanjutkan S1 namun
tidak selseai. Saat diperiksa pasien tampak sesuai usia, perawatan diri
baik dan tampak kooperatif terhadap pemeriksa. Pasien sudah pernah
masuk RSJD sebanyak 4 kali, awal pertama masuk ketika tahun 2009,
kedua pada tahun 2001, ketiga 2014, dan terakhir tahun 2017 dibawa ke
RS karena selama kurang lebih 3 bulan ini pasien terlihat sering mudah
tersinggung dan marah. Pada saat ini pasien sudah jarang mengerjakan
pekerjaan rumah dan lebih sering menonton tv. Berdasarkan Status
Mental didapatkan bahwa Ny. K berusia 42 tahun berpenampilan sesuai
usia, pembicaraan spontan, logore volume sedang, dan tanpak lebih
banyak bicara, intonasi baik dan artikulasi jelas dengan kuantitas cukup,
kesadaran compos mentis, mood hipertimia, afek tumpul, tidak serasi
antara mood dan afek, bentuk pikiran realistik, isi pikir tak idterdapat

6
 Waham, arus pikir Asosiasi longgar, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan
dapat dipercaya.
Tidak diakui adanya riwayat trauma kepala, penggunaan obat
terlarang dan sakit serupa dalam keluarga.
V. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F. 30.0 Gangguan Bipolar Afektif Episode Kini Manik
Axis II : Belum ada diagnosa
Aksis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Masalah lingkungan sosial
Axis V : GAF 20-11 (Bahaya Mencederai Diri/Orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri

VI. Diagnosis Banding

F.30.1 Manik dengan Gejala Psikoik
VII. Daftar Masalah

1. Organobiologik : tidak ada

2. Psikologik
a. Gangguan alam perasaan
b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan visual)
c. Gangguan Proses Pikir (isi pikir, bentuk, arus pikir)
d. Gangguan penilaian realita
e. Tilikan diri (derajat 1)
VIII. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1. Haloperidol 2 x 2 mg
2. Divalproex Na 2 x 250 mg
3. Carbamazepin 2 x 200 mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien

7
 b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

IX. Prognosis

 Qua ad vitam : bonam

 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam