BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. C
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Alamat : Karangsembung
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 26 Agustus 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
- Keluhan Utama
Perut membesar

- Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak ±1 tahun
SMRS. Perut membesar secara perlahan dirasakan semakin hari semakin
membesar, bertambah tegang. Namun, keluhan perut membesar tidak
membuat pasien sesak dan kesulitan bernapas. Perut membesar disertai
adanya benjolan berbentuk seperti umbai cacing, tidak nyeri, letak di ulu
hati sampai diatas pusar. Pasien tidak menyadari sejak kapan benjolan
tersebut mulai muncul.
Keluhan juga disertai adanya mata kuning pada kedua mata sejak
±2 minggu SMRS. Mata kuning muncul perlahan. Kulit tubuh pasien
menguning disangkal. Pasien pula mengeluhkan adanya buang air kecil
warna seperti air teh, frekuensi 3-4 kali per hari dan volume kurang lebih
½ gelas tiap kali kencing. Buang air kecil tidak disertai darah dan rasa
nyeri saat buang air kecil. Buang air besar tidak ada keluhan, tidak ada
perubahan warna dan konsistensi pada feses.
Keluhan juga disertai dengan adanya kaki bengkak yang dirasakan
sejak 12 hari SMRS. Kaki bengkak dirasakan secara perlahan, tidak
disertai rasa nyeri, tidak adanya kesulitan berjalan.
Akhir-akhir ini pasien juga mengeluhkan adanya lemas. Lemas di
seluruh bagian tubuh dirasakan terus-menerus dan tidak menghilang
walaupun pasien beristirahat. Pasien juga mengatakan adanya penurunan
berat badan ±30kg dalam kurun waktu 1 tahun terakhir.
Keluhan tidak disertai adanya demam, nyeri perut, mual atau
muntah. Muntah darah disangkal pasien. Pasien juga menyangkal adanya
benjolan pada anus. Keluhan rambut ketiak atau rambut kemaluan rontok
disangkal.
 - Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya menderita penyakit kuning
sebelumnya. Riwayat diabetes melitus (+) baru diketahui pasien ±1 bulan
yang lalu. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung atau
ginjal disangkal.

- Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal ada anggota keluarga yang mengeluh keluhan
serupa. Riwayat penyakit kuning dalam keluarga disangkal. Riwayat
diabetes melitus disangkal, hipertensi disangkal, penyakit ginjal disangkal.
Pasien menyangkal ada anggota keluarga yang menderita TB paru.

- Riwayat Pengobatan
Pasien sempat dirawat selama 4 hari di RS lain 1 minggu SMRS dengan
keluhan perut membesar.

- Riwayat Pribadi & Sosial

Pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan sejak usia 30 tahun-an hingga
sekarang, dalam seminggu bisa mengkonsumsi jamu 2x, terakhir
mengkonsumsi jamu ±1 minggu SMRS. Riwayat penggunaan alkohol,
obat-obatan terlarang disangkal. Riwayat transfusi darah disangkal,
penggunaan tattoo, jarum suntik disangkal. Riwayat hemodialisa
disangkal.

III PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaraan : Compos Mentis
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tanda - tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 ˚C

STATUS GENERALIS
 Kepala
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+
Leher : JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
  Thoraks
Thoraks anterior
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris
ka=ki, retraksi (-), tampak ictus cordis, spider nervi (-),
gynecomastia (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ekspansi pernapasan simetris ka=ki,
fremitus taktil simetris ka=ki, ictus cordis teraba di ICS
VI linea aksilaris anterior sinistra, ukuran 1 cm,
reguler, dan kuat angkat
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru ka=ki, batas paru batas
paru – hepar di ICS VI, batas kanan jantung di ICS IV
linea parasternalis dextra, apeks jantung di ICS VI
linea aksilaris anterior sinistra, dan pinggang jantung
di ICS IV parasternalis sinistra
Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, fremitus vocal
(+), Bunyi jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Thoraks posterior
Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis, lordosis, kifosis, tidak
ada bekas luka dan jejas
Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, fremitus
vocal (+) simetris
 Abdomen
Inspeksi : cembung, caput medusa (+)
Auskultasi : bising usus (+) 10 x/menit normal
Perkusi : hepar : liver dullness 14cm
lien : redup, ruang traube redup
Palpasi : Hepar : teraba hepar 3 jari dibawah arcus costa, keras,
tepi tajam
lien : splenomegali (+), teraba di Schuffner V
Ginjal : tidak teraba
Pemeriksaan khusus : undulasi test (+), Shifting dullness (+)
 Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai +/+, palmar erythema -/-

IV DIAGNOSIS BANDING
Sirosis Hepatis + DM Tipe 2
Hepatoma + DM Tipe 2
Dextra heart failure +DM Tipe 2

V PEMERIKSAAN PENUNJANG
16/8/17
GDS : 491
 24/8/17
 Darah Rutin
Hb : 8,0 gr%
Ht : 24 %
Trom : 114.000
Leu : 2,6 /mm3
Diff count : 0/3/0/39/10/8
LED : 93
GDS : 262
 Kimia klinik :
Total protein : 6,02 mg/dL
Globulin : 3,09 g/dL
SGOT : 12,8
SGPT : 12,3
 Elektrolit
Na : 131,6
K : 3,20
Cl : 97,1
Ur : 2,8
Cr ; 0,62
Albumin : 2,93
Ca : 7,41
25/8/17
 Darah Rutin
Hb : 6,8 gr%
Ht : 22 %
Trom : 89.000
Leu : 1,8 /mm3
Diff count : 0/2/0/77/8/13

 USG
Hepatomegali lobus sinistra
Splenomegali (+)
Multiple kolelitiasis diameter 1,06 cm (terbesar)
Pancreas tertutup udara

VIII DIAGNOSIS KERJA

Sirosis hepatis + DM Tipe 2 + Anemia + elektrolit imbalance + hipoalbumin
+ kolelitiasis

IX PENATALAKSANAAN
Umum :
- Bedrest
- Diet yang mengandung protein 1 gr/kbBB dan kalori 2000-3000 kkal/hari
 Khusus :
1. Asites :
- Diet rendah garam 5,2 gram atau 90 mmol/hari
- Spironolakton 100 mg/hari
- Furosemid 40 mg/hari
2. DM tipe : insulin 8-8-8 U
3. Anemia : transfusi PRC 300cc  cek darah rutin post transfusi
4. Elektrolit imbalance : koreksi elektrolit  cek elektrolit ulang 2 hari
kemudian
5. Hipoalbumin : koreksi albumin

IX PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam