Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN 48 TAHUN DENGAN ABDOMINAL

PAIN EC. GASTRITIS FUNDUS DAN ANTRUM DD ULKUS
PEPTIKUM, DM TIPE 2 NON OBESE, HIPERTENSI STAGE II
DAN HIPONATREMIA RINGAN

Oleh:
Kevin D. C. Negara G99162126
Anisa Hasanah G99162125
Kho Ti Chah G99161111
Samuel F Picardi G99161091

Residen Pembimbing

dr. Indra dr. Arief Nurudhin, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 48 TAHUN DENGAN ABDOMINAL

PAIN EC. GASTRITIS FUNDUS DAN ANTRUM DD ULKUS
PEPTIKUM, DM TIPE 2 NON OBESE, HIPERTENSI STAGE II
DAN HIPONATREMIA RINGAN
Oleh:

Kevin D. C. Negara G99162126

Anisa Hasanah G99162125
Kho Ti Chah G99161111
Samuel F Picardi G99161091

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Arief Nurudhin, Sp.PD, FINASIM

 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny S
No. RM : 009031XX
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 48Tahun
Alamat : Jalan Slamet Riyadi RT02 Serengan, Surakarta,
Jawa Tengah
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status :Menikah
Tanggal masukRS : 11 Februari 2018
Tanggal dikasuskan : 12 Februari 2018

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada 12
Februari 2018

Keluhan Utama
Nyeri perut kiri atas sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri atas sejak 2 hari
dan makin memberat sejak 1 hari terakhir. Nyeri dirasakan seperti ditusuk
tusuk nyeri dirasakanhilang timbul dan sedikit berkurang dengan pemberian
obat (sucralfat, omeprazole, parasetamol) saat riwayat mondok yang lalu. Nyeri
juga dirasakan memberat ketika sesudah makan. Nyeri dirasakan sampai
menganggu aktivitas sehari-hari Pasien menyangkal adanya demam dan
riwayat muntah darah.
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah.Mual disertai muntah
sebanyak 4-5 kali dalam sehari, tiap kali muntah hanya berisi cairan berwarna
putih dengan sedikit makanan,dan terdapat banyak buih. Muntah sebanyak
kurang lebih setengah gelas air mineral tiap kali muntah. Mual membaik
dengan pemberian obat mual dan memberat ketika pasien makan atau minum.
Muntah disertai tenggorok terasa panas, pedas dan mulut terasa asam. Pasien
mengatakan nafsu makan menurun. Makan 1-2x sehari dengan nasi dan lauk
pauk. Sekali makan sekitar 10-12 kali suapan.
Keluhan BAB disangkal pasien. Pasien mengatakan BAB sekali dalam
sehari dengan warna kuning kecoklatan. BAB tidak disertai darah maupun
lendir. Pasien juga mengatakan BAK sehari 4-5x dalam sehari. BAK berwarna
kuning jernih sebanyak 2 gelas air mineral. BAK darah, berpasir disangkal.
Nyeri saat BAK, anyang-anyangan disangkal.
Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak 2 tahun dengan riwayat
penggunaan insulin injeksi sejak 6 bulan terakhir sebesar 0-0-16 s.c dan pasien
menyatakan bahwa bahwa gula darah sewaktu tidak lebih dari 200 g/dL, Pasien
rutin cek di puskesmas. Keluhan kesemutan, penurunan penglihatan disangkal
pasien. Riwayat penyakit darah tinggi, ginjal dan alergi disangkal
Pasien mempunyai riwayat mondok 5 bulan yang lalu dengan keluhan
yang sama, dan dikatakan dokter pasien sakit gastritis. Riwayat teropong pada
oktober 2017 dengan hasil endoskopi gastritis antrum et fundum dan mendapat
terapi omepraxzole dan sucralfat .
.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat typhoid :disangkal
Riwayat TB : disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Silsilah keluarga pasien:

: Pasien
: Laki- laki
: Perempuan

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien tinggal serumah dengan suaminya.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Alkohol : disangkal
Obat-obatan bebas : disangkal
Jamu- jamuan : disangkal

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Nyeri perut kiri atas sejak 2 hari yang lalu
Kulit : Keluhan kuning, pucat disangkal
Kepala :Keluhan rambut rontok, nyeri kepala disangkal
Mata : Keluhan mata merah, kuning dan pandangan kabur
disangkal
 Hidung :Keluhan hidung tersmubat, keluar darah dan lender
disangkal
Telinga :Keluhan pendengaran berkurang, keluar cairan ataupun
darah disangkal.
Mulut :Keluhan bibir kering, sariawan, gigi goyang disangkal
Leher :Leher kaku disangkal
Tenggorokan :Terdapat keluhan rasa seperti terbakar ketika muntah
Sistem respirasi :Keluhan sesak nafas, batuk, dan nyeri dada disangkal
Sistem kardio :Keluhan berdebar-debar, nyeri dada, dan sesak disangkal.
Sistem gastrointestinal: Terdapat keluhan mual dan muntah. Nyeri di daerah
perut kiri atas juga dirasakan pasien
Sistem muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
Sistem genitouterina : Tidak ada keluhan.
Ekstremitas :
Atas : Tidak ada keluhan.
Bawah : Tidak ada keluhan

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Februari 2018 (DPH-0) jam 15.00
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
Vital sign
a. Tensi : 180/100mmHg, posisi pasien dalam keadaan duduk
b. Nadi : 89x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
c. Nafas : 20x/menit, regular, thorakoabdominal
d. Suhu : 36,7oC, Axial
e. VAS :4
Status gizi
a. BB : 55 kg
b. TB : 155 cm
c. IMT : 22,89 kg/m2
d. Kesan : normoweight
Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering(-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil
isokor diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-),
Telinga : Sekret (-), darah (-),
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-),sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi
(-), ulserasi (-),
Leher : JVP = 5+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-), sulit
menelan (-)
Thorax :Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
Jantung
a. Inspeksi :ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat,
c. Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi :bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo
Anterior
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
 - Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
d. Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler (+) normal ,suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
- Kiri :Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (-), ronkhi basah halus (-)
Belakang
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
d. Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler(+) normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
- Kiri :Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (-),ronkhi basah halus (-)
Abdomen
a. Inspeksi : dinding dada sejajar dengandinding perut, scar (-), striae (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal 10 x/menit
c. Perkusi : timpani, pekak alih (-),pekak sisi (-),liver span 6 cm pada linea
medioclavicularis dekstra
 d. Palpasi : supel, nyeri tekan(+) di epigastrium dan hipokondriaka
sinistra.
Hepar lien dalam batas normal, VAS 3
Genitalia : hiperemis (-), luka(-), sikatrik (-), nanah (-).

Ekstremitas :
Akral dingin - - Oedem - -

- - - -

Superior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-),
deformitas (-).
Inferior Ka/Ki Wasting muscle (-),oedem (-/-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium Darah
Tanggal: 11 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 10.3 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 33 % 33 – 45
AL 6.7 103 /  L 4.5 – 11.0
AT 331 103 /  L 150 – 450
AE 3.79 106/  L 4.50 – 5.90
INDEKS ERITROSIT
MCV 86.2 /um 80.0 – 96.0
 MCH 27.1 pg 28.0 – 33.0
MCHC 31.5 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 12.4 % 11.6 – 14.6
MPV 7.4 FL 7.2 – 11.1
PDW 15 % 25 - 65
HITUNG JENIS
Netrofil 70.80 % 55.00 – 80.00
Limfosit 21.80 % 22.00 – 44.00
Mono, Eos, Bas 7.40 % 0.00 – 7.00
Golongan darah B
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
146 mg/dl 60 – 140
Sewaktu
SGOT 13 u/l <35
SGPT 10 u/l <45
Creatinine 1.0 mg/dl 0.9 – 1.3
Ureum 36 mg/dl <50
Albumin 3.5 g/dl 3.5-5.2
ELEKTROLIT
Natrium darah 131 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.5 mmol/L 3.3 – 5.1
Calsium darah 1.25 mmol/L 1.17 – 1.29
SEROLOGI HEPATITIS
HBsAg Rapid Nonreactive
B. Pemeriksaan EKG (11 Februari 2018)

Kesimpulan: Sinus rhythm 88 bpm, normoaxis, left ventrikel hypertrophy (kriteria

cornell)

C. Pemeriksaan EGD (25 Oktober 2017)

Kesimpulan: Gastritits Fundus dan Antrum, Helicobacter pylory (-)

 D. Foto Rontgen Thorax PA (11 Februari 2018)

Kesimpulan: Cor dan pulmo tak tampak kelainan

IV. RESUME

Keluhan utama: nyeri perut sejak 2 hari yang lalu

1. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri perut kiri atas sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
perut terutama di sebelah kiri atas dan kiri atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk
tusuk nyeri dirasakan terus menerus dengan sedikit berkurang bila beristiraha,
dan sedikit berkurang dengan pemberian obat (sucralfat, omeprazole,
parasetamol). Pasien mengeluhkan mual dan muntah, mual disertai muntah
sebanyak 4-5 kali dengan tiap kali muntah hanya berisi cairan dengan sedikit
makanan, cairan putih dan banyak buih. Muntah sebanyak 100 cc dan pernah
sampai sekitar 500cc. Muntah disertai tenggorok terasa panas, pedas dan mulut
 terasa asam. Pasien mempunyai riwayat mondok 5 bulan yang lalu dengan
riwayat teropong pada oktober 2017 dan hasil endoskopi dikatakan adanya
gastritis antrum et fundum dan mendapat terapi omepraxzole dan sucralfat.
Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak 2 tahun dengan riwayat
penggunaan insulin injeksi sejak 6 bulan terakhir sebesar 0-0-16 s.c

2. Pemeriksaan fisik:
KU tampak sakit sedang, composmentis GCS E4V5M6, kesan gizi
cukup. TD 180/100 mmHg, nadi 89 kali /menit, RR 20 kali /menit, suhu
36,7°C. Nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondriaka sinistra, VAS 3.
3. Pemeriksaan penunjang:
 Laboratorium Darah (11/02/208): Hb 10.3 g/dL, AE 3.79 juta/ul, Limfosit
21.8%, Na 131 mmol/L
 EKG (11/02/208): Sinus Rhythm 88 bpm, normoaxis, LVH (Cornell
Criteria|)
 Rontgen Thorax PA (11/02/208): Cor dan pulmo tak tampak kelainan
 EGD (25/10/2017): Gastrtitis Fundum dan antrum, H. pillory (-)

V. DIAGNOSIS
1. Abdominal Pain e.c gastritits fundus dan antrum dd ulkus peptikum
2. Hipertensi stage II
3. Diabetes Mellitus Type 2 non obese
4. Hiponatremia ringan
 RENCANA AWAL

No Pengkajian RencanaAwal Rencana

Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Abdominal Pain Anamnesis:  EGD  Bedrest tidak total Penjelasan kepada  Monitoring
e.c gastritits Pasien mengeluhkan nyeri perut  USG  Diet lambung 1400 pasien tentang KUVS/24 jam
fundus dan kiri atas sejak 2 hari yang lalu. Abdomen kkal kondisinya, terapi  Evaluasi nyeri
antrum dd ulkus
Nyeri perut terutama di sebelah  Inf. NaCl 0,9% 20 dan prognosis
peptikum tpm i.v
kiri atas dan kiri atas. Nyeri
 Inj. Metoclopramid 10
dirasakan seperti ditusuk tusuk
mg/8jam i.v
nyeri dirasakan terus menerus
 Inj omeprazole 40 mg/
dengan sedikit berkurang bila
12 jam i.v
beristiraha, dan sedikit berkurang
 Sucralfat syr C I/ 8jam
dengan pemberian obat (sucralfat, p.o
omeprazole, parasetamol). Pasien  Parasetamol 500 mg
mengeluhkan mual dan muntah, p.o bila nyeri
mual disertai muntah sebanyak 4-
5 kali dengan tiap kali muntah
hanya berisi cairan dengan sedikit
makanan, cairan putih dan banyak
 buih. Muntah sebanyak 100 cc
dan pernah sampai sekitar 500cc.
Muntah disertai tenggorok terasa
panas, pedas dan mulut terasa
asam.
Pemeriksaan fisik:
 Abdomen: Nyeri tekan (+)
region hipokondriaka sinistra
dan epigastrium, VAS 3
Pemeriksaan Penunjang:
 EGD (25 Oktober 2017):
Gastritits Fundus dan
Antrum, Helicobacter pylory
(-)
2. Hipertensi Anamnesis:-  Echokardiog  Captopril 25 Penjelasan kepada  KUVS/24 jam
Pemeriksaan fisik: raphy mg/8jam pasien tentang
stage II
 TD: 180/100 kondisinya, terapi

Pemeriksaan Penunjang: dan prognosis

EKG: Sinus Rhythm 88 bpm,

normoaxis, LVH (Cornell
 Criteria|)

3 DM Tipe 2 Anamnesis:  GDP  Levemir 0-0-16 IU Penjelasan kepada  GDS/24jam

Pasien memiliki riwayat penyakit  GD2PP s.c pasien tentang  GDP
gula sejak 2 tahun dengan riwayat  HbA1c kondisinya, terapi  GD2PP
penggunaan insulin injeksi sejak 6  Profil Lipid dan prognosis

bulan terakhir sebesar 0-0-16 s.c

4 Hiponatremia Pemeriksaan Penunjang  Inf. NaCl 0,9% 20 Penjelasan kepada  Cek Elektrolit
Laboratorium darah: Na 131 mmol/L tpm pasien tentang ulang
ringan
kondisinya, terapi
dan prognosis