INFO PENDATA Tanggal Pengisian (HHBBTTTT) Jam Mulai Mendata (JJ:MM)

Nama

Email No. HP
(08xx...)

Nama Instansi No. ID Pendata

(Jika ada)

A. DATA KOMUNITAS Nama

Provinsi Kab/ Kota Kec. Desa/ Kelurahan Dusun/ RW RT Alamat

B. PENINGKATAN KESEHATAN KOMUNITAS (1)

Ada? Ada?
A Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Catatan C Fasilitas Pendidikan Jumlah Catatan
Iya Tidak Iya Tidak
1 Posyandu 1 PAUD/ Playgroup
2 Tenaga kesehatan berpraktek 2 TK
3 Puskesmas dan jaringannya 3 SD / MI
4 Klinik 4 SLTP/ MTSN
5 Rumah Sakit 5 SLTA/ MA
6 Lainnya: _______________________ 6 Universitas/ Sekolah Tinggi
7 Lainnya: ___________________
Ada? 8 Fasilitas pendidikan lain untuk
B Pelayanan Kesehatan Catatan kegiatan penyuluhan kesehatan,
Iya Tidak pembelajaran, dll :
1 Imunisasi dasar lengkap * _________________________
2 Imunisasi ibu hamil * _________________________
3 Pemberian makanan tambahan (PMT) * _________________________
4 Vitamin tambahan * _________________________
5 Lainnya: ______________________ * _________________________

Form 1.1
B. PENINGKATAN KESEHATAN KOMUNITAS (2)

Ada? Ada?
D Lingkungan Sekitar Komunitas Catatan G Sosial, Budaya, Spiritual Jumlah Catatan
Iya Tidak Iya Tidak
1 Sumber air bersih: 1 Sarana Ibadah:
a. PAM/ Ledeng/ Kemasan a. Mesjid
b. Sumur Terlindung b. Gereja Protestan
c. Air Hujan/ Air Sungai c. Gereja Katolik
d. Lainnya: ___________________ d. Pura
2 Dapur umum e. Vihara
3 Tempat pembuangan sampah f. Klenteng
4 Tempat pemilahan sampah? Jika Ada, jenis? 2 Kegiatan keagamaan: Catatan
a. Organik a. Pengajian
b. Non Organik b. Kebaktian
5 Sarana Jamban Jumlah: _______ c. Lainnya: __________________
6 Saluran pembuangan limbah 3 Kepercayaan, adat istiadat, agama, budaya
setempat yang bertentangan dengan promosi,
7 Lainnya: _______________________ penanggulangan atau sistem kesehatan:
Ada? * _________________________
E Fasilitas Rekreasi Jumlah Catatan
Iya Tidak * _________________________
1 Taman * _________________________
2 Pantai 4 Kegiatan sosial
3 Sarana Olahraga a. Penghayatan Pengamalan Pancasila
4 Taman Baca/ Perpustakaan b. Kerja bakti
6 Lainnya: _______________________ c. Rukun Kematian
Ada? d. Jimpitan
F Komunikasi Kelompok Catatan
Iya Tidak e. Arisan
1 Telepon rumah f. Lainnya: __________________
2 Handphone 5 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
3 Faximile
4 Chatting grup (Whatsapp, BBM, Line) Jam Selesai Mendata (JJ:MM)
5 Social media (Facebook, Instragram, dsb)
6 Lainnya: _______________________ Nama Koordinator ________________________________________
Nama & Tanda Tangan Pendata ________________________________________

Form 1.2
Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.

Kirim Form

Form 1.3