ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

TIDUR DAN ISTIRAHAT

Hari/ tanggal : Senin/ 05 Maret 2018

Jam : 20.00
Pengkaji : Harbiani
Ruang : Ar-raudah
1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Tn. S
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 42 tahun
d. Agama : islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Swasta
g. Pendidikan Terakhir : SLTA
h. Alamat : Jln. Baji pamai 1 no. 9
i. No. CM : 246169
j. Diagnostic Medic : Typhoid
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 39 tahun
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : Jln. Baji Pamai 1 No. 9

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan demam, menggigil, mual dan nyeri diseluruh badan.
2) Kronologis penyakit saat ini
Klien mengatakan 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit tiba-tiba merasa
demam, menggigil, bab tidak lancar, tegang pada bagian leher dan pasien
 mengatakan hanya sakit biasa dan kemudian pada tanggal 5 maret 2018 jam
16.00 pasien masuk ke IGD di bawah oleh keluarganya
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Klien mengatakan tidak bisa pergi bekerja
4) Apa yang diharapkan dari pelayanan kesehatan
Klien mengatakan agar dirinya cepat sembuh

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki : Keturunan

: Perempuan : Meninggal

: Menikah : Tinggal serumah

: Klien
G1: Klien mengatakan Ibunya meninggal pada tahun 2008 karena kurang cairan
G2: klien anak ke 4 dari 5 bersaudara dan semua masih hidup, dank lien seruma
dengan bapak, istri dan anaknya
G3: klien memiliki 3 anak
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
 Klien mengatakan tinggal bersama bapak, istri dan anaknya
 Klien anak ke 4 dari 5 bersaudara memiliki istri dan 3 anak ibu klien sudah
meninggal sejak 2008 karena kurang cairan
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama?
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit yang
sama
 3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Klien mengatakan tidak ada
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Klien mengatakan pastinya khawatir
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS (dikaji sebelum dan sesudah sakit)
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan secara rinci PQRST
 Klien merasakan sakit di seluruh badannya
 Pengkajian PQRST:
P: klien mengatakan sakit diseluruh badannya
Q: klien mengatakan nyerinya seperti tertekan nyeri tumpul
R: klien mengatakan nyerinya diseluruh tubuh
S: skala 3
T: klien mengatakan nyerinya sudah dialaminya ±1 minggu
2) Apakah mengganggu aktivitas?
Klien mengatakan sedikit mengganggu
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/ menghilangkan nyeri?
Klien mengatakan hanya beristirahat atau berbaring
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Klien mengatakan kadang berkurang
5) Apakah ada riwayat pembedahan?
Klien mengatakan tidak pernah operasi atau di bedah.

AKTIVITAS ISTIRAHAT-TIDUR
AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis olahraga?
Klien mengatakan jogging setiap hari minggu
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?
Klien Nampak tidak menggunakan alat bantu berjalan
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
Klien mengatakan merasa lemas
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai bekerja?
Klien mengatakan mulai bekerja jam 08.00 WIB dan selesai di sore hari ± 8 jam
5) Apakah klien mempunyai keterampilan khusus?
Klien mengatakan kadang ngeband bersama temannya
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
 Klien mengatakan merasa lemah
 Klien Nampak dibantu untuk ke WC dan diambilkan barang yang diinginkan

ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien mengatakan beristirahat setelah pulang bekerja
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Klien mengatakan bersih-bersih rumah atau bermain music (ngeband)
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk beristirahat?
Klien mengatakan tidaka ada waktu khusus
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hobby?
Klien mengatakan iya sesuai hobby karena klien tidak menyukai klaua rumahnya
kotor atau erantakan
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Klien mengatakan lebih banyak istirahat karna dianjurkan tidak banyak bergerak

TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam berapa lama, nyenyak/ tidak)
Klien mengatakan susah tidur, dan sering terbangun
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
Klien mengatakan sangat mengganggu
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Klien mengatakan biasanya nonton tv
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
Klien mengatakan sebelum sakit tidur dari jam 11 malam sampai jam 5 subuh
dan tidur nyenyak
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Klien mengatakan selama sakit klien selalu terjaga dan susah untuk tidur lagi
7) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenisnya?
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan tidur
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Klien mengatakan sering mengantuk

CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
 Klien mengatakan sebelum sakit minum 2 gelas per jam
 Klien mengatakan selama sakit minumnya berkurang ± 600 ml dalam sehari
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien mengatakan lebih suka air putih
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Klien mengatakan mengurangi minum yang manis karena pasien memiliki
riwayat dm
4) Apakah klien terbiasa minum alcohol?
Klien mengatakan tidak pernah minum alkohol

NUTRISI
1) Apakah yang biasa dimakan klien tiap hari?
 Klien mengatakan sebelum sakit makanan seperti biasanya nasi(sedikit) lauk
pauk
 Klien mengatakan selama di rumah sakit makan bubur yang disediakan oleh
rumah sakit
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
 Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dan menghabiskan porsi
dengan nasi sedikit ditambah lauk pauk
 Klien mengatakan selama dirumah sakit makan bubur dan porsinya tidak
dihabiskan
3) Apakah adak makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Klien mengatakan menyukai bakso, dan mengurangi makan nasi
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
 Klien mengatakan tidak kesulitan dalam menelan dan mengunyah
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde infus?
 Nampak tidak terpasang NGT
 Nampak terpasang infus RL 20 tts/menit
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Klien mengatakan tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Gigi klien Nampak tidak lengkap tidak menggunakan gigi palsu
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan system
pencernaan?
Klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan

ELIMINASI: URIN DAN FASES

ELIMINASI FESES
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
 Klien mengatakan sebelum sakit babnya lancar biasanya 2x sehari
 Klien mengatakan selama sakit babnya tidak lancar
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar
3) Apakah ada kesulitan?
Klien mengatakan selama masuk rumah sakit 1x bab dengan konsistensi encer
dengan ampas
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Klien mengatakan tidak tau
5) Apakah klien menggunakan alat bantu defekasi?
 Nampak tidak menggunakan alat bantu defekasi
 Tidak ada obat pencahar yang diberikan
ELIMINASI URIN
1) Apakah BAK klien teratur
Klien mengatakan BAKnya teratur
2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakter serta perubahan yang terjadi pada
miksi?
Klien mengatakan tidak ada perubahan pada BAKnya
3) Bagaimana pola perubahan miksi klien?
Klien mengatakan seperti biasa
4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam miksi?
Klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan

KEBUTUHAN OKSIGEN DAN KARONDIOKSIDA

PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dyspnea?
 Nampak tidak sesak
 Hasil pemeriksaan pernafasan 22x/menit
 Tidakadabunyinafas tambahan
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Klien mengatakan beristirahat
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (ya, jelaskan apa jenisnya)
Klien nampak tidak menggunakan alat bantu pernafasan
4) Posisi yang nyaman bagi klien
Klien mengatakan lebih nyaman apabila berbaring
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk melancarkan pernafasan?
Klien mengatakan sudah 2 bulan berhenti merokok
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?
Klien mengatakan tidak ada alergi debu ataupunobat-obatan
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Klienmengatakan tidakpernah dirawat sebelumnya
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapatkan
pengobatan? (ya, apa jenis obat, berapa lama pemberiannya? Kapan?)
Klien mengatakan tidak ada riwayat gangguan pernafasan dan pengobatan
pernafasan

KARDIVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan tidak cepat lelah
2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing rasa
berat di dada?
 Klien mengatakan tidak merasakan keluhan tersebut

3) Apakah klien mneggunakan alat pacu jantung?

Tidak ada alat pacu jantung yang digunakan
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Klien tidak menggunakan obat gangguan kardiovaskuler

PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
 Klien mengatakan sebelumsakit mandi 2x/sehari, selama sakit tidak pernah
mandi tetapi hanya di lap menggunakan tissue basa
 Klien mengatakan sebelum sikat gigi 2x/ hari selama sakit hanya1x sehari
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Klien mengatakan sebelum sakit cuci rambut 3x seminggu selama sakit belum
pernah keramas
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Klien mengatakan perlu sedikit bantuan

SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/ mengganggu fungsi seksual?
3) Jumlah anak?
Klien mengatakan memiliki 3 orang anak

PENGKAJIAN PSIKOLOGIS DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
1) Status emosi
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien nampak dapat mengekspresikan perasaannya
3) Bagaimana suasana hati klien?
klien mengatakan biasa-biasa saja
4) Bagaimana perasaan klien saat ini?
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
 6) Konsep diri:
7) Bagaimana klien memandang dirinya?
8) Hal-hal apa yang disukai klien?
Klien mengatakan hal yang bersih
9) Bagaimana klien memandang dirinya?
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
11) Hal-hal apa yang dapat dilakukan saat ini?
Klien mengatakan tidak bisa apa-apa karena sakit
b. Hubungan social
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan teman kerja
2) Siapa yang dipercayai klien?
Klien mengatakan keluarganya
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Klien mengatakan ikut dalam gotong royong
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien mengatakan bekerja di tempat alat kontraktor
c. Spiritual
1) Apakah klien menganut suatu agama?
Klien mengatakan menganut agama islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klien mengatakan selama sakit tidak pernah beribadah

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum
Keadaan umum pasien nampak lemah
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 100/70mmhg
Nadi: 76x/menit
Suhu: 38,5oc
Pernafasan: 22x/menit
 3) Pertumbuhan fisik: tb, bb, postur tubuh
TB: 152 Cm BB: 70 Kg
4) Keadaan kulit, warna, tektur, kelainan kulit
 Warna kulit klien merata
 Turgor kulit baik pada saat di cubit kembali seperti semula dengan cepat
kurang dari 2 detik
 Tidak ada luka dan edema
 Kulit teraba hangat
 Pasien nampak pucat
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1) Kepala
a) Bentuk kepala normosefalik, keadaan kulit kepala Nampak kotor dan rambut
berminyak, pertumbuhan rambut merata da nada uban, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
b) Mata: Nampak bersih, penglihatan klien masih jelas, pupil mata mengecil saat
menerima cahaya dan membesar ketika tidak menerima cahaya, reflex mata
baik ketika diberikan ransangan, sclera Nampak berwarna putih susu,
konjungtiva sedikit pucat, nampak gelap di bagian sekitar mata.
c) Telinga: pendengaran baik, kebersihan sedikit kotor, tidak ada nyeri tekan
pada teling klien
d) Hidung: Nampak bersih, tidak ada secret dan tidak nyeri
e) Mulut: kemampuan bicara baik, keadaan bibi kering, lidah agak kotor
2) Leher
Tidak ada massa, pembengkakan atau kaku otot leher
3) Dada
a) Inspeksi: bentuk dada simetris antara kiri dan kanan (normochest), tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 22x/i
b) Auskultasi: suara nafas bronchial,
4) Abdomen
Nampak simetris,warna kulit sesuai dengan warna disekitar, tidak ada cairan,
udara atau massa
5) Genetalia, anus dan rectum
Tidak terpasang alat bantu
 6) Ekstremitas
Tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawah.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
S. Typhi O 1/320 Negatif
S. Typhi H 1/320 Negatif
S. Para Typhi AH 1/80 Negatif
PLT 93 L 103/mm3 150 – 450 L 103/mm3
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
1) Terapi cairan infus RL 20 tts/menit
2) Injeksi obat:
Ranitidine 1 Amp/12 J/IV
Metrodopamid 1 Amp/12 Jam/ IV
Ciprofloxacin 2x1
PCT 3x1
Clobazam 1x1
Sucralfat syr 3x1
Sotatic 1 Amp/12 J/IV
3) Diet bubur

KLASIFIKASI DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Klien mengatakan demam, menggigil, mual dan nyeri diseluruh badan
2. Klien mengatakan merasa lemah
3. Klien mengatakan lebih banyak istirahat karna dianjurkan tidak banyak bergerak
4. Klien mengatakan susah tidur, dan sering terbangun
5. Klien mengatakan demam dan sakitnya sangat mengganggu
6. Klien mengatakan sebelum sakit tidur dari jam 11 malam sampai jam 5 subuh dan
tidur nyenyak, selama sakit klien selalu terjaga dan susah untuk tidur lagi
7. Klien mengatakan sebelum sakit minum 2 gelas per jam, selama sakit minumnya
berkurang ± 600 ml dalam sehari
 8. Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dan menghabiskan porsi dengan
nasi sedikit ditambah lauk pauk, selama dirumah sakit makan bubur dan porsinya
tidak dihabiskan
9. Klien mengatakan sebelum sakit babnya lancar biasanya 2x sehari, selama sakit
babnya tidak lancar
10. Klien mengatakan selama masuk rumah sakit 1x bab dengan konsistensi encer
dengan ampas
11. Klien mengatakan sebelumsakit mandi 2x/sehari, selama sakit tidak pernah mandi
tetapi hanya di lap menggunakan tissue basa, sebelum sikat gigi 2x/ hari selama sakit
hanya1x sehari
12. Klien mengatakan sebelum sakit cuci rambut 3x seminggu selama sakit belum pernah
keramas
B. DATA OBJEKTIF
1. Pengkajian PQRST:
P: klien mengatakan sakit diseluruh badannya
Q: klien mengatakan nyerinya seperti tertekan nyeri tumpul
R: klien mengatakan nyerinya diseluruh tubuh
S: skala 3
T: klien mengatakan nyerinya sudah dialaminya ±1 minggu
2. Klien Nampak dibantu untuk ke WC dan diambilkan barang yang diinginkan
3. kulit teraba hangat
4. klien Nampak pucat
5. Nampak porsi makan tidak di habiskan
6. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 100/70mmhg
Nadi: 76x/menit
Suhu: 38,5oc
Pernafasan: 22x/menit
7. Konjungtiva sedikit pucat
8. Nampak gelap di bagian sekitar mata.
9. Klien Nampak terpasang infus RL 20 tts/menit
 10. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
S. Typhi O 1/320 Negatif
S. Typhi H 1/320 Negatif
S. Para Typhi AH 1/80 Negatif
PLT 93 L 103/mm3 150 – 450 L 103/mm3

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Kuman salmonella Ketidakefektifan
 Klien mengatakan demam typho yang masuk ke termoregulasi
 Klien mengatakan menggigil saluran
DO: gastrointestinal
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah: Lolos dari asam
100/70mmhg lambung
Nadi: 76x/menit
Suhu: 38,5oc Bakteri masuk usus
Pernafasan: 22x/menit halus

 Kulit teraba hangat

 Klien Nampak pucat Inflamasi

 laboratorium
S. Typhi O: 1/320 Pembuluh limfe

S. Typhi H:1/320
S. Para Typhi AH: 1/80 Peredaran darah

PLT: 93 L 103/mm3
Masuk retikulo
endothelial (RES)
terutama hati dan
limfe

Masuk kealiran darah

 Endotoksin

Terjadi kerusakan sel

Merangsang melepas
zat epirogen oleh
leukosit

Mempengaruhi pusat
termoregulasi di
hipotalamus

MK: ketidakefektifan
termoregulasi
DS: Kuman salmonella Resiko kekurangan
 Klien mengatakan sering mual typho yang masuk ke volume cairan
 Klien mengatakan sebelum saluran
sakit makan 3x sehari dan gastrointestinal
menghabiskan porsi dengan
nasi sedikit ditambah lauk Lolos dari asam
pauk, selama dirumah sakit lambung
makan bubur dan porsinya
tidak dihabiskan Bakteri masuk usus
 Klien mengatakan sebelum halus
sakit babnya lancar biasanya
2x sehari, selama sakit Inflamasi
BABnya tidak lancar dan
dengan konsistensi encer Pembuluh limfe
dengan ampas
 Klien mengatakan sebelum Peredaran darah

sakit minum 2 gelas per jam,

selama sakit minumnya Masuk retikulo

berkurang ± 600 ml dalam endothelial (RES)

 sehari terutama hati dan
DO: limfe
 Nampak porsi makan tidak di
habiskan Inflamasi pada hati
 klien nampak mual dan limfa
 Klien tampak terpasang RL
20tts/ menit Pembesaran limfa

Splenomegaly

Penurunan mobilitas
usus

Penurunan peristaltic
usus

Peningkatan asam
lambung

Anoreksia,mual,
muntah

MK: resiko
kekurangan volume
cairan
2. DS: Kuman salmonella Nyeri akut
 Klien mengatakan demam, typho yang masuk ke
menggigil, mual dan nyeri saluran
diseluruh badan gastrointestinal
 Klien mengatakan merasa
lemah Lolos dari asam
 Klien mengatakan lebih lambung
banyak istirahat karna
 dianjurkan tidak banyak Bakteri masuk usus
bergerak selama di RS halus
 Klien mengatakan demam dan
sakitnya sangat mengganggu Inflamasi
 Klien mengatakan sebelum
sakit tidur dari jam 11 malam Pembuluh limfe
sampai jam 5 subuh dan tidur
nyenyak, selama sakit klien Peredaran darah
selalu terjaga dan susah untuk
tidur lagi Masuk retikulo
DO: endothelial (RES)
 Pengkajian PQRST: terutama hati dan
P: klien mengatakan sakit limfe
diseluruh badannya
Q: klien mengatakan nyerinya Inflamasi pada hati
seperti tertekan nyeri tumpul dan limfa
R: klien mengatakan nyerinya
diseluruh tubuh Pembesaran limfa
S: skala 3
T: klien mengatakan nyerinya Splenomegaly
sudah dialaminya ±1 minggu
 Klien Nampak dibantu untuk Lase plak peyer

ke WC dan diambilkan barang

yang diinginkan Erosi

MK: Nyeri akut

4. DS: Kuman S. thypi Gangguan pola tidur
 Klien mengatakan susah masuk ke dalam usus b.d gangguan nyeri,
tidur, dan sering terbangun halus suhu tubuh dan
 Klien mengatakan sebelum lingkungan
sakit tidur dari jam 11 Mengeluarkan
malam sampai jam 5 subuh indotoksin
dan tidur nyenyak, selama
 sakit klien selalu terjaga Langsung
dan susah untuk tidur lagi mengeluarkan
 Klien mengatakan demam pirogen diusus halus
dan sakitnya sangat
mengganggu Mempengaruhi
DO: termoregulator
 Konjungtiva sedikit pucat dihipotalamus
 Nampak gelap di bagian melalui aliran darah
sekitar mata.
Suhu tubuh
meningkat

Rangsangan RAS

Medulla oblongata
sebagai pusat
pengatur tidur

MK: Gangguan pola

tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
No.
(mengacu pada nanda dan menuliskan koding dari diagnose)
1. Domain11: Keamanan/Perlindungan
Kelas 6: Termoregulasi
Ketidakefektifan termoregulasi b.d penyakit tifoid (00008)
2. Domain 12: Kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan Fisik
Nyeri akut b.d proses peradangan (00132)
3. Domain 4: aktivitas / istirahat
Kelas 1: tidur/ istirahat
 Gangguan pola tidur b.d gangguan nyeri, suhu tubuh dan lingkungan (00198)
4. Domain 2: Nutrisi
Kelas 5: Hidrasi
Risiko kekurangan volume cairan (00028)

RENCANA KEPERAWATAN

No. NOC NIC RASIONAL PARAF

1. Domain 2: Domain 2: Physiological:
Physiologic Health complex
Kelas I: Metabolic Kelas M:
Regulation thermoregulation
Outcame: (0800) Intervensi: (3900)
thermoregulation Temperature Regulation
1. Perubahan (pengaturan suhu)
menggigil saat 1. Monitor suhu secara Untuk
dingin dari skala kontinyu mengetahui dan
3 (cukup 2. Monitor td, nadi, dan memantau TTV
terganggu) ke pernafasan yang terkhusus
skala 5 (tidak 3. Monitor warna dan suhu klien
terganggu) suhu kulit
2. Melaporkan 4. Monitor tanda-tanda Untuk
kenyamanan suhu hipertermi dan mengetahui
dari skala 3 hipotermi apakah ada
(cukup terganggu) hipertermi atau
ke skala 5 (tidak hipotermi
terganggu) 5. Tingkatkan intake Untuk
3. Penurunan suhu cairan dan nutrisi keseimbangan
kulit klien dari cairan dan nutrisi
skala 3 (sedang) dalam tubuh dan
berubah menjadi energi
skala 5 (tidak ada) 6. Kompres apabila Untuk
4. Peningkatan suhu demam meredahkan
 tubuh peningkatan suhu
(hipertermia) dari tubuh
skala 3 (sedang) 7. Berikan anti piretik Agar suhu tubuh
menjadi tidak ada jika perlu dapat normal
dengan
farmakologi
2. Domain 4: Health Domain 1: physiological:
knowledge & Basic
behavior Kelas E: physical
Kelas Q: health comfort promotion
behavior Intervensi: (1400) Pain
Outcame : (1605) management
Pain control 1. Lakukan pengkajian Untuk menggali
1. mengenali kapan nyeri secara pengalaman
nyeri terjadi dari konprehensif nyeri
skala 3 (kadang- termasuk lokasi
kadang karakteristik, durasi,
menunjukkan) frekuensi, kualitas
menjadi skala 5 dan faktor
(secara konsisten predisposisi Untuk
menunjukkan) 2. Observasi reaksi mengetahui
2. menggunakan nonverbal dari ketidaknyamanan
tehnik ketidaknyamanan klien
nonfarmakologi Agar klien
dari skala 2 3. Gunakan tehnik merasa nyaman
(jarang komunikasi
menunjukkan) terapeutik untuk
menjadi skala 4 mengetahui
(sering pengalaman nyeri Agar nyeri dapat
menunjukkan) pasien berkurang
3. melaporkan nyeri 4. Control lingkungan
yang terkontrol yang dapat
dari skala 3 mempengaruhi nyeri
 (kadang-kadang seperti suhu ruangan,
menunjukkan) pencahayaan dan Untuk
menjadi skala 5 kebisingan mengurangi rasa
(secara konsisten 5. Ajarkan tentang nyeri
menunjukkan) tehnik Untuk
Domain 5: perceived nonfarmakologi mengurangi
health nyeri
Kelas V: symptom 6. Berikan analgesic
status untuk mengurangi
Outcame : (2102) nyeri
Pain Level 7. Tingkatkan istirahat
1. ekspresi wajah 8. Monitor penerimaan
dari skala 3 pasien tentang
(sedang) menjadi manajemen nyeri
skala 5 (tidak ada)
2. tidak bisa istirahat
dari skala 2
(cukup berat)
menjadi skala 4
(ringan)
3. perubahan tanda-
tanda vital dari
yang sedang
menjadi tidak ada
3. Domain 1: functional Domain 1: physiological:
health Basic
Kelas A: energy Kelas F: Self-care
maintenance facilitation
Outcome: (0004) Intervensi: (1850) Sleep
1. Jumlah jam tidur Enhancement
meningkat (7-8 1. Determinasi efek-
jam) efek medikasi
2. Perasaan segar terhadap pola tidur
 nyaman setelah 2. Jelaskan pentingnya
bangun tidur tidur yang adekuat
3. Pola tidur baik 3. Fasilitas untuk
4. Kualitas tidur mempertahankan
baik aktivitas sebelum
5. Gangguan tidur tidur (misalnya:
tidak ada membaca)
4. Ciptakan lingkungan
yang nyaman
5. Kolaborasikan
pemberian obat tidur
6. Diskusikan dengan
pasien dan keluarga
tentang teknik tidur
pasien
7. Instruksikan untuk
memonitor tidur
pasien
8. Monitor waktu
makan dan minum
dengan waktu tidur
9. Monitor/catat
kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan
jam

4. Domain 2: Domain 2: physiological:

physiologic health Complex
Kelas G: Fluid & Kelas N: tissue perfusion
electrolytes management
Outcame : Intervensi: (4120) fluid
(0601) Fluid Balance management
(0602) Hydration 1. Monitor status hidrasi
 1. Tekanan darah (kelembaban
dalam rentang membrane mukosa,
yang diharapkan nadi adekuat, tekanan
2. Tidk dapat ras darah ortostatik) jika
haus yang perlu
abnormal 2. Monitor vital sign
3. Tidak ada demam 3. Monitor masukan
4. Kelembaban makanan/ cairan
membrane 4. Kolaborasi
mukosa pemberian cairan iv
5. Dorong masukan oral
6. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan

IMPLEMENTASI

HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI HASIL

Senin/ 05 Maret Ketidakefektifan 1. Memonitor suhu secara Suhu: 38,5oC
2018 termoregulasi b.d kontinyu
penyakit tifoid 2. Memonitor TD, nadi, TD: 100/70 mmhg
(00008) dan pernafasan N: 76x/i
P: 22x/i
3. Memonitor warna dan Klien Nampak
suhu kulit pucat dan kulit
teraba hangat
4. Memonitor tanda-tanda Keluarga klien
hipertermi dan Nampak
hipotermi melaporkan ketika
klien demam
5. Meningkatkan intake Klien Nampak
cairan dan nutrisi koperatif dan
banyak minum
 6. Mengkompres klien Klien dan keluarga
Nampak koperatif
melakukan
kompres pada saat
suhu tubuh klien
meningkat
7. Penatalaksanaan anti Klien meminum
piretik yaitu obat PCT obat yang
500 mg, ciprofloxacin diberikan
500 mg
Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian Klien Nampak
proses peradangan nyeri secara koperatif saat
(00132) komprehensif termasuk dilakukan
lokasi karakteristik, penkajian nyeri
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
predisposisi
2. Mengobservasi reaksi Klien Nampak
nonverbal dari gelisah
ketidaknyamanan
3. Menggunakan tehnik Klien Nampak
komunikasi terapeutik koperatif dan
untuk mengetahui menceritakan
pengalaman nyeri tentang
pasien pengalaman
nyerinya
4. Mengontrol lingkungan Klien mengatakan
yang dapat lumayan nyaman
mempengaruhi nyeri dengan kondisi
seperti suhu ruangan, ruangan
pencahayaan dan
kebisingan
5. Mengajarkan tentang Klien Nampak
 tehnik nonfarmakologi mengikuti
yaitu tehnik relaksasi instruksi ketika
nafas dalam dan diajarkan
memberikan posisi
yang nyaman
6. Penatalaksanaan Klien memakan
pemberian obat oral obat yang
clobazam 1x1 diberikan jam
23.00
7. Meningkatkan istirahat Klien Nampak
klien berbaring di
8. Memonitor penerimaan tempat tidur
pasien tentang Klien mengatakan
manajemen nyeri merasa terganggu
dengan sakit di
seluruh badannya
Gangguan pola tidur 1. Mengkaji efek-efek Klien mengatakan
b.d gangguan nyeri, medikasi terhadap pola mengantuk ketika
suhu tubuh dan tidur sudah makan obat
lingkungan (00198) atau diinjeksi
2. Menjelaskan Klien dan keluarga
pentingnya tidur yang Nampak antusias
adekuat mendengarkan
3. Menciptakan Klein mengatakan
lingkungan yang agak nyaman
nyaman
4. Mendiskusikan dengan Klien dan keluarga
Klien dan keluarga Nampak koperatif
tentang teknik tidur
pasien
5. Menganjurkan untuk Keluarga
memonitor tidur pasien mengatakan selalu
memantau tidur
 pasien
6. Memonitor waktu
makan dan minum
dengan waktu tidur
7. Memonitor/mencatat Klien
kebutuhan tidur pasien membutuhkan
setiap hari tidur lebih
Risiko kekurangan 1. Memonitor status Nampak bibir
volume cairan hidrasi (kelembaban klien kering
(00028) membrane mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik) jika
perlu
2. Memonitor vital sign Hasil TTV
TD: 100/70 mmhg
N: 76x/i
P: 22x/i
S: 38,5oC
3. Memonitor masukan Klien tidak
makanan/ cairan menghabiskan
porsi makan yang
disediakan
4. Penatalaksanaan Nampak terpasang
pemberian cairan infus infus dengan
RL 20 tts/menit cairan RL 20
tts/menit
5. Mendorong masukan Keluarga klien
oral Nampak
6. Mendorong keluarga mendekatkan
untuk membantu pasien makanan di dekat
makan klien
Selasa/ 06 Maret Ketidakefektifan 1. Memonitor suhu secara S: 36,3
2018 termoregulasi b.d kontinyu
penyakit tifoid 2. Memonitor TD, nadi, TD: 110/80 mmHg
(00008) dan pernafasan N: 75x/i
P: 23x/i
S: 36,3oC
3. Memonitor warna dan Nampak tidak ada
suhu kulit ada tanda-tanda
4. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipertermi dan hipotermi hipotermi
5. Meningkatkan intake Klien mengatakan
cairan dan nutrisi sering minum
6. Mengkompres klien Keluarga klien
mengatakan di
kompres kalau
suhunya
meningkat
7. Penatalaksanaan anti Klien meinum obat
piretik yaitu obat PCT yang diberikan
500 mg, ciprofloxacin
500 mg
Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian Klien mengatakan
proses peradangan nyeri secara nyeri yang
(00132) komprehensif termasuk dirasakan di
lokasi karakteristik, bagian leher,
durasi, frekuensi, hilang timbul dan
kualitas dan faktor skala 2
predisposisi
2. Mengobservasi reaksi Klien Nampak
nonverbal dari sedikit gelisah
ketidaknyamanan
3. Menggunakan tehnik Klien
komunikasi terapeutik menceritakan
untuk mengetahui pengalaman
pengalaman nyeri pasien nyerinya
 4. Mengontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, Klien koperatif
pencahayaan dan saat di anjurkan
kebisingan relaksasi nafas
5. Mengajarkan tentang dalam
tehnik nonfarmakologi
yaitu tehnik relaksasi
nafas dalam dan
memberikan posisi yang
nyaman
6. Meningkatkan istirahat Klien mengatakan
klien masih susah untuk
7. Memonitor penerimaan tidur dan sering
pasien tentang terbangun
manajemen nyeri
Gangguan pola tidur 1. Mengkaji efek-efek Tidak ada efek
b.d gangguan nyeri, medikasi terhadap pola samping obat yang
suhu tubuh dan tidur berhubungan
lingkungan (00198) dengan gangguan
tidur
2. Menjelaskan pentingnya Klien Nampak
tidur yang adekuat sudah mengerti
3. Menciptakan lingkungan yang telah berikan
yang nyaman
4. Mendiskusikan dengan
Klien dan keluarga
tentang teknik tidur
pasien
5. Menganjurkan untuk Keluarga klien
memonitor tidur pasien mengatakan
6. Memonitor waktu memantau tidur
 makan dan minum klien
dengan waktu tidur
7. Memonitor/mencatat Klien mengatakan
kebutuhan tidur pasien tidur masih
setiap hari terganggu
Risiko kekurangan 1. Memonitor status hidrasi Nampak bibir
volume cairan (kelembaban membrane klien kering
(00028) mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik)
jika perlu
2. Memonitor vital sign Hasil TTV
TD: 100/70 mmhg
N: 76x/i
P: 22x/i
S: 38,5oC
3. Memonitor masukan Klien tidak
makanan/ cairan menghabiskan
porsi makan yang
disediakan
4. Penatalaksanaan Nampak terpasang
pemberian cairan infus infus dengan
RL 20 tts/menit cairan RL 20
tts/menit
5. Mendorong masukan Keluarga klien
oral Nampak
6. Mendorong keluarga mendekatkan
untuk membantu pasien makanan di dekat
makan klien
Rabu/ 07 Maret Ketidakefektifan 1. Memonitor TD, nadi, TD: 90/70 mmHg
2018 termoregulasi b.d pernafasan dan suhu N: 86x/i
penyakit tifoid P: 20x/i
(00008) S: 37,5oC
2. Memonitor tanda-tanda Suhu tubuh klien
 hipertermi dan hipotermi dalam rentang
normal
3. Meningkatkan intake Klien mengatakan
cairan dan nutrisi sering minum

4. Kompres klien bila Keluarga klien

demam mengatakan di
kompres kalau
suhunya
meningkat
5. Penatalaksanaan anti Klien meminum
piretik yaitu obat PCT obat yang
500 mg, ciprofloxacin diberikan
500 mg
Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian Klien mengatakan
proses peradangan nyeri nyeri yang
(00132) dirasakan di
bagian leher,
hilang timbul
sudah berkurang
dan skala 2

2. Mengobservasi reaksi Klien mengatakan

nonverbal dari leher sudah tidak
ketidaknyamanan terlalu sakit
3. Mengontrol lingkungan Klien
yang dapat menceritakan
mempengaruhi nyeri pengalaman
seperti suhu ruangan, nyerinya
pencahayaan dan
kebisingan
4. Mengajarkan tentang Klien koperatif
tehnik nonfarmakologi saat di anjurkan
 yaitu tehnik relaksasi relaksasi nafas
nafas dalam dan dalam dan posisi
memberikan posisi yang nyaman
nyaman
5. Meningkatkan istirahat Klien mengatakan
klien banyak istirahat

Gangguan pola tidur 1. Mengkaji efek-efek Tidak ada efek

b.d gangguan nyeri, medikasi terhadap pola samping obat yang
suhu tubuh dan tidur berhubungan
lingkungan (00198) dengan gangguan
tidur
2. Menciptakan lingkungan Klien Nampak
yang nyaman sudah mengerti
3. Mendiskusikan dengan yang telah berikan
Klien dan keluarga
tentang teknik tidur
pasien
4. Menganjurkan untuk Keluarga klien
memonitor tidur pasien mengatakan
memantau tidur
klien
5. Memonitor/mencatat Klien mengatakan
kebutuhan tidur pasien tidurnya sudah
setiap hari nyenyak
Risiko kekurangan 1. Memonitor masukan Klien Nampak
volume cairan makanan/ cairan menghabiskan
(00028) porsi makannya
dan minum banyak
Mukosa Nampak
lembab
2. Penatalaksanaan Nampak terpasang
pemberian cairan infus infus dengan

DIAGNOSA TANGGAL/JAM
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan 06 Maret 2018/
termoregulasi b.d
penyakit tifoid (00008)
Nyeri akut b.d proses
peradangan (00132)
Gangguan pola tidur b.d
gangguan nyeri, suhu
tubuh dan lingkungan
(00198)
Risiko kekurangan
volume cairan (00028)
RL 20 tts/menit cairan RL 20
tts/menit
EVALUASI
CATATAN PARAF
PERKEMBANGAN
S: Klien mengatakan
06.00 demamnya naik turun
O: KU nampak lemah
Pemeriksaan TTV:
TD: 100/70 mmHg
N: 88x/i
P: 22x/i
S: 37,3oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul
O: KU nampak lemah, skala
nyeri 3
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkankan intervensi
S: Klien mengatakan susah
tidur dan tertidur hanya
sebentar lalu bangun lagi
O: Klien Nampak lemah
klien Nampak ngantuk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan sudah
tidak mual dan muntah
Klien mengatakan
minumnya berkurang

Ketidakefektifan 07 Maret 2018/
termoregulasi b.d
penyakit tifoid (00008)
Nyeri akut b.d proses
peradangan (00132)
O: klien Nampak terpasang
RL 20 tts/menit, injeksi
bolus Ranitidin, sotatic
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan
06.00 demam naik turun
O: KU lemah
Tanda-tanda vital:
TD: 90/70 mmhg
N: 86x/i
P:20x/i
S:37,5oC
A:Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
- Berikan anti piretik
S: Klien mengatakan
nyerinya sedikit
berkurang
O: Klien Nampak lemah,
nyeri Skala 2
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- pengkajian nyeri
- observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
 - control lingkungan
- ajarkan tentang
tehnik nonfarmakologi
- berikan analgesic
Gangguan pola tidur b.d S: Klien mengatakan masih
gangguan nyeri, suhu susah tidur
tubuh dan lingkungan O: Klien Nampak
(00198) mengantuk
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Mengkaji efek-efek
medikasi terhadap pola
tidur
- Menciptakan
lingkungan yang
nyaman
- Mendiskusikan dengan
Klien dan keluarga
tentang teknik tidur
pasien
- Menganjurkan untuk
memonitor tidur pasien
- Memonitor/mencatat
kebutuhan tidur pasien
setiap hari
Risiko kekurangan S: klien mengatakan tidak
volume cairan (00028) mual dan muntah lagi
Klien mengatakan sudah
banyak minum
O: kulit Nampak lembab
Klien Nampak
menghabiskan porsi
makan yang diberikan

Ketidakefektifan 08 Maret 2018/
termoregulasi b.d
penyakit tifoid (00008)
Nyeri akut b.d proses
peradangan (00132)
Gangguan pola tidur b.d
gangguan nyeri, suhu
tubuh dan lingkungan
(00198)
Risiko kekurangan
volume cairan (00028)
A: Masalah teratasi
P: anjurkan tetap banyak
minum dan monitor
pengeluarannya, banyak
istirahat
S: Klien mengatakan tidak
08.00 pernah demam lagi
O: Tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmhg
N: 90x/i
P:22x/i
S:36,4oC
A: Masalah teratasi
P: Rencana pulang
S: Klien mengatakan
nyerinya berkurang dan
tidak terganggu
O: Nyeri Skala 1
A: Masalah sudah teratasi
P: Rencana pulang
S: Klien mengatakan
tidurnya sudah nyenyak
O: klien Nampak segar
A: Masalah teratasi
P: Rencana pulang
Anjurkan banyak istirahat
S: klien mengatakan tidak
mual dan muntah lagi
Klien mengatakan sudah
banyak minum
O: Nampak Infus sudah
terlepas
A: Masalah teratasi
P: Rencana pulang
anjurkan tetap banyak
minum air putih