neuromusculares de ação periférica Sistema nervoso periférico somático
• Inervação da musculatura esquelética
• Controle das funções motoras do organismo • Origem dos axônios na medula espinhal • Liberam o neurotransmissor acetilcolina na junção neuromuscular • Constituído por 1 via motora (neurônio pré-ganglionar). SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SOMÁTICO Usos dos bloqueadores neuromusculares • Produção de relaxamento muscular esquelético para facilitar acesso cirúrgico (laparatomias, toracotomias e laminectomia); • Proporcionam relaxamento da musculatura esquelética em procedimentos ortopédicos para a redução de fraturas; • Realizar paralisia dos músculos respiratórios de maneira a possibilitar a respiração artificial controlada, facilitar a intubação endotraqueal; • Uso em procedimentos de anestesia balanceada com o objetivo de reduzir a quantidade de anestésico necessário em pacientes de alto risco. Usos dos bloqueadores neuromusculares • Não bloqueiam a dor (não afetam os mecanismos sensoriais), por isso seu uso único é proibido. • É necessária associação com drogas que causam analgesia e anestesia adequada à cirurgia. Sequência de relaxamento • Músculos da face, da mandíbula e da cauda são os primeiros a apresentar paralisia (30 a 60 segundos após administração IV). • Músculos do tronco e pescoço; • Músculos da deglutição e faríngeo; • Músculos abdominal e intercostal; • Músculo diafragmático é o último a paralisar. DROGAS BLOQUEADORAS NEUROMUSCULARES Drogas bloqueadoras Drogas despolarizantes competitivas • Succinilcolina • Tubocurarina • Decametônio • Galamina • Pancurônio • Alcurônio • Atracúrio • Vencurônio Produzem seu efeito bloqueando a resposta de estímulos dos neurônios motores na musculatura esquelética. Agentes neurobloqueadores despolarizantes • Mecanismo de ação: a succinilcolina atua como a acetilcolina para despolarizar a junção neuromuscular. Apresenta início de paralisia após 2 minutos. • Ao se ligar ao receptor nicotínico muscular esquelético, ela impede a repolarização e transmissão dos impulsos subsequentes, sendo Succinilcolina hidrolisada muito mais lentamente que acetilcolina pela AChE (colinesterase). • Nesse processo continuado, a succinilcolina ainda torna a junção neuromuscular resistente a novas despolarizações. Instala-se a paralisia flácida. Succinilcolina • Ruminantes possuem baixos níveis plasmáticos de colinesterases, e por isso são muito sensíveis à succinilcolina, sendo contraindicado o seu uso nessas espécies. • Medicamentos que reduzam os níveis de colinesterase (organofosforados e alguns antihelmínticos) utilizados até 1 mês antes da administração de succinilcolina podem interferir. • Pode causar várias alterações: hiperpotassemia, elevação da pressão intracranial e intraocular, mialgia (fasciculações), arritmias cardíacas (se liga aos receptores muscarínicos do coração), indivíduos com compormetimento hepático (dano hepático grave, caquéticos, mal nutridos) podem apresentar prolongamento dos efeitos da succinilcolina (fígado produz as colinesterases). Liberação moderada de histamina. Agentes neurobloqueadores não depolarizantes ou competitivos Tubocurarina • Mecanismo de ação: ocupam o receptor nicotínico muscular esquelético, mas não o ativam. Isso reduz o número de receptores N disponíveis para a ACh, e o estímulo necessário para excitar o músculo não é alcançado levando ao relaxamento muscular. • Apesar de ser hidrofílica, passa em pequenas quantidades pelas barreiras hematoencefálica e placentária; é uma molécula estável, não é absorvida pelo TGI, e após administração parenteral a tubocurarina acumula-se nos fluidos extracelulares (biotransformada lentamente no fígado / eliminada pelos rins) – se houver necessidade de novas doses, estas devem ser consideravelmente reduzidas. • A administração IV deve ser lenta e contínua até que os efeitos desejados sejam observados. • Características do bloqueio: • Aparecimento lento; ausência de fasciculações musculares; mesmo o músculo estando relaxado ele pode responder a outros estímulos; possuem antagonistas específicos – agentes anti- Tubocurarina colinesterásicos (agonistas colinérgicos indiretos). • Aumentando-se a concentração de Ach na fenda sináptica haverá um deslocamento do agente neurobloqueador do receptor nicotínico no músculo esquelético. • Contraindicado seu uso em cães – intensos efeitos cardiovasculares e hipotensão pela liberação de histamina. Atracúrio • Desprovido de efeitos colaterais cardiovasculares; • A sua biotransformação ocorre no plasma (eliminação de Hoffmann) independente das funções hepáticas e renais; é uma molécula termolábil (manter a 4°C). • Possui pequeno efeito acumulativo em doses repetitivas. • É usado em pacientes com insuficiência renal e hepática. • Provoca efeitos cardiovasculares mínimos. • Provoca pequena liberação de histamina, por isso sinais clínicos de hipotensão e taquicardia não são vistos. Vencurônio • É desprovido de efeito acumulativo e possui menor latência para aparecimento de efeitos de paralisia. • Pode ser utilizado em pacientes com insuficiência renal pois não tem a via urinária como principal via de eliminação – a excreção do vencurônio ocorre por via hepática – deve ser utilizado com cuidado em pacientes hepatopatas. • A biotransformação do vencurônio é desprezível, sendo eliminado de forma inalterada pela bile. Dantroleno • Relaxante muscular diferente dos demais, atua na liberação de 𝐶𝑎+2 do retículo endoplasmático, e não atua nos músculos cardíacos e respiratórios em doses terapêuticas. • Em veterinária – tratamento da hipertermia malígna, tratamento da obstrução funcional uretral (por aumento do tônus), em equinos tratamento e prevenção da miosite pós-anestésica e da rabdomiólise, tratamento da síndrome do estresse em suínos. • Possui efeitos hepatotóxicos importantes. Reversão do bloqueio de antagonistas de neurobloqueadores não despolarizantes Inibidores da colinesterase • Principalmente neostigmina, piridostigmina, edrofônio. • Relaxantes musculares competitivos como tubocurarina podem ter seus efeitos revertidos por inibidores da AChE, pois estas substâncias proporcionam um acúmulo de Ach na fenda sináptica que ocasiona o deslocamento da tubocurarina do receptor nicotínico da fibra muscular, permitindo sua ligação à Ach. • Cuidado: acúmulo de Ach estimulará receptores muscarínicos de todo o organismo – necessário aplicar atropina para evitar efeitos indesejáveis como bradicardia, salivação, aumento da micção e aumento da defecação. • Uso de atropina: 0,03 - 0,05mg/kg Efeitos colaterais e contraindicações • Bloqueio ou interferência da transmissão colinérgica nos gânglios autônomos e receptores muscarínicos cardíacos. • Liberação de histamina (salivação, secreção brônquica, queda na pressão arterial e espasmo brônquico) – (tubocurarina>succinilcolina>galamina>atracúrio) • Cães e gatos são mais sensíveis à liberação de histamina. • Evitar – injetar lentamente, usar anti-histaminicos profilaticamente. Efeitos colaterais e contraindicações
• Todas as drogas bloqueadoras neuromusculares podem
produzir apneia – necessitando respiração artificial. • Succinilcolina – contração muscular dolorosa, bradicardia e aumento das secreções bronquiolar e salivar. Pode ocorrer hipertermia maligna em porcos e cavalos. • Tubocurarina – reduz a pressão sanguínea devido à liberação de histamina e pelo bloqueio da transmissão em gânglios autonômicos. Interações medicamentosas • Medicamentos anticolinesterásicos prolongam os efeitos da succinilcolina, e podem tratar superdosagem de tubocurarina e de outros competitivos. • Aminoglicosídeos (estreptomicina, gentamicina, tobramicina), polimixina, clindamicina, lincomicina, tetraciclinas - podem interferir na transmissão neuromuscular da Ach e devem ser evitados seu uso concomitante aos neurobloqueadores de ação periférica. • Agentes anestésicos como quetamina, enfluorano, isofluorano e halotano potencializam a ação de neurobloqueadores não despolarizantes. Interações medicamentosas • Anestésico local bupivacaína potencializa os efeitos de ambos neurobloqueadores ( despolarizantes e não despolarizantes). • Anestésico local lidocaína e procaína prolongam a ação da succinilcolina (neurobloqueadores despolarizantes) através da inibição da AchE. • Diminuição de níveis séricos de magnésio, cálcio, potássio, cálcio, podem potencializar o bloqueio neuromuscular produzido por estes medicamentos. • Hipotermia pode retardar o início da ação dos bloqueadores neuromusculares. DUVIDAS??? Referências Bibliográficas • Spinosa HS, Górniak SL, Bernardi MM. Sistema nervoso autônomo e junção neuromuscular. In: Farmacologia aplicada à medicina veterinária. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. p. 49-93. • Vital MABF, Acco A. Agonistas e antagonistas colinérgicos. Spinosa HS, Górniak SL, Bernardi MM. Farmacologia aplicada à medicina veterinária. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. p. 64 – 76.