F.

1 - 38

PROVINSI : 3 5 *) JAWA TIMUR

KABUPATEN : 0 2 *) PONOROGO
KECAMATAN : 3 2 *) BUNGKAL
DESA/KELURAHAN : 0 0 1 2 *) KUPUK
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : SUKI

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. 475/09/405.32.12.12/2018
DATA DAERAH ASAL
1 Nomor Kartu Keluarga 3505011306061059
2 Nama Kepala Keluarga SUGENG HARIADI
3 Alamat RT 0 0 3 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung Wonodadi
a. Desa/Kelurahan Wonodadi c. Kab/Kota Blitar
b. Kecamatan Wonodadi d. Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 6 6 4 5 5 Telepon
4 NIK Pemohon 3505015502910001
5 Nama Lengkap ANA FITRIA

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK
1 Bagi Yang Pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. No. KK Tetap

2 Nomor Kartu Keluarga

3 NIK Kepala Keluarga 3502032304910001
4 Nama Kepala Keluarga WIBOWO HADI SANTOSO
5 Tanggal Kedatangan 0 2 0 3 2 0 1 8
6 Alamat Desa Kupuk RT 0 0 2 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung Suki
a. Desa/Kelurahan Kupuk c. Kab/Kota Ponorogo
b. Kecamatan Bungkal d. Provinsi Jawa timur
7 Keluarga Yang Datang 1 ORANG
MASA BERLAKU
No. NIK NAMA SHDK
KTP S.D
1 3 5 0 5 0 1 5 5 0 2 9 1 0 0 0 1 ANA FITRIA

Petugas Regestrasi Mengetahui Kupuk ,02 Maret 2018

Kepala Desa Kupuk Pemohon

JOKO SUPRIANTO AGUS SETIYONO,S.Pd ANA FITRIA

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan

F.1 - 38

PROVINSI : 3 5 *) JAWA TIMUR

KABUPATEN : 0 2 *) PONOROGO
KECAMATAN : 3 0 *) BUNGKAL
DESA/KELURAHAN : 0 0 1 5 *) KUPUK
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. 475/………/405.30.12.15/2014

DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga
2 Nama Kepala Keluarga

3 Alamat RT 00 RW 00
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Ponorogo
b. Kecamatan d. Provinsi Jawa Timur
Kode Pos Telepon
4 NIK Pemohon
5 Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK
1 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. No. KK Tetap
Bagi Yang Pindah
2 Nomor Kartu Keluarga
3 NIK Kepala Keluarga
4 Nama Kepala Keluarga
5 Tanggal Kedatangan
6 Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan Kupuk c. Kab/Kota Ponorogo
b. Kecamatan Bungkal d. Provinsi Jawa Timur
7 Keluarga Yang Datang 1 ( satu ) Orang
MASA BERLAKU
No. NIK NAMA SHDK
KTP S.D

Petugas Regestrasi Mengetahui Kupuk , 21 September 2014

Kepala Desa Kupuk Pemohon

ROHMAD, S.Pd AGUS SETIYONO,S.Pd

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan