PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.

ENTREVISTA ANAMNÉSICA
FECHA DE EVALUACIÓN: / /

IDENTIFICACIÓN GENERAL

Nombre: Sexo:

Fecha de Nacimiento: Edad: Rut:

Nacionalidad: Ocupación:

Domicilio: Fono:

Informante: Vínculo:

MOTIVO DE CONSULTA

QUEJAS ASOCIADAS

De las siguientes dificultades, identifique cuáles de estas ha notado en usted:

Observaciones
Dificultades para masticar
Dificultades para tragar
Respiración nasal dificultosa
Respiración por boca
Dificultades articulatorias
Bruxismo
Ruidos de ATM
Dolor facial
Mala calidad de voz
Dificultades auditivas

Observaciones:

1|P á g i n a
 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.

ESTRUCTURA FAMILIAR

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Observaciones:

HISTORIA CLÍNICA

Enfermedades/Condiciones de salud crónicas:

Tto Farmacológico:

Ttos previos (médico, psicológico, kinésico, ortodóncico, etc):

Ttos actuales (médico, psicológico, kinésico, ortodóncico, etc):

Cirugías:

2|P á g i n a
 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.

ANTECEDENTES PERI Y POST-NATALES

Edad Gestacional : Pre-término Término Post-término

Tipo de parto : Vía vaginal Cesárea
Complicaciones : No Sí
Cuáles:

Lactancia : Materna Artificial Mixta

Lactancia Materna : Hasta 6 meses Hasta 1 año Más de un año

Observaciones:

DESARROLLO PSICOMOTOR Y COMUNICATIVO TEMPRANO

Mencione la edad aproximada en que sucedieron los siguientes acontecimientos:

Edad de suceso
Sedestación
Gateo
Bipedestación con apoyo
Bipedestación sin apoyo
Marcha
Control esfínter diurno
Control esfínter nocturno
Balbuceo
Primeras palabras
Frases

ANTECEDENTES NEUROCOGNITIVOS

De los siguientes aspectos, indique cuales presenta/presentó usted o un familiar:

Observaciones
Trastorno de habla o lenguaje
Dificultades de aprendizaje
Deficiencia Intelectual
Trastorno sensorial

3|P á g i n a
 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.

TDAH
Trastorno de Espectro Autista
Hipoacusia
Otro

PARAFUNCIONES ORALES / HÁBITOS DELETÉREOS

De los siguientes hábitos, identifique los que realiza/realizó:

Frecuencia e intensidad
Uso de Chupete
Uso de Mamadera
Succión Dactilar
Succión Labial
Succión de Objetos
Onicofagia
Morder Mucosa Oral

ANTECEDENTES RESPIRATORIOS

De los siguientes aspectos, indique cuales presenta:

Observaciones
Alergia respiratoria
Asma
Obstrucción nasal
Resfriados frecuentes
Bronquitis frecuentes
Otro*

*Indicar presencia de halitosis, sin preguntar a usuario.

ANTECEDENTES DEL SUEÑO

De los siguientes aspectos, indique cuales presenta:

Observaciones
Sueño Agitado
Sueño Fragmentado*
Ronquidos

4|P á g i n a
 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.

Sialorrea
Boca abierta al dormir
Boca seca al despertar por la
mañana
Dolor facial al despertar por la
mañana
Otro

*Consultar por sensaciones como resequedad bucal, sed o dolor de garganta al despertar durante la noche.

ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

De los siguientes tipos de alimentos, indique si mantiene un consumo bajo, moderado o alto:
Bajo Moderado Alto
Verduras blandas
Verduras duras
Lácteos cremosos
Lácteos sólidos
Masas
Frutas
Frutos secos
Carnes rojas
Carnes blancas
Embutidos
Procesados blandos
Procesados duros

Tuvo problemas para la introducción de consistencias? (ejemplo: rechazo sensorial):

5|P á g i n a