Professional Documents
Culture Documents
UPTD KEC.KATINGAN HILIR PUSKESMAS KASONGAN II KUESIONER UMPAN BALIK PELAYANAN LUAR GEDUNG
UPTD KEC.KATINGAN HILIR PUSKESMAS KASONGAN II
Yth. Penerima Layanan
UPTD Kec.Katingan Hilir Puskesmas Kasongan II Yth. Penerima Layanan
UPTD Kec.Katingan Hilir Puskesmas Kasongan II
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan yang diberikan petugas
kesehatan kami, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan mengisi Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan yang diberikan petugas
Kuesioner Umpan Balik ini. kesehatan kami, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan mengisi
Kuesioner Umpan Balik ini.
6 Saran/keluhan : 6 Saran/keluhan :
Beri tanda “X” sesuai Pendapat/Jawaban Anda Beri tanda “X” sesuai Pendapat/Jawaban Anda
SANGAT SANGAT
N TIDAK SANGAT N TIDAK SANGAT
PERNYATAAN TIDAK PUAS PERNYATAAN TIDAK PUAS
O PUAS PUAS O PUAS PUAS
PUAS PUAS
Hari dan Jam kegiatan/ pelayanan sesuai dengan Hari dan Jam kegiatan/ pelayanan sesuai dengan
1 1 2 3 4 1 1 2 3 4
yang disepakati/ ditetapkan yang disepakati/ ditetapkan
Petugas kesehatan melayani dengan ramah dan Petugas kesehatan melayani dengan ramah dan
2 1 2 3 4 2 1 2 3 4
sopan sopan
Pelayanan yang diberikan oleh petugas Pelayanan yang diberikan oleh petugas
3 1 2 3 4 3 1 2 3 4
kesehatan sesuai kebutuhan kesehatan sesuai kebutuhan
Tersedia sarana informasi (video, poster, brosur, Tersedia sarana informasi (video, poster, brosur,
4 1 2 3 4 4 1 2 3 4
spanduk, banner, dll) spanduk, banner, dll)
Penanganan terhadap pengaduan/keluhan, Penanganan terhadap pengaduan/keluhan,
5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
saran, dan masukan saran, dan masukan
6 Saran/keluhan : 6 Saran/keluhan :