Ministerio Gobierno Dirección U.

E Nº 312
de Regional Regional de UGEL
PERÚ Educación Cusco
Educación Cusco CUSCO

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

FICHA DE ATENCION DE ENTREVISTA A EL (LA) ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: __________________________________________________ Edad: _________

Grado y Sección: ______________ Nombre del tutor(a): ______________________________________

Entrevista solicitada por: ________________________________________ Fecha: _________________

Motivo:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Aspectos principales abordados en la entrevista:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Conclusiones y acuerdos adoptados:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Comentarios adicionales:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

__________________ __________________
Estudiante Entrevistador
 Ministerio Gobierno Dirección U.E Nº 312
de Regional Regional de UGEL
PERÚ Educación Cusco
Educación Cusco CUSCO

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

FICHA DE SEGUIMIENTO

Nombre:______________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________ Teléfono: _______________________

Grado: __________ Sección: ___________

Fecha Acciones a realizar Resultado Nueva acción

dispuesta

___________________
Psicólogo
UGEL Cusco
 Ministerio Gobierno Dirección U.E Nº 312
de Regional Regional de UGEL
PERÚ Educación Cusco
Educación Cusco CUSCO

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Datos de la IE:

Nombre: _____________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________ Teléfono: _______________________

UGEL:_________________________________ DRE:___________________________________

II. Datos del Director y/o Docente

Nombres y apellidos: _______________________________ Teléfono: ____________________

Institución a la que se deriva:

( ) Comisaría ( ) Centro de salud

( ) Fiscalía ( ) DRE
( ) UGEL ( ) Otros señalar
( ) Centro de Emergencia Mujer (CEM)
Breve resumen del caso:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Lugar y fecha: ______________

Firma y sello del Director de la I.E

 Ministerio Gobierno Dirección U.E Nº 312
de Regional Regional de UGEL
PERÚ Educación Cusco
Educación Cusco CUSCO

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

Registro de Entrevista a PP.FF.

Estudiante : _____________________________________

Grado y sección : _____________________________________

Fecha : _____________________________________

Psicólogo : _____________________________________

Motivo de entrevista:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Composición / Dinámica familiar:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Acuerdos/ sugerencias:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

____________________ ______________________
_____________________
_____________________

Padre del Alumno Madre del Alumno

Padre de Familia Madre de familia

_____________________
___________________
Psicólogo
Psicólo
UGEL Cusco
 Ministerio Gobierno Dirección U.E Nº 312
de Regional Regional de UGEL
PERÚ Educación Cusco
Educación Cusco CUSCO

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

ACTA DE COMPROMISO

En la Institución Educativa N°______ sito en_____________________________ perteneciente

a la UGEL N°_____ de la DRE de___________, a los___ días del mes de_________ del
año_____ y siendo las______ horas, se reunieron:

a) Directivo de la institución educativa

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b) Padres de familia:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

c) Estudiante (es): (consignar solo las iniciales de sus nombres y apellidos, nivel educativo,
grado y sección)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Breve descripción del caso:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Quienes se comprometen a:

a) ______________________________________________________________________
b) ______________________________________________________________________
c) ______________________________________________________________________
d) ______________________________________________________________________

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

_____________________
_____________________
___________________ _____________________
_____________________ ________________
Director
Director Coordinador de Tutoría Psicólogo
Director Coordinador de Tutoría

_____________________ ___________________
_____________________ _____________________
Padre/madre de Familia Estudiant
Padre del Alumno Madre del Alumno
 Ministerio Gobierno Dirección U.E Nº 312
de Regional Regional de UGEL
PERÚ Educación Cusco
Educación Cusco CUSCO

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

 Ministerio Gobierno Dirección U.E Nº 312
de Regional Regional de UGEL
PERÚ Educación Cusco
Educación Cusco CUSCO

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

FICHA DE ATENCION DE ENTREVISTA A DOCENTE

Apellidos y Nombres: __________________________________________________ Edad_________

Institución Educativa: __________________________________________________________________

Decente encargado de:

_________________________________________________________________

Entrevista solicitada por: ________________________________________ Fecha:

_________________

Motivo: _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Aspectos principales abordados en la entrevista:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Conclusiones y acuerdos adoptados:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Comentarios adicionales:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

_____________________ _____________________

Estudiante Entrevistador