“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

Universidad Nacional
“San Luis Gonzaga de
Ica”

ASIGNATURA : OBSTETRICIA 1

DOCENTE : OBST. JULIA GARCIA

CICLO : VI

SECCIÓN : “B”

ALUMNA : CHACALTANA LIMACO VANESSA

HUAMANI OLARTE LUZ ANDREA
YANCE LA ROSA STEPHANIE

ICA - PERÚ
2017
 INDICE

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL........................................................................... 4

ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR ................................................................ 4

ENCAJAMIENTO Y DESCENSO........................................................................................ 5

ROTACION INTRAPELVIANA DE LA PRESENTACION .............................................. 5

DESPRENDIMIENTO ............................................................................................................ 5

MECANISMO DEL PARTO EN LA PRESENTACION CEFALICA ................................... 7

PRIMER TIEMPO: Acomodación al estrecho superior. .............................................. 8

SEGUNDO TIEMPO: Descenso o encajamiento .......................................................... 9

TERCER TIEMPO: Acomodación al estrecho inferior por rotación interna

(intrapélvica). ....................................................................................................................... 12

CUARTO TIEMPO: Desprendimiento. ........................................................................... 15

QUINTO TIEMPO: ............................................................................................................... 17

SEXTO TIEMPO: ................................................................................................................. 18

ANOMALFAS DEL MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA ...... 18

PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA .................................................................... 24

CONCLUSIONES..................................................................................................................... 31

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 32

ANEXOS .................................................................................................................................... 33
 DEDICATORIA
Este presente trabajo está
.
dedicado a Dios, a nuestra familia
que nos han apoyado hasta el
momento en nuestra vida, y para
nuestro futuro
 MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO DE VERTICE

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL

Desde el punto de vista fisiológico, las contracciones uterinas tienen por efecto
hacer que el feto se dirija y de el paso hacia el canal pelvigenital hasta su salida
al exterior.

El conjunto de movimientos que realza pasivamente el feto durante los

mecanismos del trabajo de parto.

En cada etapa el feto cambia de actitud y ejecuta movimientos de rotación para

acomodarse a los distintos ejes y diámetros de la pelvis. Esta acomodación es
el resultado de las fuerzas propulsivas de la contracción y de los obstáculos
opuestos del canal de parto.

Se distinguen cuatro tiempos

1. ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR

Este tiempo se prolonga notablemente según las distintas presentaciones

que tienden a encajarse
Para que se cumpla el primer tiempo la presentación tiene que disminuir
su volumen,
En la presentación podálica (nalgas) se logrará por la comprensión o
apelotonamiento del polo fetal, mientras que en la presentación cefálica
se va a conseguir por la técnica de dar la forma deseada a la cabeza fetal.

Los diámetros de la cabeza se reducen por movimientos de flexión o

deflexión, ya dad la reducción es necesario que la presentación haga su
movimiento de rotación, que tendrá por resultado acomodar su forma
ovoide a la forma del estrecho superior, haciendo coincidir los diámetros
de la cabeza fetal con los diámetros del estrecho superior de la pelvis,
predominando los diámetros oblicuos ( izquierdo ) sobre los diámetros
transversos y anteroposterior.
 2. ENCAJAMIENTO Y DESCENSO
Es el momento en la cual la circunferencia máxima de la presentación se
dirija y de paso al estrecho superior para su penetración progresiva en el
canal pelviano.

3. ROTACION INTRAPELVIANA DE LA PRESENTACION

La presentación baja hacia el interior del canal del parto, manteniendo su
orientación que había adoptado en el estrecho superior, hasta llegar al
estrecho inferior.

Esta orientación oblicua no coincidirá con el diámetro de la hendidura

pubococcigea del estrecho inferior cuyo eje es anteroposterior, será
necesario que la presentación se acomode a la dirección de esta
hendidura, requisito que cumplirá con un movimiento de rotación mas o
menos grande, de acuerdo a la variedad de la posición inicial.

Esta rotación intrapelvica, hará coincidir el diámetro mayor de la

presentación con el gran diámetro pubococcigeo del estrecho inferior.

4. DESPRENDIMIENTO
Comprende el tiempo en el que el plano máximo de la presentación se
dirija al estrecho inferior. Durante este desprendimiento, se verifican
nuevos cambios de actitud de la presentación, que consiste en una flexión
máxima seguida de una deflexión anteroposterior. Desprendida la
presentación se observa que realiza un movimiento de rotación que
restituye a la orientación que presentaba durante el encajamiento.

El feto en su conjunto se considera compuesto por tres segmentos: cabeza,

hombros y nalgas, cada uno de los cuales realiza su mecanismo propio durante
el parto.

Antes de que el parto del primer segmento se haya terminado, se inica el

mecanismo del segundo. Como los diámetros de los segmentos (primero y
segundo: cabeza y hombro) no son paralelos, sino perpendiculares entre sí, se
comprende que cuando la cabeza se acomoda al estrecho inferior (diámetro
anteroposterior), los hombros utilizan simultáneamente en el estrecho superior
al otro oblicuo para su encajamiento. Y más adelante, cuando los hombros a su
vez necesitan acomodarse al estrecho inferior para que esto se logre es
necesario que el primer segmento vuelva a su orientación inicial, movimiento que
se traduce por la rotación extrapelviana. Durante el trabajo de parto los cambios
de actitud y orientación no son fenómenos activos sino pasivos de la cabeza. Sin
tener en cuenta que la flexión de la extremidad cefálica es la actitud natural que
imprimen al feto las ondas contráctiles del útero.
MECANISMO DEL PARTO EN LA PRESENTACION CEFALICA

Los movimientos pasivos que el feto ejecuta para salir a través del conducto
pelvigenital son variables según la presentación, posición y variedad de posición
y se estudian esquemáticamente en distintos tiempos. Es necesario aclarar que
no se cumplen por planos, como su enumeración induce a suponer, sino en el
espacio. El que se estudien de esta manera obedece a un propósito didáctico.
Todos ellos son progresivos: así, por ejemplo, la flexión comienza, en la
presentación de vértice, en el estrecho superior y continúa durante el encaja
miento. El descenso comienza ya en el estrecho superior, puesto que al aminorar
sus diámetros por flexión la cabeza desciende, colocándose el occipital más bajo
de lo que estaba.

Las presentaciones cefálicas, según la actitud fetal, ofrecen variadas

modalidades de distinto mecanismo y pronóstico. Si la cabeza está flexionada,
se trata de una modalidad de vértice. Su frecuencia representa el 95% del
conjunto de presentaciones y el 99% de las cefálicas. Puesto que es por
excelencia la modalidad más eutócica, no es de extrañar que su proporción
disminuya cuando existen causas maternas, ovulares o fetales que vicien o
impidan la acomodación fetopelviana. Así, por ejemplo, en el hidramnios, en que
por el exceso de líquido está impedida esta acomodación, sólo se encuentra un
65% de presentaciones cefálicas, modalidad de vértice.

El orden de frecuencia de las variedades de posición es el siguiente: las más

frecuentes son las izquierdas anteriores, luego las derechas posteriores; le
siguen las izquierdas posteriores, siendo las derechas anteriores (primitivas,
entiéndase bien) las más raras.

¿A qué se debe este predominio del encajamiento en el diámetro oblicuo

izquierdo? Se ha dicho que ocurre porque tiene algunos milímetros más que el
derecho, y también por la forma aplastada del útero unida a la inclinación de su
fondo hacia la derecha y a su dextrotorsión. Es evidente que es el útero el que
influye, ya que, en el octavo mes, y cuando la cabeza aún no toma contacto con
la pelvis, el 60% de los fetos tiene su dorso a la izquierda.
En la frecuencia relativa entre variedades anteriores y posteriores predominan
estas últimas con un 55% de los casos.

PRIMER TIEMPO: Acomodación al estrecho superior.

Para realizar esta acomodación la cabeza debe orientarse en el diámetro

pelviano más conveniente y aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De
esta manera, y con tal objeto, la: cabeza ejecuta dos movimientos asociados: se
orienta en un diámetro oblicuo y además se flexiona. Al orientarse en el oblicuo
lo hace con más frecuencia en el izquierdo que en el derecho. Al principio, la
cabeza, en actitud intermedia, ofrece el diámetro occipitofrontal de 12 cm al
oblicuo pelviano, que posee la misma longitud; los diámetros trasversos cefálicos
que se presentan miden 9,5 cm el biparietal y 8 cm el bitemporal; la
circunferencia tiene una forma ovoide y mide 34 cm (en un feto de termino). Es
entonces cuando la contracción uterina actúa sobre el tallo rígido que forma la
columna vertebral del feto; la presión ejercida se trasmite hacia la articulación
occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuya constitución ofrece dos brazos de
palanca, uno más largo (brazo frontal) y otro más corto (brazo occipital). Al
chocar la frente contra la pelvis, ésta hace contra presión de abajo hacia arriba
y produce la flexión de la cabeza. El contorno de la cabeza se reduce, se hace
menos oval y mide 33 cm, y sus diámetros también disminuyen. El occipitofrontal
es reemplazado por el suboccipitofrontal, que mide 10,5 cm; el biparietal se
mantiene (9,5 cm), pero el bitemporal se eleva y deja de tenerse en cuenta.

Esta actitud de flexión media es la más favorable para el encajamiento en las

pelvis normales; la flexión progresará más adelante. En otros casos la flexión es
mayor, el perímetro de la cabeza es circular y mide 32 cm, y el diámetro que se
presenta es el suboccipitobregmático, que mide, como el biparietal, 9,5 cm. Esta
flexión más pronunciada tiene una evolución pelviana menos favorable por la
solidarización que imprime a la cabeza con el tronco. pero es necesaria en caso
de dolicocefalia, de feto grande o de pelvis estrechas.

Diagnóstico. Se sabrá que se ha cumplido este primer tiempo del mecanismo del
parto cuando, por medio del tacto, se encuentra la cabeza en el primer plano de
Hodge, con la sutura sagital en un diámetro oblicuo y la fontanela menor cerca
de la línea innominada, mientras se llega con dificultad a tocar la fontanela
mayor. Cuando la lambdoidea está en el centro de la excavación, se puede
hablar de hiperflexión de la cabeza. Apreciando la altura de la presentación, se
dirá que está insinuada. Cuando llega al segundo plano de Hodge, la cabeza
está fijada y comienza a cumplir el 2° tiempo.

SEGUNDO TIEMPO: Descenso o encajamiento.

Los diámetros de la pelvis ósea por debajo del estrecho superior son
sensiblemente iguales. Luego, para descender, la cabeza no necesita cambiar
de orientación ni de actitud. Este descenso puede hacerse sinclítica o
asinclíticamente. Se llama sinclitismo a la coincidencia de los ejes fetales y
maternos, lo cual se aprecia por la inclinación de la cabeza en relación con la
pelvis. La cabeza en las pelvis normales desciende rectamente en la excavación,
cayendo la sutura sagital "a plomo" y descendiendo, por lo tanto, ambos
parietales al mismo tiempo, siempre con la sagital en el diámetro oblicuo. de
modo que su línea está equidistante del pubis y del promontorio. Sería como la
penetración de un cilindro o pistón en un cuerpo de bomba también cilíndrico.

Antiguamente se afirmaba que el encajamiento normal se hacía en asinclitismo

anterior (presentación de parietal anterior), es decir, que la sutura sagital se
colocaba más cerca del promontorio que del pubis, tactándose más parietal
anterior que posterior (Naegele. 1819). Esta inclinación de la cabeza no se
observa en las pelvis normales, con excepción de los casos en que, al existir
gran flaccidez de la pared abdominal con útero en anteversión pronunciada, el
eje del feto se coloca muy hacia adelante del de la pelvis. Ahora se acepta que
el asinclitismo anterior pertenece a la patología obstétrica.

Si, como hemos dicho. se llama sinclitismo a la coincidencia del eje fetal con el
pelviano, y sabemos que el eje del estrecho superior y la excavación están
representados por la linea umbilicococcígea, podemos ver que en los casos de
anteversión uterina el eje fetal está por delante del eje materno; en cambio, en
los casos con buena tonicidad de la pared abdominal se encuentra por detrás.
Por ello la escuela francesa admitió como normal que el descenso se hacía en
asinclitismo posterior, vale decir, que el parietal posterior descendía primero,
estando al principio la sutura sagital más cercana al pubis (Farabeuf, 1923). Esta
inclinación se iría corrigiendo con el encajamiento, para desaparecer
progresivamente, lo que se traduce en la clínica por el alejamiento de la sutura
sagital del pubis hasta quedar sinclítica cuando está equidistante entre este
hueso y el sacro. El sinditismo es la forma normal de descenso o encajamiento.

Cuando la cabeza desciende en asinclitismo posterior, se debe a un ligero

aplanamiento del diámetro anteroposterior de la pelvis. En este caso la cabeza
se orienta hacia el diámetro trasverso en ligera deflexión (la fontanela anterior se
toca mejor que la posterior o las dos se tocan por igual). En esas condiciones el
diámetro biparietal no es admitido por el anteroposterior y, para lograr el
encajamiento, desciende primero el parietal posterior a la excavación pelviana y,
a medida que baja, también lo hace gradualmente el parietal anterior, más
retrasado por un movimiento de la cabeza en "badajo de campana': Cuando
ambos parietales con esta inclinación han sorteado el aplanamiento del estrecho
superior y descienden, la sutura sagital está equidistante entre el pubis y el sacro
(sinclitismo).

Diagnóstico. ¿Cómo sabemos que se ha cumplido el segundo tiempo, vale decir,

que la cabeza está encajada? Anatómicamente una cabeza está encajada
cuando su circunferencia máxima, o sea el ecuador cefálico, ha sorteado el anillo
del estrecho superior. Al hablar de este tema durante el embarazo nos hemos
referido a la forma de averiguar externamente el encajamiento. Mucho más fieles
y exactos son los signos que recoge el tacto durante el parto. Para investigar por
este procedimiento el nivel en que se encuentra la presentación pueden utilizarse
dos métodos.

Método de Farabeuf. Consiste en colocar de canto los dedos que tactan; si entre
el plano coccisacro y la cabeza caben tres dedos, la presentación está fija. Si
entre el plano coccisacro y la cabeza (parietal posterior) caben dos dedos, la
cabeza se halla encajada. Si cabe un solo dedo o no se admite ninguno, la
cabeza está profundamente encajada.

Método de los planos de Hodge. Cuando el punto declive del polo sobrepasa el
primer plano de Hodge (plano del estrecho superior), la cabeza está insinuada,
su movilidad disminuye, no pelotea, pero puede palparse muy bien
externamente. Se hallaría en el plano -3 de la escuela americana. Cuando el
punto declive de la presentación llega al segundo plano de Hodge o lo
sobrepasa, su ecuador no ha traspuesto el aro del estrecho superior, razón por
la que la palpación externa la percibe cómodamente y, aunque con dificultad, los
dedos vaginales la pueden rechazar hacia arriba, sobre todo en la multípara: se
dice que la cabeza está fijada. Correspondería a la altura de los planos -1 o -2
de la escuela americana. Al llegar la presentación al tercer plano de Hodge,
hecho que se averigua tactando las espinas ciáticas, su perímetro máximo ha
sorteado el estrecho superior. La cabeza ya no puede palparse o se palpa
parcialmente, ya que a causa del aumento de la flexión cefálica la frente ha
ascendido y puede aún percibirse desde el hipogastrio con la cuarta maniobra
de Leopold. Se dice entonces que la cabeza se encuentra encajada. Es el plano
O de la escuela americana.

Ulteriormente la presentación estará profundamente encajada cuando llegue al

cuarto plano de Hodge (+4 de la escuela americana). La palpación externa ya no
la alcanza; por fin, al sobrepasar el cuarto plano de Hodge y distender la
musculatura del suelo de la pelvis, la cabeza comienza a hacerse visible a través
de la hendidura vulvar.

Para la apreciación por el tacto del grado de descenso hay que tratar de
descartar el error a que podría inducir un voluminoso tumor o bolsa
serosanguínea. Las dimensiones de esta formación crecen a medida que
trascurre el tiempo después de la rotura de la bolsa de las aguas. En las pelvis
estrechas, el tamaño de la bolsa serosanguínea puede hacer que sean visibles
por la vulva los cabellos del feto, aunque la circunferencia máxima no haya
penetrado en la pelvis. En estos casos puede ocurrir que no quepa un dedo entre
la cabeza y el plano coccisacro, y que el punto declive de la presentación llegue
a la línea biciática; pero es fácil evitar el error tocando y estableciendo que no es
el plano óseo el descendido, sino que se trata de un tumor serosanguíneo
voluminoso. Estos tumores pueden en estas circunstancias alcanzar hasta tres
dedos de altura. Hemos insistido en el diagnóstico de encajamiento porque el
tocólogo poco práctico que no conoce estas reglas para verificar la progresión y
nivel de la presentación tiene tendencia a apreciar un descenso pronunciado e
ilusorio de la misma.

Terminado el segundo tiempo, la cabeza llega al estrecho inferior y entonces se

inicia el tercer tiempo.
 TERCER TIEMPO: Acomodación al estrecho inferior por rotación interna
(intrapélvica).

La cabeza rota y la sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior, para

colocarse, en directa, ya púbica o sacra; en general, en occipitopúbica.

Durante el encajamiento, la cabeza suele permanecer en el mismo cuadrante en

que descendió, ya que los diámetros de la excavación son casi iguales (12 cm)
(descenso por simple progresión). Puede descender así, pero no podría franquear
la hendidura perineal anteroposterior sin rotar, porque esta hendidura es alargada
de delante a atrás y estrecha trasversalmente. La sutura sagital se adapta al
diámetro anteroposterior de la hendidura pubococcigea, mientras el biparietal, más
corto, se ofrece al diámetro trasverso. La cabeza, hasta entonces en su mecanismo
a través del desfiladero pélvico, ha realizado tres movimientos:

a) Ha descendido (encajamiento); es decir que, por su progreso, penetró

profundamente cambiando de altura.
b) Se ha reducido cambiando de actitud [flexionándose).
c) Ha cambiado de variedad de posición, efectuando un movimiento de
rotación.

La rotación intrapélvica lleva generalmente el punto gula hacia adelante (recorre 45'
si el encajamiento se hizo en el oblicuo y 90' si se realizó en el trasverso) y la nuca
también se mueve hacia adelante (hacía la sínfisis púbica), mientras la sutura
sagital pasa del diámetro oblicuo correspondiente al anteroposterior.

Los tres movimientos que ejecuta la cabeza son posibles dada la forma circular y
la amplitud de la excavación. Encaja miento, flexión y rotación no son planicinéticos,
sino estcreocinéticos; no son movimientos aislados, independientes, sino
simultáneos. La cabeza puede rotar en la parte alta de la excavación; otras veces
la rotación describe un movimiento helicoidal o de tornillo, y, por último, puede tener
lugar en la parte baja de la excavación y aun en plenas partes blandas (rotación
intraperineal). Por lo que es visible desde afuera. La rotación es más a menudo
helicoidal o progresiva; son menos frecuentes la alta o media, patrimonio de las
primíparas, y la baja o perineal, de las multíparas. Las variedades posteriores rotan
también, en general, hacia adelante, y deben recorrer con más trabajo 3/8 de
circunferencia (135'). En forma poco habitual rotan hacia atrás, lo que hace que
después de un recorrido de 1/8 de circunferencia (45') el occipital se coloque en la
concavidad sacra (occipitosacra).

¿Por qué la cabeza rota y aun en las variedades posteriores se va a colocar

en occipitopúbica?

La causa ·es discutida: existen muchas teorías que tratan de explicarla. La

rotación ocurre por la ley de Pajat de la acomodación; pero esto, más que una
explicación, es un simple enunciado, como lo demostró Varnier. Otros la
justifican asociando la ley de Pajot a la ley del mínimo esfuerzo que rige en tantas
manifestaciones de la vida. Según esta ley, la cabeza se acomoda siempre, en
casos normales, a la forma en que mejor y con menos trabajo se adapte. Una
hendidura anteroposterior se franquea con facilidad haciendo coincidir .la mayor
dimensión con la de dicha hendidura. :

Baudeloc que ideó la teoría de los planos inclinados; éstos, que formarían un
canal de deslizamiento, estarían constituidos por la pelvis misma, el elevador del
ano o el músculo obturador interno y piramidal. Entraría en juego la elasticidad,
tonicidad y resistencia de estos músculos. Dubois pudo demostrarlo
prácticamente en una mujer que acababa de sucumbir en pleno trabajo de parto,
con el cuello dilatado. Haciendo presión sobre el feto, que estaba muerto, logró
que rotara en la excavación y Juego se desprendiera. Tras introducirlo de nuevo
en el útero por vía abdominal, repitió la experiencia, pero la cabeza ya no rotó:
La elasticidad de los músculos había sido vencida. Para conseguirlo de nuevo
fue necesario emplear un feto más grande. Es así como la mayoría acepta que
el plano oblicuo constituido por el embudo del elevador del ano, que termina, en
su parte inferior en una hendidura anteroposterior, obliga a la cabeza a girar
hacia el diámetro anteroposterior. La rotación viciosa a occipitosacra (3% de los
casos) se debe a la flexión insuficiente de la cabeza en las variedades
posteriores debido al periné dilatado y fláccido de las multíparas. Por eso, esta
rotación anormal es en ellas tres veces más frecuente que en las primíparas.

Se ha dicho que las variedades anteriores rotarían hacia adelante a causa de las
espinas ciáticas; pero, de acuerdo con este obstáculo, las variedades posteriores
deberían desprenderse en occipitosacra.
Otra corriente de opiniones atribuye la rotación a la solidarización de la cabeza
con el tronco. Para Olshausen y la escuela lionesa, la cabeza y el tronco se
moverían como una sola pieza después de un cierto grado de flexión. El dorso
seria llevado gradualmente hacia adelante por el aplastamiento del útero
consecutivo a la pérdida de las aguas; producida la solidarización, el giro del
dorso traería como consecuencia la rotación de la cabeza. La rotación en las
posteriores sería tardía por la flexión insuficiente; recién cuando la cabeza se
flexiona más, se hace solidaria con el tronco. Además, la incurvación general del
tronco fetal obliga a este último a amoldarse sobre la incurvación de la columna
vertebral materna; la parte cóncava del feto [plano ventral) se pone en relación
con la saliencia convexa de la región lumbosacra; esta acomodación progresiva
lleva por solidarización también poco a poco el occipital hacia adelante. En la
presentación de cara el mentón rota hacia adelante por la misma razón (la
incurvación corresponde: entonces al dorso del feto, que está en opistótonos).
En consecuencia, concluyen que las anómalas de rotación derivan 'de las
anomalías de la incurvación fetal.

Tarnier explicaba la rotación del mismo modo que la flexión, por la teoría que ya
hemos descrito de los brazos de palanca. El brazo frontal más largo presionado
por la pared pelviana, seria rechazado hacia atrás. La rotación cefálica poco
habitual a OS seria explicada por su actitud intrapélvica o por la forma particular
de la cabeza. Cuando ésta se halla flexionada, el vértice no está en la parte
declive, sino el occipital, el cual recibiría el efect9 del ojal o carena de los
elevadores. El mismo hecho ocurriría con las cabezas pequeñas y redondas.

Una de las teorías modernas más aceptadas es la de Sellheim: cuando llega a

este sitio la cabeza es forzada por la rodilla del conducto del parto (formada por
el cambio de ejes pelvianos) y debe desviarse en la nueva dirección en torno a
la sínfisis para poder salir. Cada segmento tiene una dirección de movimiento
más fácil (facillimum de flexión) y otra más difícil. La cabeza, por la distinta
tensión de los músculos, se mueve más libremente hacia la nuca que hacia el
pecho (lo que podemos notar tanto en la cabeza de un recién nacido como en la
propia). Si la nuca gira hacia adelante en el sentido de su dirección de desviación
más fácil, la cabeza puede, aprovechando la nueva dirección que le impone la
rodilla del conducto del parto, colocarse por debajo de la sínfisis para ser
expulsada. En suma: la cabeza, que tiene facilidad para deflexionarse al llegar
al codo o rodilla del parto, tiene tendencia a dirigir la nuca hacia adelante. A la
inversa, en la presentación de cara veremos que la cabeza tiende a la flexión
que lleva la nuca hacia atrás.

El tercer tiempo de rotación interna (intrapelviana) se cumple asociado al primer

tiempo del parto de los hombros, es decir, con la acomodación de los hombros
al estrecho superior. Esta se hace en el otro diámetro oblicuo, de modo que si la
cabeza se acomodó en el oblicuo izquierdo, los hombros lo harán en el diámetro
derecho.

¿Por qué este tiempo, como el siguiente, se asocian con el parto de los
hombros?

La explicación se encuentra en el hecho de que la distancia que separa a los

hombros del diámetro bíparietal, en una cabeza medianamente flexionada, es de
7 cm, mientras la altura de la excavación es de 12 cm. En cambio, la distancia
que separa a los hombros de las nalgas es mayor; por eso el parto de los
hombros y el de las nalgas es independiente.

Diagnóstico.

Cumplida la rotación interna, la sutura sagital tiene una dirección de adelante

hacia atrás; la fontanela posterior, menor o lambdoidea está debajo del pubis,
con su V característica, que dibuja un rombo con el arcuatum. La cabeza se halla
profundamente encajada. No es posible tocar las espinas ciáticas y tampoco
introducir un dedo entre el plano coccisacro y la presentación.

CUARTO TIEMPO: Desprendimiento.

Se realiza en OP en el 98,5% de los casos y en OS en el 1 ,5%. En este momento

es necesario saber bien si lo que se encuentra hacia adelante es la fontanela
anterior o la posterior, ya que el desprendimiento es distinto en una OP que en
una OS, y el no diferenciar una de otra puede acarrear muy malas consecuencias
para el periné. La V que hace la lambdoidea puede confundirse con la V de la
fontanela anterior, sobre todo en las cabezas blandas con suturas y fontanelas
amplias. Debe palparse bien la fontanela: sí es la lambdoidea, hay una especie
de tetón que forma la protuberancia occipital; en caso de ser el bregma, se
percibe la sutura ínterfrontal.

El desprendimiento presenta dos fases principales.

En la primera.

La cabeza llega a su flexión máxima (hiperflexión), con un perímetro circular de

32 cm y un diámetro suboccipitobregmático de 9,5 cm (igual en dimensión al
diámetro trasversal biparíetal). Desde este momento se establece una lucha
entre la cabeza y el periné. El periné posterior (ano coccígeo) bombea: esa
región retroanal se distiende a causa de la retropulsión progresiva del cóccix: de
ahí que el ano se entreabre fraccionado hacia atrás por el rafe ano coccígeo y
hacia adelante por la porción interna puboanal del elevador y permite ver la
mucosa del recto. El orificio vulvar y las regiones vecinas a él aún no sufren
ninguna modificación. La cabeza progresa lentamente por un mecanismo de
vaivén, avanzando con la contracción y el pujo y retrocediendo en el intervalo.
La musculatura cede poco a poco, el periné anterior y la vulva comienzan ya a
sentir también el efecto: asoman el sincipucio y parte de los parietales y
comienza la distensión del periné anterior (es decir, de la región latero y
retrovulvar). La dilatación del anillo vulvar permite que en cada pujo se vaya
descubriendo una superficie cada vez mayor del polo fetal. Pero aún en la fase
de reposo la presentación entra y desaparece. Esta alternativa cesa cuando la
cabeza se fija en el estrecho inferior. Es decir, en el momento en que el occipucio
se ha colocado debajo de la sínfisis, la región de la frente, por detrás, resbala
doblando la punta del cóccix permitiendo que éste se apoye entre ella y la nariz
(en la glabela). Desde ese instante, la cabeza ya no desaparece más entre pujo
y pujo: ello significa que ha vencido el último jalón óseo, verdadera válvula o
pedal (el cóccix).

La segunda fase del desprendimiento va a iniciarse: la expulsión progresiva por

deflexión o movimiento de cornada. Cada nuevo pujo hace avanzar ligeramente
la presentación desde la comisura posterior de la vulva, que mira hacia arriba.
La progresión resulta de un movimiento de de flexión de la cabeza en torno al
subpubís, con el occipucio como bisagra o hipomoclion. En ese instante quien
atiende el parto sostiene el sincipucio con los dedos de su mano izquierda a fin
de moderar la salida, de modo que atrás la frente vaya doblando lentamente y
sin brusquedad la comisura posterior de la vulva. Los dedos de la mano derecha,
empuñando una compresa, sostienen el periné y lo rechaza hacia atrás "y arriba
para lograr un desprendimiento lento: la parturienta debe pujar suavemente en
el intervalo de la contracción y abrir la boca durante la misma. La mano izquierda
desprende a los lados suavemente las bolsas parietales, una después de otra.
Desprendida la frente, el periné adelgazado se retrae hacia atrás rozando la cara,
sí es necesario ayudado por la mano derecha, y se exteriorizan así la nariz y el
mentón. El parto de la cabeza ha cumplido su mecanismo. En ocasiones el polo
cefálico puede rotar hacia atrás y desprenderse en OS. En ese caso la cabeza,
al exigir una dilatación perineal mucho mayor y violenta, que puede terminar en
desgarro, ejecuta dos movimientos:

1) Flexión sobre un hipomoclion fijado bajo la sínfisis, que puede ser la

región bregmática (frecuente en las primíparas) o la glabela (actitud
indiferente, frecuente en las multíparas). Estas dos circunstancias
dependen de la mayor potencia del periné en las primeras y de la
complacencia perineal en las segundas. El movimiento de flexión permite
que se exterioricen atrás la gran fontanela, el vértice y el occipital.
2) Deflexión: el ·occipucio se fija en la comisura posterior de la vulva y la
cabeza realiza su deflexión; aparecen entonces debajo de la sínfisis la
nariz, el maxilar superior, la boca y el mentón.

El cuarto tiempo -desprendimiento de la cabeza-, que acabamos de estudiar, se

asocia con el segundo tiempo del parto de los hombros, es decir, el encajamiento
o descenso en el diámetro oblicuo opuesto al que encajó la cabeza.

QUINTO TIEMPO:
Acomodación de los hombros al estrecho inferior. Los hombros, que se hallaban
en la excavación en el diámetro oblicuo, se colocan por rotación en el
anteroposterior. En este tiempo, la cabeza ya fuera de la vulva, cuya nuca estaba
orientada hacia arriba, rota mirando hacia el muslo del lado de su posición (es
decir, si la posición era izquierda, hacia el muslo izquierdo); por eso a esta
rotación externa se la ha llamado movimiento de restitución. En cierta época se
creyó que el cuello estaba torcido al expulsarse la cabeza y que ésta rotaba del
lado de la posición por distorsión. Posteriormente se demostró que eso no era
verdad, sino que se debía a la producción del tercer tiempo del parto de los
hombros: rotación para acomodarse al estrecho inferior. Prueba de ello es que
la cabeza no realiza ese movimiento inmediatamente después de haberse
desprendido, sino luego de la aparición de una nueva contracción uterina

SEXTO TIEMPO:

Desprendimiento de los hombros. La cabeza, colocada en trasversa, desciende

por la acción de su peso. Aparece bajo el pubis el hombro anterior y se
desprende hasta· el deltoides; luego, por flexión hacia arriba, se desprende el
hombro posterior. La cabeza cae de nuevo y se completa el desprendimiento del
hombro anterior. El resto del feto sale rápidamente, casi sin un mecanismo
determinado; por eso se dice que se escamotea, y por esta razón el parto de
vértice, como todos los partos en cefálica, se estudia sólo en seis tiempos.

ANOMALFAS DEL MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIÓN

CEFÁLICA

En el primer tiempo la flexión puede ser insuficiente, lo que ocurre con frecuencia
en las variedades posteriores; el diámetro occipitofrontal, de 12 cm y con un
perímetro de 34 cm, se ofrece entonces, retardando el encajamiento. Por lo
contrario, a veces la presentación está en hiperflexión (diámetro
suboccipitobregmático, con un perímetro de 32 cm; esta sustitución de diámetro
es necesaria en las pelvis viciadas o cuando el feto es muy grande, pues en
estos casos se requiere una reducción mayor de los diámetros de la cabeza:
algunas veces ésta permanece en el diámetro trasverso y en él se acomoda.

El segundo tiempo puede hacerse en asinclitismo ya sea anterior o posterior,

según circunstancias que hemos explicado durante el encajamiento: esta
anomalía se corrige paulatinamente.

Durante el tercer tiempo puede haber exceso, insuficiencia o perversión de la

rotación. Cuando hay exceso, el occipital no sólo llega a la sínfisis, sino que pasa
al lado opuesto (hiperrotación): pero esta anomalía se corrige espontáneamente.
Más seria es la insuficiencia o perversión que suele verse en las trasversas
profundas y en las variedades posteriores, a causa no sólo del mayor recorrido
que deben realizar, sino principalmente por la flexión insuficiente que torna el
roce mayor. La cabeza permanece en el mismo cuadrante de la pelvis y entonces
la progresión queda detenida, o bien rota viciosamente hacia atrás,
transformándose en occipitosacra.

En el cuarto tiempo la anomalía consiste precisamente en el desprendimiento en

occipitosacra, que es necesario no confundir con una presentación de bregma:
es consecuencia, como hemos visto, de la perversión del tiempo anterior.

Las anomalías de los demás tiempos son comunes al resto de las

presentaciones cefálicas. En el quinto tiempo la rotación de los hombros puede
ser nula, insuficiente o excesiva. La primera dificulta el desprendimiento de los
mismos y puede crear serias dificultades al tratar de desprenderse los hombros
mal orientados, sobre todo en los fetos grandes. En los demás tiempos las
anomalías existen y son muy frecuentes, pero no ofrecen inconvenientes por la
dilatación del canal y la pequeñez de los diámetros.

Pronóstico de la evolución del parto en la presentación cefálica, modalidad

de vértice

Es muy favorable. La evolución espontánea ocurre en el 90% de los casos, cifra

que se supera en las multíparas. Las variedades anteriores son de mejor
pronóstico y con menor frecuencia de aplicaciones de fórceps y de ventosa
obstétrica. Las variedades posteriores se acompañan, muchas veces, de rotura
precoz de la bolsa, edema cervical con retraso de la dilatación, anomalías de la
contracción (dolor lumbar permanente), prolongación del periodo expulsivo y, en
algunos casos, rotación viciosa a OS. La detención del parto por falta de rotación
o la perversión de la rotación (OS) da lugar a una terminación con aplicaciones
de fórceps o de ventosa obstétrica, ambas traumáticas en muchos casos.

Existen otros factores que se asocian a un pronóstico menos favorable, tal como
ocurre con la nulípara que comienza el trabajo de parto con cabeza móvil, con
los fetos de volumen excesivo o con la prirniparidad tardía. Modelado cefálico de
la cabeza fetal producido por el trabajo de parto. Se entiende por modelado
cefálico cuando la cabeza fetal presenta una bolsa serosanguinca, un
cefalohematoma, un desalineamiento entre los huesos del cráneo o un
cabalgamiento óseo. Estos fenómenos plásticos generalmente se presentan
aislados. Es excepcional que se produzcan juntos en un mismo feto (esto se
observaba en partos prolongados, obstruidos, abandonados a su suerte). El
desalineamiento óseo moderado se observa con frecuencia en partos normales
sin desproporción cefalopélvica sobre todo después de la rotura de la bolsa de
las aguas. Debe diferenciarse del desalineamiento acentuado (por ejemplo,
mayor de 1 cm entre ambos parietales) y del cabalgamiento óseo (superposición
de huesos), que reflejan ·mecanismos de reducción de los diámetros de la
cabeza fetal producidos en partos distócicos con algún grado de desproporción
cefalopélvica. El cabalgamiento óseo representa el mecanismo máximo de
reducción de la cabeza; es muy grave y se produce luego de muchas horas de
trabajo de parto con manifiesta desproporción cefalopélvica (lucha de la
contracción contra un obstáculo). Por fortuna es infrecuente, dado que estos
casos se resuelven en forma temprana por cesárea. En la génesis de la
deformación de la cabeza fetal durante el parto intervienen los siguientes
factores:

 Variedad de posición primitiva, grado de flexión y de sinclitismo de

la cabeza.
 Características de la pelvis.
 Resistencia de la musculatura perineal.
 Presión intrauterina ejercida por las contracciones.
 Tono muscular del segmento inferior del útero.
 Esfuerzos de pujo durante el periodo expulsivo.
 Magnitud y duración de la presión que recibe la cabeza.
 Lugar y tamaño del área de la cabeza donde se aplica la presión.
 Resistencia de huesos y suturas del cráneo.
 Estado de las membranas ovulares (integras o rotas).

La rotura de las membranas ovulares o de la bolsa de las aguas es uno de los

factores más importantes en la génesis del modelado cefálico. Durante el trabajo
de parto normal, el desalineamiento entre los huesos del cráneo y la formación
y el tamaño de la bolsa serohemática cefálica, observados después del
nacimiento, serán tanto más manifiestos cuanto más temprano se hayan roto
artificial o espontáneamente las membranas ovulares.

Cuando las membranas o la bolsa de las aguas están íntegras y la cabeza fetal
aún no se ha encajado en la pelvis, el líquido amniótico rodea a todo el feto. En
estas condiciones, durante la contracción uterina, la presión intrauterina se
distribuye uniformemente alrededor de todo el feto de acuerdo con la ley de
Pascal. Las membranas protegen la cabeza y previenen el modelado cefálico.
Con el progreso del parto, la cabeza se encaja y la presión comienza a ser
desigual; aumenta junto con la fricción por el mayor contacto del ecuador cefálico
con el canal del parto. En esta situación la cabeza puede empezar a deformarse.
Si la bolsa de las aguas aún permanece integra, actúa sobre las partes bajas de
la cabeza ejerciendo una contrapresión que minimiza la deformación del cráneo.

Si las membranas se rompen, se eleva la presión sobre la cabeza fetal, en

particular a nivel del ecuador cefálico, donde alcanza valores 2 a 3 veces
superiores que en el resto del cuerpo; la deformación cefálica es entonces
máxima y se producen o se incrementan la bolsa serosanguinea y el desalinea
miento entre los huesos del cráneo. La incidencia de bolsa serosanguinea
cefálica es 3 veces mayor en los recién nacidos de partos con rotura temprana
de las membranas que en los nacidos de partos en los que las membranas
estuvieron integras hasta la dilatación completa.

FORMACION DE LA BOLSA SEROSANGUINEA

El efecto protector de las membranas integras contra su formación se explica por

el mecanismo hidrodinámico. Durante cada contracción la presión del contenido
uterino aumenta entre 30 y 50 mm Hg. Este aumento se trasmite a la sangre
circulante, incluida la de los vasos del cuero cabelludo fetal. Cuando las
membranas están intactas, el incremento de la presión de las aguas anteriores
(líquido amniótico contenido entre la bolsa de las aguas y la parte de la cabeza
fetal) que se comprime el cuero cabelludo y con ello aumenta la presión del tejido
intersticial, que compensa el aumento de la presión intravasal. De esta manera
se previene o minimiza la extravasación serosanguinea. Después de la rotura de
las membranas se pierden las aguas anteriores (líquido amniótico delante de la
presentación) y desaparece la presión compensatoria sobre la cabeza. Durante
cada contracción uterina, sumada o no a un esfuerzo de pujo, se produce con
facilidad la extravasación de sangre que da origen al tumor serosangulneo
(colección serosanguinolenta a trapa da entre el periostio y el cuero cabelludo)
junto con la infiltración del tejido intersticial de la piel que recubre el cráneo.

MECANISMO DE FORMACIÓN DEL DESALINEAMIENTO ENTRE LOS

HUESOS DEL CRÁNEO

En partos normales durante el pasaje de la cabeza fetal por el canal del parto,
ésta puede reducir algo sus diámetros por medio de un moderado
desalineamiento entre los huesos y protrusión de los parietales, sin que se
considere un hecho patológico (fig. 11-63). Esto se observa principalmente
cuando la cabeza está en asinclitismo y el parietal que se presenta hace
protrusión en relación con el otro parietal, con el consiguiente desalineamiento
en la sutura sagital. Este hecho puede ser atenuado por la presencia de las
membranas ovulares Integras. El efecto protector de las membranas contra el
desalineamiento entre los huesos del cráneo se explicaría por un mecanismo
similar al anterior. La presión que recibe la cabeza fetal encajada es mayor en la
zona del ecuador que en otras partes. Esta compresión desigual causa la
protrusión de los parietales en relación con los huesos frontal y occipital. Las
consecuencias desfavorables del excesivo modelado cefálico (bolsa
serosanguínea y desalineamiento entre los huesos del cráneo) en el recién
nacido se verán en el apartado atención del parto. Si no se interfiere el
mecanismo fisiológico del parto, el 75% alcanza el comienzo del periodo de
expulsión· con las membranas ovulares Integras. En estas condiciones, en virtud
del mecanismo arriba descrito, la cabeza fetal sufre el menor modelado. Es por
ello que, salvo indicaciones muy precisas, se desaconseja la práctica rutinaria
de la rotura artificial de membranas ovulares (amniotomía) durante el trabajo de
parto normal, en especial si se realiza temprano.
CEFALOHEMATOMA

Está constituido por un derrame hemático producido entre alguno de los huesos
de la bóveda del cráneo (parietales, occipital) y el periostio correspondiente, sin
sobrepasar las adherencias marginales de este último. En su etiología figuran
causas determinantes, entre las que se cuentan los traumatismos operatorios, y
causas predisponentes. como la hipotrombinemia neonatal. Puede inclusive
sobrevenir posteriormente al parto "forzado" espontáneo. Se presenta como un
tumor que aparece en las primeras horas del nacimiento, circunscrito, de límites
precisos, que se detiene, en virtud de lo dicho, en el límite óseo de suturas. Se
caracteriza por ser renitente, elástico y fluctuante, para presentar, al cabo de
algunos días, un reborde duro como resultado de una reacción osteogénica en
el límite del desprendimiento perióstico a nivel de las suturas. Asienta
generalmente sobre uno de los parietales, ·pero con mucha menor frecuencia
puede ser doble, abarcando ambos parietales o uno solo y el occipital, etcétera.
Es de larga duración, entre uno y dos meses, pero su evolución es siempre
benigna. La conducta ante el cefalohematoma deberá ser expectante. (1)

CONSIDERACIONES BÁSICAS PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO

◗ Contar con profesional competentes para la atención del parto.

◗ El ambiente de dilatación debe ser adecuado y tener privacidad

◗ Brindar una atención con calidad y calidez

◗ Promover la participación activa de la pareja o del grupo familiar,
siempre y cuando existan condiciones
◗ La posición que debe adoptar la gestante es la que más le acomode a
ella, excepto en los casos en que existan condiciones médicas que
requieran lo contrario
◗ Se debe usar el partograma para la evaluación del trabajo de parto
◗ En regiones con alta incidencia de parto domiciliario se recomienda
promover el parto Institucional
◗ Para incrementar el parto institucional se debe promover la adecuación
cultural de los servicios: evitando el frío y la luminosidad del ambiente;
 permitiendo el uso de mates o bebidas calientes durante el trabajo de
parto, manejo de la placenta por la familia y otras costumbres que no
causen riesgo para la madre y el feto.
◗ La episiotomía solo debe considerarse cuando existe:
◗ Periné poco distensible

◗ Parto vaginal complicado (podálica, distocia de hombro, parto

instrumentado). ◗ Presencia de cicatrices retráctiles

PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA

Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el parto

prolongado. En él se registra el progreso de la dilatación cervical en función del
tiempo. Hay consenso en que el uso de algún partograma que tenga "límites de
alerta" facilita el seguimiento y mejora los resultados del parto (WHO, 1996). Para
ello se pueden utilizar dos modelos. Uno cuenta con una "recta de alerta"
(percentil 10) única para todos los casos, sencillo, pero poco sensible (Philpott,
1971; Studd, 1975; WHO, 1994) y el otro, más versátil que el primero, resulta
más apropiado para las diferentes situaciones que presentan las parturientas al
momento de ingresar a la maternidad (Schwarcz, 1987, 1995). Este último ofrece
diversas "curvas de alerta" (percentil 10) para ser aplicadas según sea la madre
nulípara o multípara, o que sus membranas estén íntegras o rotas, o que
permanezca en cama o preferentemente en posición erecta (deambulando-
sentada) durante el período de dilatación {primer periodo del parto) Una vez
iniciado el trabajo de parto, clásicamente se aceptaba que éste se encontraba
detenido cuando luego de 1 hora en las multíparas y de 3 horas en las nulíparas,
con contractilidad normal y sin desproporción cefalopélvica, la cabeza fetal no
había descendido ni rotado y la dilatación cervical permanecía estacionaria. El
concepto actual tiene en cuenta el proceso dinámico del parto, que lo considera
enlentecido cuando la velocidad promedio de la dilatación es menor~ de 1,2 cm
por hora en la nulípara y de 1,5 cm en la multípara. Estas cifras promedio no
representan exactamente la velocidad de la dilatación cervical a lo largo del parto
debido a que su comportamiento en ·función del tiempo es exponencial (fig. 11-
42). Esto significa que la velocidad con que el cuello se dilata es cada vez mayor
a medida que el parto avanza (Hendricks, 1970).

Estos motivos fundamentan la necesidad de evaluar desde el comienzo el

progreso de la dilatación cervical por medio del partograma que cuenta con
"curvas de alerta" (figs. 11-69, 11-74, 11-75 y 11-76). Estas curvas fueron
obtenidas de los datos recopilados prospectivamente de una población de 1188
partos únicos de bajo riesgo, en presentación cefálica, de inicio y terminación
espontánea, sin medicación y con la evolución normal de sus recién nacidos
(Schwarcz, 1976-1995). Corno se mencionó, las curvas de alerta del partograma
consideran en su percentil 10 la evolución de la dilatación cervical para diferentes
condiciones maternas y obstétricas. Entre ellas está la paridad, con dos grupos,
nulíparas {ningún parto previo) y multíparas {uno o más partos previos), la
posición materna vertical (sentada, parada o caminando) y la horizontal (en
cama), y el estado de integridad de las membranas ovulares. De la combinación
de estas variables el partograma cuenta con cinco diferentes curvas de alerta
que parten de los 4-5 cm de dilatación (fig. ·11-73).

El partograma con curvas de alerta constituye un recurso práctico para evaluar

el progreso del parto de un caso Individual. Marca un límite extremo (percentil
10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo. Permite la
alerta precoz en casos que, al traspasar ese límite, estén insinuando un
enlentecimiento y requieran mayor vigilancia para descartar alguna posible
distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la corrección de la
anomalía en el propio lugar o para la referencia del caso. Desde el inicio se
dibujará la curva de alerta que mejor se corresponda con el caso. Luego de cada
tacto se 1Úarcará en el partograma la curva de dilatación cervical, la altura de la
presentación y la variedad de posición, entre otras variables que este partograma
considera (fig. 11-69).

Instrucciones y ejemplos para construir en el partograma las curvas de

alerta

Los datos para construir las curvas patrón de alerta fueron obtenidos desde los
4-5 cm de dilatación cervical (primer punto confiable de partida para la medida
por el tacto). Por ello, la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazará
a partir de que el mismo haya alcanzado o superado los 4,5 cm de dilatación
cervical (línea de base). En el extremo superior izquierdo del partograma se
presenta una tabla con valores correspondientes al percentil 10 del tiempo en el
que cada uno de los 5 subgrupos anteriormente mencionados incrementan la
dilatación de 4-5 cm a 6 cm, de 6 cm a 7 cm, de 7 cm a 8 cm, de 8 cm a 9 cm,
de 9 cm a 10 cm y de 10 cm al parto (fig. 11-69). la curva de alerta se comienza
a trazar cuando la curva de dilatación del caso que está siendo vigilado cruza la
línea de base. Este punto de intersección entre ambas curvas será el punto de
partida de la curva ele alerta. El observador, a partir de ese momento, puede
elegir de la tabla impresa en el partograma los valores correspondientes a las
situaciones obstétricas arriba señaladas. Una vez seleccionada la alternativa que
mejor se asemeja al caso individual, desde la línea de base, en el punto en que
ésta es cruzada por la curva de dilatación del caso, se marcarán los valores del
patrón elegido.

Ingreso temprano

En el ejemplo de la figura 11-74, a las 14.30 hora · real, se comenzó el registro

de los datos de una nulípara para con membranas ovulares integras y posición
horizontal. El tacto realizado en ese momento comprobó una dilatación cervical
de 3 cm. El punto de esta primera observación se marcó al inicio del registro. A
las 16.00, hora real, se comprobó una rotura espontánea de las membranas
ovulares y el tacto encontró 4 cm de dilatación. Se marcó un nuevo punto en la
intersección de la abscisa a la hora real16.00 (1.30 hora del comienzo del
registro) con la ordenada a 4 cm de dilatación. La línea que une los puntos a 3
cm y 4 cm permite visualizar el progreso de la dilatación cervical. En el siguiente
examen obstétrico realizado a la hora real18.00, a 3.30 horas del inicio del
registro en el partograma, la dilatación cervical alcanzó 6 cm. Como se ve, la
intersección entre la curva de dilatación y la línea de base se produjo a las 2.00
horas del inicio del registro en el partograma. Este es el punto de partida para
comenzar a construir la curva de alerta desde los 4,5 cm de dilatación cervical.
De los valores del cuadrante superior izquierdo del partograma (fig. 11-69) se
extraerán valores correspondientes a este caso: posición horizontal, nulípara,
membranas rotas. Para comenzar a trazar la curva de alerta de este caso, a las
2.30 horas del punto de su partida se marcará el punto correspondiente a los 6
cm de dilatación. A partir de este nuevo punto, 1.25 hora después, se marcará el
punto para los 7 cm. Desde éste, se marcará 1.05 hora después el de los 8 cm
y así sucesivamente hasta el final del parto. En este caso, el trabajo de parto y
el parto tuvieron una evolución normal y la curva de dilatación cervical se
mantuvo a la izquierda de la curva de alerta (fig. 11-74). En esta misma figura
11-74 se presenta otro caso en el que, a partir de los 8 cm, la velocidad de la
dilatación se enlentece y su gráfica cruza la curva de alerta (flecha punteada).
En este caso, con iguales condiciones de ingreso que el anterior, a las 11.30
hora real y 9 horas después del inicio del registro en el partograma, se observó
un trabajo de parto prolongado. Alertado por este sistema de vigilancia, el equipo
de salud revisó el caso y pudo aplicar oportunamente las medidas apropiadas.

Condiciones cambiantes

Si varían las condiciones de ingreso durante el trascurso del trabajo de parto, se

deberá actualizar la curva de alerta trazada inicialmente. La figura 11-75 muestra
el caso de una multípara, en posición horizontal y con las membranas ovulares
íntegras. Ingresó al registro del partograma a las 9.00 horas con 4 cm de
dilatación cervical y 2 horas más tarde a alcanzó 6 cm.

La gráfica de la dilatación cortó la línea de base a los 30 minutos del comienzo

del partograma. Desde este punto, se construyó la curva de alerta apropiada
para el caso. Debido a que a los 7 cm las membranas se rompieron
espontáneamente, fue necesario construir una nueva curva de alerta
sustituyendo los valores previos por de una multípara, en posición horizontal,
pero con las membranas rotas. El dibujo de la nueva curva de alerta se inició
desde la curva previa a nivel de7 cm en que se constató la rotura de las
membranas. Esta última curva de alerta fue la que mejor se correspondió con la
nueva situación.
Ingreso tardío

La figura 11-76 muestra una nulípara con membranas Integras en posición

horizontal, que ingresó al registro con 5 cm de dilatación cervical. La curva de
alerta se inició desde este primer tacto. A partir del mismo ésta se trazó con los
valores correspondientes a las condiciones de ingreso del caso. A diferencia del
ejemplo anterior, en los ingresos con 5 cm o más de dilatación, el punto de
partida de la curva de alerta siempre será el del primer valor anotado de la
dilatación cervical en el partograma.

INSTRUMENTO PARA LA VIGILANCIA DEL PARTO: PARTOGRAMA DE

OMS CON CURVA DE ALERTA

Instrumento que permite vigilar la fase activa del trabajo de parto e identificar al
grupo de parturientas que pueden tener algún problema en la segunda fase de
la labor de parto.

En este partograma la fase latente ha sido retirada y la gráfica sobre el

partograma comienza en la fase activa cuando el cuello uterino está dilatado 4
cm. Se incluye en el texto un ejemplar del partograma de OMS, modificado, en
el que no aparece la fase de latencia (página 38) y un ejemplo práctico en la
página

Información de la parturienta: registre nombre, gestaciones, paridad, número de

historia del establecimiento, fecha y hora de admisión y hora de la rotura de
membranas

Frecuencia cardiaca fetal: registre cada media hora

Líquido amniótico: registre el color en cada examen vaginal:

■ I: membranas intactas

■ R: momento de la rotura de las membranas

■ C: membranas rotas, líquido claro

■ M: líquido meconial

■ S: líquido sanguinolento
Moldeamiento:

■ 1: suturas lado a lado

■ 2: suturas superpuestas pero reducibles

■ 3: suturas superpuestas y no reducibles

Dilatación cervical: evalúe en cada examen vaginal y marque con una X en la

hora que corresponde. Marque a partir de los 4 cm de dilatación en el partograma
de la OMS.

LINEA DE ALERTA: línea que comienza en 4 cm de dilatación hasta el punto

de dilatación total esperada a una velocidad de 1 cm por hora.

LINEA DE ACCION: paralela y 4 horas a la derecha de la línea de alerta

Descenso del polo cefálico: se puede evaluar por palpación abdominal referido
a la parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la
mano que explora) por encima del pubis. Se puede registrar también como un
círculo en cada examen vaginal. Si es por examen abdominal se marcará así:

-5/5: completamente encima del pubis

-4/5: sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente

-3/5: sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente

-2/5: sincipucio se siente, occipucio casi se siente

-1/5: sincipucio se siente, occipucio no se siente

-0/5: la cabeza no es palpable

N° de Horas: referido al tiempo transcurrido desde el inicio de fase activa

Hora real: registre el tiempo actual.

Contracciones: grafique cada media hora, palpe el número de contracciones en

10 minutos y su duración en segundos

■ Menos de 20 segundos: cuadrilátero punteado

■ Entre 20 y 40 segundos: cuadrilátero con líneas oblicuas

■ Más de 40 segundos: cuadrilátero oscuro Oxitocina: registre la cantidad de

oxitocina por volumen de líquido ev. En gotas por minuto cada 30 minutos
cuando se utilice Drogas administradas: registre cualquier droga adicional
administrada, inclusive líquidos

Pulso: registre cada 30 minutos

Presión arterial: registre cada 4 horas con puntas de flecha

Temperatura: registre cada 2 horas

Proteínas, cetonas y volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina

El ejemplo que aparece en el gráfico de un parto normal se trata de la Sra. S.,

una grávida 3, paridad 2, admitida en fase latente a las 5 am:4/5 de cabeza
palpable,2 cm de dilatación cervical,3 contracciones en 10 minutos, de 20
segundos de duración cada una; feto y madre normales. A las 9 am: 3/5 de
cabeza fetal palpable,5 cm de dilatación,4 contracciones en 10 minutos, de 40
segundos de duración cada una. A las 2 pm:0/5 de cabeza fetal palpable,
dilatación cervical completa,5 contracciones en 10 minutos, de 40 segundos de
duración cada una. El parto vaginal espontaneo ocurrió a las 2.20 pm. La gráfica
correspondiente a este caso aparece en la segunda figura del partograma

Recuerde: El partograma es un elemento útil para detectar precozmente algunas

anomalías, pero su uso sin un adecuado monitoreo clínico del bienestar fetal y
de la dinámica uterina, no sirve para prevenir las complicaciones

No debe representar un incremento en el número de tactos vaginales, los que

deben limitarse a aquellos casos en que se sospeche: rotura de membranas,
signos evidentes de pujo, que la parturienta se demore un tiempo mayor al que
la curva de alerta le señale como máximo para alcanzar el expulsivo, o cuando
hay signos de sufrimiento fetal. (2)
 CONCLUSIONES

Para entender el mecanismo del parto normal hay que tener en cuenta que el
feto, conocido como el pasajero, debe ofrecer sus diámetros menores a los
diámetros mayores de la pelvis materna, que es el pasaje. El feto puede adoptar
diferentes posiciones dentro del útero y debido a que el útero tiene una forma
piriforme, con su diámetro mayor en la parte superior y el menor en la inferior, la
situación más frecuente es la longitudinal, con presentación cefálica porque el
polo más voluminoso del feto es el podálico. Así las nalgas ocupan la parte
superior del útero y la cabeza la parte inferior que es la que se presenta en el
estrecho superior de la pelvis.

Debido a que la pelvis materna tiene tres planos y que los diámetros varían
dependiendo del plano, el feto debe realizar una serie de movimientos, conocidos
como “movimientos cardinales del parto”, para que ocurra por vía vaginal.
Existen una serie de presentaciones, dependiendo de la parte fetal que se pone
en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna y la más frecuente es
la cefálica, seguida de la presentación de nalgas y, por último, la de hombros.
 BIBLIOGRAFIA

1. Horacio fescina R, Schwarcz R, Duverges C. Obstetricia. 7th ed. Ciudad Autonoma de

Buenos Aires: ed, El ateneo; 2016.

2. Salud Md. Partograma. Guias Nacionales de la Atencion Integral de la Salud Sexual y

Reproductiva. 2004;(34-38).
 ANEXOS

PARTOGRAMA