You are on page 1of 33

TRASTORNOS ALIMENTICIOS

Clínica Infanto-Juvenil I
Universidad de Las Américas
1º semestre 2013
Deficiencias en la Clasificación
en niños y adolescentes

q  Mayoríade los pacientes no cumplen con


criterios en su totalidad

q  Presentanvarios diagnósticos que no


señalan el problema alimentario en
diferentes etapas evolutivas

q  Uso
de diagnósticos clínicos por sobre la
taxonomía

q  Escasainvestigación en continuidad


evolutiva de los trastornos alimentarios (TA)

q  Relevancia
de factores culturales y del
desarrollo en los TA
Problemas en las
Clasificaciones de los
TCA
q  Diagnósticos excesivamente especificados

q  Elevadas tasas de comorbilidad

q  TCA no especificados y otras categorías


n  Usado ampliamente
u  Se deben revisar los límites de los cuadros clínicos

q  Falta
evidencia para agregar o eliminar
cuadros
Contexto
Evolutivo
q  Diferencias
entre trastornos de la
alimentación y de la conducta alimentaria
q  Sehan descrito problemas en la niñez en
la alimentación y selectividad en la comida
en los pacientes con TCA, sin embargo, se
ha investigado escasamente en la
continuidad de los cuadros

q  Existe
un grado de continuidad entre los
TA y los TCA
n  Estudio prospectivo de lactantes con
problemas de alimentación y niños que
comían poco, predijo AN en la adultez ( OR:
2.6 y 2.7)
n  Estudio retrospectivo describió
sobrealimentación y que comer rápido fue
más frecuente en mujeres con BN que en sus
hermanas sin BN

q  Carenciade estudios de seguimiento a


largo plazo en TA

q  Tendencias
clínicas señalan que existen
problemas en los límites entre TA y TCA

q  Existe
una tendencia a que los niños
presenten síntomas similares a los TCA en
adultos

q  Adultoscon bajo peso, comportamientos


restrictivos y selectivos carecen de la
psicopatología característica de los TCA y
pueden adscribir mejor a los criterios de
TA
q  Psicopatología
relacionada con la
alimentación en niños y adultos se ha visto
afectada por el uso de criterios rígidos que
no consideran las etapas evolutivas

q  Relevancia
en las clasificaciones para las
cogniciones asociadas a peso, imagen y
figura corporal
n  Se propone indicadores conductuales para los
niños ( reportes de padres, profesores, etc.)
u  Dibujos, control de peso frecuente

q  En
AN, subtipos restrictivo y atracón/purga
pueden representar etapas evolutivas del
mismo cuadro
n  Niños y adolescentes tempranos se presentan
de manera restrictiva
n  Purgas y atracones se desarrollan
posteriormente
Contexto
Cultural
q  Hábitos
alimentarios varían ampliamente
entre grupos religiosos y étnicos

q  Los TCA


han sido conceptualizados como
síndromes vinculados a la cultura

q  Mayoríade estudios han sido efectuados en


EEUU y Europa, sin embargo, se ha
incrementado la información para otros
países, incluidos aquellos pobres y los que
experimentan transiciones socio-culturales

q  ANocurre en todas las culturas, sin


embargo, la incidencia es mayor en las
personas que han sido expuestas a la
cultura y valores occidentales y
prosperidad relativa
q  Cultura modela la manifestación de AN
n  En Sudeste asiático, pacientes con AN
reportan malestar abdominal y justifican
la restricción alimentaria
n  En culturas no occidentales también se
dan las presentaciones típicas con
preocupaciones relacionadas con el peso
y la figura y temor a ganar peso
n  Las tasas de AN completa en Sudeste
asiático son intermedias entre las
occidentales y las africanas

q  BN
tiene fuerte asociación con cultura
occidental y sociedades que
crecieron en prosperidad relativa

q  BN
ocurre en países pobres pero es
menos frecuente que en
Norteamérica y Europa occidental

q  Incidencia
aumenta con la exposición
a los medios y valores occidentales y
se correlaciona con el grado de
aculturación
q  Motivacionespara mantener
una figura delgada dependen
del contexto socio-económico
n  Sociedades en transición consideran el cuerpo
delgado como una mercancía valorable que
ayuda a obtener un trabajo lucrativo y garantice
éxito
n  Existe poca evidencia en cómo la cultura impacta
en el pronóstico y el tratamiento a largo plazo
u  BN en EEUU de minorías étnicas responden al mismo
tratamiento psicológico que las americanas-
europeas
Transición diagnóstica
Entre los cuadros
q  Estudios longitudinales de AN y BN encontraron que
una proporción significativa de sujetos cambian el
estado diagnóstico a otro TCA

q  Dg. Cruzados son frecuentes al inicio de la


enfermedad y siguen una secuencia predecible
n  AN restrictiva muta a AN con BE/purga antes de cruzar a
BN
u  1/3 de AN desarrolla BN en 5 a 10 años
u  La mitad presenta una recurrencia a AN
n  Lo inverso es menos frecuente
u  10-15% de BN a AN
u  BN desarrolla BE o TCA no especificado ( estado
intermedio)

q  En TCA de larga duración se observan


regularmente transiciones Dg
n  Se puede concluir que las secuencias Dg representan
etapas de un mismo cuadro clínico

q  La inestabilidad Dg se asocia con depresión y


abuso de OH

q  Transiciones entre los TA en la niñez y los TCA en la


adolescencia y adultez
n  Alimentación restrictiva e hiperactividad es negada
como motivación para evitar la ganancia de peso, sin
embargo, posteriormente presentan fobia al peso y son
dg como un TCA
Trastornos de la
Alimentación en
la lactancia e
infancia
Trastorno rechazante/
restrictivo de la ingesta
de comida
q  Reemplazo para t. Alimentarios de la lactancia
o infancia temprana
q  Incluye
casos en adolescentes y adultos con
ingesta inadecuada de comida motivada por
razones psicológicas en relación con temor
por los efectos físicos o consecuencias de
comer algún tipo de comida

q  Se
superpone con AN en la restricción y la
baja de peso consecuente, pero se distingue
por las motivaciones y psicopatología
n  Rechazo a comer comida de color, textura, o
“segura”

q  Dgcuando se produzca impacto medico o en


el crecimiento

q  Incrementa el rango etario y puede incluir los


TCANE

q  Deber continuar observándose su validez


n  Relación con AN y Fobias Específicas
Pica

q  Comer de manera persistente sustancias


que no son alimento ( tierra, tiza, metales,
plásticos, pelo, heces)

q  Inicio
en la infancia o adolescencia,
adultos se clasifican en otra parte

q  Se
propone que no haya restricción
según edad

q  Dg
si severa o provoca
impacto( intoxicación, parasitosis)
Trastorno por
regurgitación
q  Traer
repetidamente comida previamente
tragada desde el estómago a la boca para
escupir o rumiar

q  Anteriormente, t. Por


rumiación
n  Confusión con pensamientos obsesivos

q  Aumentar el rango etario también


TCA no especificados
q  Principal Dg en Centros de Referencia
n  60% para niños, adolescentes y adultos

q  ICD-10 se describe


n  AN atípica
n  BN atípica
n  Otros TCA
n  TCANE

q  Problemas se originan en lo estrecho y


rígido de los criterios para AN y BN
n  Criterioso centrales que deben estar
presentes en AN: bajo peso-miedo a ganar
peso-alteración de la imagen corporal-
amenorrea)

q  T. Subumbrales
n  AN sin amenorrea
n  BN sin atracones objetivos
n  Etc.
q  Grupo
heterogéneo en presentación-
pronóstico-secuelas físicas-evolución

q  Pueden ser una fase de un TCA

q  ¿Menor severidad?


n  Se ha demostrado que sí presentan severidad,
deterioro y mayor mortalidad

q  No poseen implicancias de manejo

q  Puede ser un Dg que no ayuda y genere


daño
Trastorno de la conducta alimentaria
no especificado
La categoría trastorno de la conducta alimentaria no
especificada se refiere a los trastornos de la conducta
alimentaria que no cumplen los criterios para ningún TA
específica. Algunos ejemplos son:

1.  En  mujeres  se  cumplen  todos  los  criterios  diagnósticos  para  la  
anorexia  nerviosa,  pero  las  menstruaciones  son  regulares.  

2.  Se  cumplen  todos  los  criterios  diagnósticos  para  la  anorexia  


nerviosa  excepto  que,  a  pesar  de  existir  una  pérdida  de  peso  
significativa,  el  peso  del  individuo  se  encuentra  dentro  de  los  límites  
de  la  normalidad.  

3.  Se  cumplen  todos  los  criterios  diagnósticos  para  la  bulimia  


nerviosa,  con  la  excepción  de  que  los  atracones  y  las  conductas  
compensatorias  inapropiadas  aparecen  menos  de  2  veces  por  
semana  o  durante  menos  de  3  meses.  

4.  Empleo  regular  de  conductas  compensatorias  inapropiadas  


después  de  ingerir  pequeñas  cantidades  de  comida  por  parte  de  un  
individuo  de  peso  normal  (p.  ej.,  provocación  del  vómito  después  de  
haber  comido  dos  galletas).  

5.  Masticar  y  expulsar,  pero  no  tragar,  cantidades  importantes  de  


comida.  

6.  Trastorno  por  atracón:  se  caracteriza  por  atracones  recurrentes  en  


ausencia  de  la  conducta  compensatoria  inapropiada  típica  de  la  bulimia  
nerviosa  
Anorexia
q  ANde mayor consistencia descriptiva desde
S.XIX

q  Tres criterios definitorios


n  Bajo peso corporal(<17.5 IMC, 85% peso
esperado para la talla, edad y sexo)
n  Alteración de la imagen corporal
n  Amenorrea

q  ICD-10requiere que el bajo peso sea inducido


por restricción alimentaria y/o
comportamiento de purga

q  DSM-IV requiere de miedo intenso a engordar


o subir de peso y diferencia los subtipos
restrictivo y atracones/purgas

q  Criterios
excluyen presentaciones clínicas que
calzan con prototipo AN

q  No consideran variaciones culturales

q  Omite hiperactividad


q  Amenorrea
n  Asociada a bajo peso y exceso de ejercicio
n  Afecta densidad ósea y fertilidad
n  No permite su aplicación en premenárquicas,
postmenopáusicas, mujeres con tratamiento hormonal
y hombres
n  5-25% tienen menstruaciones
n  Es indicador de severidad

q  Bajo peso


n  Criterio definitorio, sin embargo, muchas mujeres
prototípicas no lo tienen
n  Relajar el criterio o juicio clínico
n  Bajo peso severo es predictor de mal pronóstico y
mortalidad, señala necesidad de tratamiento
hospitalario
n  Disminuir criterio a <18.5, si IMC<14, indica severidad

q  Temor patológico de ganar peso


n  Criterio más discutido
u  Infrecuente en los niños y requiere de pensamiento
abstracto
u  Variaciones culturales
u  Asociado a recuperación del peso
n  Sería central en la psicopatología de la AN
n  Propuesta
u  Extenderlo a preocupación con el peso y figura,
preocupación con alimentación y nutrición,
comportamiento persistente para reducir ingesta calórica
o aumentar el gasto
+
q  Alteración de la q  AN restrictiva y
imagen corporal atracón/purgativa
n  Percepción del n  Pueden ser etapas
propio cuerpo o sus del mismo trastorno
partes más grandes n  No señala
de lo que son y pronóstico
carencia de
n  Niños y
reconocimiento de
adolescentes
la severidad del
presentan síntomas
bajo peso
restrictivos pero
n  Antecede otros desarrollan
síntomas y tiene síntomas purgativos
significación posteriormente
diagnóstica
n  AN purgativa
n  Mantenerlo relacionada a BN

q  Hiperactividad n  Propuesta


u  AN atracón/
n  Indicador
conductual purgativa
clasificada como
n  Criterio de apoyo
un TCA
combinado
Bulimia
q  Descrita en 1979

q  Atracones recurrentes

q  Comportamientos compensatorios

q  Preocupación con peso y figura

q  Necesidad de ampliar los criterios

q  Cantidad de comida y frecuencia de atracones/


purgas
n  Percepción subjetiva

q  Si objetivos, asociados a >IMC e impulsividad

q  Objetivos y subjetivos presentan comorbilidad


psiquiátrica similar, uso de servicios y respuesta a
tratamiento

q  Pérdida del control sobre lo comido

q  Central en el BE, asociada a psicopatología y


calidad de vida, en niños y adultos

q  Eliminar criterio de cantidad inusual de alimento,


reduce TCANE

q  Disminuir la frecuencia de episodios y agregar los


episodios subjetivos

q  Terror a la gordura o indebida influencia del peso y


la figura en la autoevaluación debe ser aplicado con
flexibilidad
Trastorno por
Atracón
q  Relevante hace 20 años

q  Validez actual

q  Asociado a obesidad(2/3)

q  Asociado a depresión y ansiedad

q  Difícil separarlo de BN


n  Etapas

q  Existe preocupación por peso y figura

q  Pérdida del control***

q  Comer solitario


n  por vergüenza, otros tipos de comida y
sentimientos de culpa y malestar

q  Asociado a malestar

q  Los
episodios pueden ser de duración
variable, al menos por 4 semanas
A. Episodios recurrentes de atracones que se
caracterizan por las dos siguientes condiciones:

*Comer en un corto periodo de tiempo (dos horas) una


cantidad de comida mayor que la que come la mayoría de
la gente en ese mismo periodo.
*Sensación de pérdida de control durante los episodios
(por ejemplo, no poder parar de comer o no controlar lo
que uno come).

B. Durante los episodios de atracones al menos 3 de


los siguientes indicadores de pérdida de control:

*Comer más rápidamente de lo normal.


*Comer hasta sentirse muy lleno.
*Comer grandes cantidades de comida cuando no
siente hambre.
*Comer grandes cantidades de comida todo el día, no
planificando la hora de la comida.
*Comer solo porque está a disgusto de cómo uno
come.
*Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido, o muy
culpable después de comer.

C. Importante malestar por los atracones.


D. Los atracones son al menos de 2 veces por
semana y en un periodo de 6 meses.
E. No existen criterios para la bulimia nerviosa.
Oscilación  entre  
períodos  de  
restricción  y  
períodos  de  
sobreingesta  de  
grandes  cantidades  
de  comida  
Distorsión  de  la  
imagen  corporal  
es  menor  

Sensación  de  
pérdida  de  control  

Características  
principales  

Oscilación  anímica  
Elevada  ansiedad  
como  variable  
antes  del  atracón    
central.  

¿Se  podría  considerar  como  un  trastorno  propiamente  tal,  como  la  
anorexia  y  bulimia  nerviosa?  
Modelo Etiológico
Modelo explicativo para el desarrollo
y mantenimiento de los Trastorno de
la Alimentación (TA), utilizando los
datos de las Neurociencias, los que
fueron revisados e incorporados a un
modelo biopsicosocial.

Componentes principales:

q Vulnerabilidadal trastorno:
factores pre/perinatales e infancia.

q Mecanismos involucrados en el
desarrollo del trastorno: etapa de
adolescencia.
q Evolución
del fenotipo de TA:
comienzo y mantenimiento del
trastorno.

Fuente: Southgate, l., Tchanturia, k. y Del Tesoro, J. (2005). Building


a model of the aetiology of eating disorders by translating
experimental neuroscience into clinical practice.
Factores  de  riesgo  en  Anorexia  

Vulnerabilidad del ambiente


Prematuro/ Estilo
Traumatismo parental/
del Nac. crianza

Entrenamient
Complicaciones
o
en el embarazo Alimentación
/ Prob. GI Abuso Sexual/
Adversidad

Inicio
Nacimiento
5  a   10  a   15  a   AN

Tr. de Evaluación
Sexo Pubertad
Ansiedad negativa de sí
Femenino mismo

Factores Tr. Personalidad Obsesivo


genéticos Compulsivo

Perfeccionismo

Vulnerabilidad intrínseca

Alto Medio Bajo


Factores  de  riesgo  en  Bulimia  
Vulnerabilidad  del  ambiente  

Estilo  
parental/
crianza   Experiencias  familiares  adversas  
Abuso  OH  y  drogas  en  padres.  
Antec.  Depresión.  Obesidad.  
Críticas  por  el  peso.  
Complicaciones  en  
el  embarazo   Alimentación/  
Prob.  GI   Abuso  Sexual/
Adversidad  

Inicio
Nacimiento
5  a   10  a   15  a   BN

Sexo Ansiedad   Fobia  social  


Femenino

Obesidad  
Pubertad   Dieta  
Factores   en  niñez  
genéticos  
Evaluación  negativa  de  
sí  mismo  

Vulnerabilidad  intrínseca  

Alto Medio Bajo


Factores de riesgo en AN y BN

q  Similitudes:
n  Sexo Femenino.
n  Rasgos temperamentales: Emocionalidad (baja
tolerancia a la frustración y neuroticismo) y
Compulsividad (rigidez, perfeccionismo y
miedo ante los errores).
n  Abuso Sexual.
n  Dietas.

q  Diferencias:
n  Patrón temprano de la alimentación y la
construcción del cuerpo.
n  Exposición ambiental a efectos adversos.