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dirección, tel.
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_ 12. CIRCUNSTANCIAS Vehículo B ~
~
NOMBRE:
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A
Poner un aspa(x) en cada casilla
que proceda para precisar el croquis
'tachar las circunstancias no válidas
"'"
B
61
NOMBRE:
Ase!!Urado (véaseoólizade sesurol
.
j
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Marca, modelo
................
O 5 Entraba a un aparcamiento, a un
lugar privado, a un camino de tierra
5 O Marca, m.o
..d..e..lo....................... i~
Matrícula (o bastidor) Matrícula (o bastidor) O 6 Entraba a una plaza de sentido 6 O Matrícula (o bastidor) Matrícula (o bastidor) .¡j
giratorio . f
País de matrícula País de matrícula País de matrícula País de matrícula ~
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=1. O7 Circulaba porg~r~~Jil~zade sentido 7O ~.~ ...=..:...=:=..:...=:=..:...=:=.:...=:=..:...=:=..:...=:=..:...=:::!::!:=.. :=:
...;=..:=: ...=..:...=:=..:...=:=..:...=:=..:=:. =..=..:...=:=..:...=:=..~.. ~
181 A<I'OI.r:>Mq (véasepólizade seguro) 8 Ase!!Uradora (véaseoólizade sesurol .•
Os Colisionó en la parte de atrás al otro sO §
vehículo que circulaba en el mismo
NOMBRE:
N.Ode póliza:
N,Ode CartaVerde:
.
.
. 09
sentido y en el mismo carril
Certificado:
carril diferente
Certificado:
i
li
o Carta Verde válida
Agencia(oficinao corredor):
desde hasta .
.
010
011
Cambiaba de carril
Adelantaba
100
110
o CartaVerde válida
Agencia(oficinao corredor):
desde hasta .
. ¡.~
Nombre:
Dirección:.....
.
012 Giraba a la derecha 120
Nombre:
Dirección: i
__ . ..
~
§.
....................................... País: . 013 Giraba a la izquierda 130 ....................................... País
Tel. o E-mail:
¿Losdaños propios del vehículo están asegurados?
014 Daba marcha atrás 140
Tel. o E-mail:
T
_. .-;.. ....
con una flecha -+
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1
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~======~====~t-i__r-t-i-¡-t-i__r-t_i-r_t-i-_¡_t-¡-r_t-i--t_t-¡~~====~====~~
lDJ Daños apreciados
al vehículo A:
1--+-I--+--+----l-+--+----I-+--+---+-+-+---f--+-+-+-+-+-+-f----llDJ Daños apreciados
al vehículo B:
ij
................•.•.•.••.........•..•........ .¡j
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....................................
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'-- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . ~ A
Firma de los conductores
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