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O que valorizar na HDA deste paciente:

• Episódios de dispepsia há 5 anos

• Plenitude na região superior do abdome


com barulhos de gargarejos e gases
• Surge uma a várias horas após as refeições
• Às vezes com flatulência e diarreia rápida
• Não há dor ou pirose

- Piora recente/Alimentos fritos e gordurosos


pioram os sintomas?

• Sem melhora com antiácidos e procinéticos

O que valorizar no inquérito sobre os demais


aparelhos e antecedentes?

• Apetite conservado
• Nega perda de peso (estável há 10 anos)
• Cefaleia ocasional (usa paracetamol)
• Não fuma e bebe raramente
• Tratamento para giardíase com metronidazol
sem melhora
• Cozinheira/Pais japoneses/Toxemia gravídica
severa
• Diversos episódios de dor abdominal alta
intensa, em cólica, que a acordavam à noite
após última gravidez gemelar

• Bom estado geral, corada, anictérica


• Altura: 1.56. Peso: 80 kg. IMC = 32.9
kg/m2
• Dentes conservados
• Tireoide impalpável
• Abdome
• Cicatriz de linha média na região
inferior do abdome
• Aumento difuso do timpanismo
• Sensibilidades epigástrica
• Fígado e baço não palpáveis
• Traube livre
• Hemograma normal
• VHS: 20 mm na 1ª hora
• Enzimas hepáticas normais
• Glicemia de jejum: 101 mg%
• Hemoglobina glicada: 6.6%
• TSH: 4,19 UI/ml (normal 0,4-4,2)
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes
negativa
• ECG normal
• Radiografia do tórax normal
• Endoscopia digestiva alta: gastrite antral
discreta

Raciocínio antes da cirurgia

• Mulher 40 anos, Obesidade (IMC > 30), peso estável há 10 anos, Multípara, Apetite conservado, Piora com
alimentos fritos e gordurosos, Sem melhora com antiácidos e tratamento para giardíase. Toxemia
gravídica,Pais japoneses. Exame clínico, Cicatriz cirúrgica (cesariana), Aumento do timpanismo. Exames
laboratoriais normais, Enzimas canaliculares. Endoscopia digestiva alta, Gastrite antral leve

Diagnóstico diferencial de dispepsia (indigestão)

• Gastrite ,Úlcera péptica,Câncer de estômago, Dispepsia funcional, Pancreatite crônica, Síndrome do cólon
irritável, Ansiedade, Colecistite crônica com colelitíase

GASTRITE AGUDA

• Na maioria dos casos resolve-se em poucos dias

• Associada ao estresse grave, AINEs e pelo álcool

• Gastrite hemorrágica

• Dor, desconforto, náuseas , vômitos e hematêmese

GASTRITE CRÔNICA

• Pouca correlação entre os achados endoscópicos e quadro clínico

• Ausência de plenitude pós-prandial e pirose.

ÚLCERA PÉPTICA

• Dor epigástrica em queimação ou dor de fome

• Na UD ocorre 90 min a 3 h após uma refeição (aliviada por antiácidos ou alimentos)

• Clocking, dor que acorda o paciente a noite e em aliviada por alimentos ou antiácidos
• Na UG a dor pode ser precipitada pelos alimentos

• A mudança na intensidade ou distribuição da dor abdominal e o aparecimento de sintomas associados,


como náuseas ou vômitos, podem indicar uma complicação

• Principais complicações da doença ulcerosa

• Hemorragia

• Perfuração

• Estenose

• A endoscopia da paciente estava normal

CÂNCER GÁSTRICO

• Desconforto abdominal (sintoma mais frequente) DADOS DA PACIENTE

• Saciedade precoce • Bom estado geral

• Anemia • Apetite normal

• Hematêmese, sangue oculto positivo • Ausência de perda de peso

• Fraqueza • Hemograma normal

• Náuseas e vômitos • Endoscopia negativa para neoplasia

DISPEPSIA FUNCIONAL

• CRITÉRIOS DE ROMA III

• Apresentação dos sintomas por pelo menos três meses, contínuos ou intermitentes, com um mínimo de seis
meses de duração:

1. Um ou mais dos seguintes sintomas:

a. Empachamento pós-prandial

b. Saciedade precoce

c. Dor epigástrica

d. Queimação epigástrica; e

2. Nenhuma evidência de doença orgânica (incluindo à endoscopia digestiva alta) que justifica os sintomas

PANCREATITE CRÔNICA

• Etiologia

• Alcoólica (70 a 90%), idiopática, hereditária, nutricional, autoimune

• Quadro clínico

• Dor abdominal recorrente (principal manifestação)

• Andar superior do abdome


• Náuseas e vômitos

• Ingestão de álcool ou de alimentos é um fator desencadeante comum

• Posição genupeitoral pode atenuar a dor

• Insuficiência pancreática

• Má absorção ou diabetes mellitus

• Surgem em média, dez anos após o início das crises dolorosas

• Perda ponderal

SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL

CRITÉRIOS DE ROMA III

• Os critérios* diagnósticos devem incluir todos os itens a seguir:

• Dor ou desconforto abdominal recorrente** pelo menos 3 dias/mês, nos


últimos 3 meses, associada com dois ou mais dos seguintes:

1. Melhora com a defecação;

2. Início associado com mudança na frequência das evacuações;

3. Início associado com mudança no formato (aparência) das fezes.

* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

** “Desconforto” significa uma sensação desconfortável não descrita como dor

ANSIEDADE

• 50% das dispepsias não tem causa orgânica

• Predomínio em mulheres de meia-idade

• Distúrbio funcional

• Nervosismo

• Ônus sobre o médico é grande

• Rótulo difícil de ser retirado

• Pacientes com distúrbios funcionais desenvolvem doenças orgânicas com a mesma frequência que a
população em geral

• Valorizar sempre mudança dos sintomas e sinais de ALARME


COLECISTITE CRÔNICA

• Refere a sintomas não-agudos causados pela presença de cálculos biliares

• Um termo melhor para essa condição é dor biliar

• Decorre da contração da vesícula biliar durante a obstrução transitória do ducto cístico pelos
cálculos

• Dor constante no epigástrio ou hipocôndrio direito, que surge rapidamente, atinge um patamar de
intensidade em alguns minutos e começa a desaparecer gradualmente, no decorrer de 30 minutos a
várias horas

• Pode ser referida na ponta da escápula ou no ombro direito

• Será que a colelitíase tem relação com os sintomas da paciente?

• Com episódios de dor provavelmente sim!

• Diversos episódios dolorosos após o parto

• Com a dispepsia de longa duração, provavelmente não!

• Parece não existir correlação entre alimentos gordurosos e cálculos biliares

• 50% dos pacientes dispepsia crônica persistem com os sintomas após colecistectomia

• Retorno da dispepsia com piora


• Empachamento e uma quantidade
de gás cada vez maiores
• Vários episódios de diarreia
aquosa, sem sangue, muco ou
pus
• Novos exames laboratoriais foram
totalmente normais.
• Coprocultura negativa
• colonoscopia e transito intestinais
não revelaram anormalidades
• Não parece perturbada, ansiosa,
tensa ou deprimida
• Será uma síndrome pós-colecistectomia (SPC)

• Os sintomas mais comuns são:

• Dor epigástrica, náuseas e vômitos.

• Gases, flatulência e diarreia

• Ocorre em cerca de 5 a 40% dos pacientes

• Causas mais comuns de SPC são desordens extrabiliares:

• Pancreatite crônica - Doença ulcerosa péptica

• Doença do refluxo gastresofagiano - Síndrome do intestino irritável

• Minoria dos casos os sintomas se devem a patologia do trato biliar

• A DISPEPSIA ESTAVA PRESENTE ANTES DA COLECISTECTOMIA

Revisão da história clínica e epidemiológica

• A paciente é NISSEI (filha de japoneses)

• 90% são intolerantes a lactose

• São realizadas perguntas detalhadas sobre o consumo de leite e derivados para a paciente

• Bebe várias xícaras de café com leite ou creme diariamente

• Toma sorvete e leite com cereais diariamente no desjejum

• Desde a adolescência sente desconforto após o uso de leite, mas nunca relacionou a dispepsia com o
consumo de leite

• É realizada uma prova de tolerância oral a lactose que foi positiva em duas ocasiões

Dois problemas que causavam sintomas

• Colelitíase
• Intolerância a lactose
• Essa combinação não é incomum

• A paciente é orientada a seguir uma dieta sem lactose e usar lactase quando necessário

• Dois meses depois, ela retornou a consulta sem sintomas

• Deficiência congênita de lactose

• Muito rara/Herança autossômica recessiva

• Grave, com diarreia e desnutrição

• Pode levar a morte se não diagnosticada rapidamente

• Maioria dos casos são finlandeses


• Intolerância à lactose secundária (hipolactasia secundária)

• Enterites, como o rotavírus e giardíase

• Doença de Crohn - Doença celíaca

• Medicamentos

• Normalmente com a resolução do quadro a intolerância desaparece

• Intolerância a lactose (hipolactasia primária do adulto)

• 70% da população mundial apresentará deficiência

• Depende das etnias

• O consumo exagerado de leite ou derivados, mesmo nos tolerantes, pode levar a sintomas GI

• A lactase tem capacidade limitada de acoplamento

• A lactose não digerida provoca diarreia osmótica e pela fermentação colônica flatulência, cólicas,
distensão e desconforto abdominal

• Pode ocorrer sintomas extra-intestinais por alteração na microbiota?

• Fraqueza, cefaleia, falta de concentração e até dores musculares e articulares

QUADRO CLÍNICO

• Dor abdominal

• Tipo cólica e localizada na região periumbilical ou quadrante inferior

• Sensação de inchaço no abdome

• Flatulência, diarreia, borborigmos e, particularmente nos jovens, vômitos.

• O borborigmo pode ser audível no exame físico e para o paciente

• Fezes usualmente são volumosas, espumosas e aquosas.

• Uma característica importante, mesmo com quadro de diarreia crônica, geralmente não perdem peso

• Raramente constipação como consequência da produção de metano

• Associação frequente com síndrome do intestino irritável

DIAGNÓSTICO

• História clínica

• Etnia - Antecedentes familiares

• Histórico alimentar de piora dos sintomas com leite e derivados

• Teste de tolerância oral a lactose


• Teste respiratório de hidrogênio expirado

• Padrão ouro para o diagnóstico

• Sensibilidade de 80% a 92,3% e especificidade 100% com 25g de lactose, desde que o preparo esteja
correto

• Teste genético

• Intolerantes: C/C e G/C

• Tolerantes: C/T, T/T, A/G e A/A

TRATAMENTO

• Dieta

• Alimento pobre ou isentos de lactose

• Pode levar de 2 – 4 semanas para remissão dos sintomas

• Na deficiência secundária reintroduzir a lactose de forma paulatina

• Repor cálcio e vitamina D

• Lactase

• Sachês (Lactosil®): 10.000 por porção de leite ou derivado

• Comprimidos (Paralac®): 1 comprimido por porção de leite ou derivado

• Probióticos

• Lactobacilos produzem β-galactosidade (lactase) e reduzem os efeitos da lactose

• Antibióticos

• Supercrescimento bacterino

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