A.

ASUHAN KEPERAWATAN SESUAI KASUS LBM III

Format Asuhan Keperawatan Berdasarkan Format Gordon, dan
diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA NOC-NIC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Andera UMUR 27 TAHUN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS Thypoid
DI RS BANJARBARU

I. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. Andera
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
2. Status Kesehatan
Status kesehatan saat ini:
Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ½
porsi. Pemeriksaan fisik T: 39 0C.
3. Diagnosa Medis : Thypoid
4. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Klien mual dan tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ½ porsi.
c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktivitas dan Latihan
e. Pola Kognitif dan Persepsi
f. Pola Persepsi-Konsep Diri
g. Pola Tidur dan Istirahat
h. Pola Peran-Hubungan
i. Pola Seksual-Reproduksi
j. Pola Toleransi Stress-Koping

1
 k. Pola Nilai-Kepercayaan
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Tingkat kesadaran :
c. GCS :
d. TTV
Suhu : 39 °C
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Tekanan darah : mmHg
e. Keadaan fisik
Kepala dan leher :-
Dada :-
Abdomen :-
Genetalia :-
Ekstremitas atas :-
Ekstrimitas bawah : -
Neurologis :-
Kulit :-
6. Pemeriksaan Penunjang : Lab. Darah terdapat peningkatan titer widal
7. Terapi Medis : Obat antibiotik dan antipiretik

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Batasan karakteristik Penyakit (infeksi) Hipertermi
(objektif) : (00007)
 Suhu tubuh
meningkat di atas
rentang normal
 Kulit teraba hangat
 Gelisah

2
 (Herdman, 2014, hal.
457)
DS : -
DO :
 T = 39°C
 Kulit teraba hangat

2. Batasan karakteristik: Iritasi Mual

 Keengganan terhadap gastroinstestinal (00134)
makanan
 Mual
(Herdman, 2014, hal.
468)
DS:
- Klien mengatakan
mual dan tidak nafsu
makan.
DO:
- Klien hanya
menghabiskan ½
porsi

III. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b.d penyakit (infeksi).
2. Mual b.d iritasi gastrointestinal

3
IV. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
NO. DIAGNOSA KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Hipertermi b.d penyakit (infeksi). Setelah dilakukan tindakan Perawatan Demam: (3740)
(00007) keperawatan dalam 1x4 jam, Definisi: Manajemen gejala daan kondisi terkait
Domain 11: Keamanan / hipertermi dapat teratasi. yang berhubugan dengan peningkatan suhu
Perlindungan Thermoregulation (0800) tubuh dimediasi oleh pirogen endogen.
Kelas 6: Termoregulasi Definisi: Keseimbangan antara - Pantau suhu dan tanda-tanda vital.
Definisi: Suhu inti tubuh di atas produksi panas, mendapatkan panas, - Monitor warna kulit dan suhu.
kisaran normal diurnal karena dan kehilangan panas. - Monitor asupan dan keluaran, sadari
kegagalan termoregulasi. Kriteria hasil: perubahan khilangan cairan yang tak
Batasan karakteristik: - Penurunan suhu kulit dirasakan.
 Suhu tubuh meningkat di atas - Melaporkan kenyamanan suhu - Beri obat atau cairan IV (misalnya antipiretik,
rentang normal agen antibakteri, dana gen anti menggigil).
 Kulit teraba hangat - Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
 Gelisah ringan, tergantung pada fase demam (yaitu:
memberikan selimut hangat untuk fase
dingin; menyediakan pakaian atau linen
tempat tidur ringan untuk demam dan fase
bergejolak/ flush).

4
- Dorong konsumsi cairan.
- Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
aktivitas: jika diperlukan.
- Mandikan pasien dengan spons hangat
dengan hati-hati (yaitu: berikan untuk pasien
dengan suhu yang sangat tinggi, tidak
memberikannya slama fase dingin, dan
hindari agar pasien tidak menggigil).
- Tingkatkan sirkulasi darah.
- Pantau komplikasi-komplikasi yang
berhubungan dengan demam serta tanda dan
gejala kondisi penyebab demam (misalnya;
kejang, penurunan tingkat kesadaran, status
elektronik abnormal, ketidakseimbangan
asam basa, aritmia jantung dan perubahan
abnormalitas sel).

5
 Pengaturan suhu : (3900)
Definisi: Mencapai atau memelihara suhu tubuh
dalam batas normal.
- Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai
kebutuhan.
- Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu.
- Monitor TD, nadi, dan RR.
- Monitor warna dan suhu kulit.
- Monitor tanda-tanda hipotermi dan
hipertermi.
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
- Berikan antipiretik jika perlu.

2. Mual b.d iritasi gastrointestinal Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual (1450)
(00134) keperawatan dalam 1x6 jam, Mual Definisi: Pencegahan dan penanggulangan
Domain 12: Kenyamanan dapat teratasi. mual.
Kelas 1. Kenyamanan fisik Nafsu makan: Keinginan untuk - Dorong pasien untuk belajar strategi
makan (1014) mengatasi mual sendiri

6
Definisi: Suatu fenomena subjektif Definisi: Keinginan untuk makan. - Observasi tanda-tanda nonverbal dari
tentang rasa tidak nyaman pada Kriteria hasil: ketidaknyamanan
bagian belakang tenggorok atau - Hasrat/keinginan untuk makan - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
lambung, yang dapat atau tidak - Menyenangi makanan menyebabkan mual
dapat mengakibatkan muntah - Intake makanan - Berikan informasi mengenai mual, seperti
 Keengganan terhadap makanan - Intake cairan penyebab mual dan berapa lama itu akan
 Mual - Intake nutrisi berlangsung
- Evaluasi pengalaman masa lalu pasien
terhadap mual
- Kendalikan faktor lingkungan yang mungkin
membangkitkan mual
- Ajari penggunaan teknik nonfarmakologi
untuk mengatasi mual
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup
untuk memfasilitasi pengurangan mual
- Dorong pola makan porsi sedikit tapi sering
- Instruksikan pasien mengenai diet tinggi
karbohidrat dan rendah lemak yang sesuai

7
 Monitor Nutriai (1160)
Definisi: pengumpulan dan analisa data
pasien yang berkaitan dengan asupan nutrisi.
- Timbang berat badan pasien
- Monitor kecenderungan turun dan naiknya
berat badan
- Monitor turgor kulit dan mobilitas
- Monitor adanya mual dan muntah
- Identifikasi abnormalitas eliminasi
- Monitor diet dan asupan kalori
- Identifikasi perubahan nafsu makan dan
aktivitas akhir-akhir ini
- Tentukan pola makan
- Lakukan evaluasi menelan
- Identifikasi adanya ketidaknormalan dalam
rongga mulut
- Tentukan factor-faktor yang mempengaruhi
asupan nutrisi

8
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heater dan Shigemi Kamitsuru. (2015). Nanda International Inc.

Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Nurjannah, Intisari. (2015). Nursing Interventions Classification (NIC)
Pengukuran Outcomes Kesehatan Edisi Keenam Edisi Bahasa Indonesia.
Indonesia: Elsevier.
Nurjannah, Intisari. (2015). Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran
Outcomes Kesehatan Edisi Kelima Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia:
Elsevier.