FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DIDIK PURWANTO, A.Md.Kep 1 Nama MARIA FEBRIANI, A.Md.Ankes
2 NIP 19790803 199903 1 003 2 NIP 19810210 200604 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III b / 01 April 2014 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a / 01 April 2014
4 Jabatan Kasie Pelayanan dan Penunjang Medik 4 Jabatan Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjuta
5 Unit Kerja RSU Kelas D Kota Palangka Raya 5 Unit Kerja RSU Kelas D Kota Palangka Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Mempersiapkan pasien 0.003 0,375 1250 Kegiatan 100 12

2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesien / sampel 0.005 0,625 1250 Kegiatan 100 12
3 Menetapkan spesimen / sampel rujukan 0.002 0,096 48 Kegiatan 100 12
4 Mempersiapkan pengiriman sampel / spesimen rujukan 0.001 0,059 48 Kegiatan 100 12
5 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel 0.007 0,875 1250 Kegiatan 100 12
6 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara 0.005 0,625 1250 Kegiatan 100 12

7 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhana 0.004 5,000 1250 Kegiatan 100 12
8 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.003 1,200 400 Kegiatan 100 12
9 Melakukan pemeriksaan secara reaksi/setara 0.002 1,000 500 Kegiatan 100 12
10 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi 0.007 3,150 450 Kegiatan 100 12
11 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau bahan penunjang 0.003 0,036 12 Laporan 100 12

12 Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang 0.001 1,250 1250 Kegiatan 100 12
JUMLAH 14,291

Palangka Raya, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DIDIK PURWANTO, A.Md.Kep MARIA FEBRIANI, A.Md.Ankes

19790803 199903 1 003 19810210 200604 2 013
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 MULIR SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
MARIA FEBRIANI, A.Md.Ankes
19810210 200604 2 013
Penata Muda / III.a / 01 April 2014
Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan
RSU Kelas D Kota Palangka Raya
TARGET

WAKTU BIAYA

Bln -
Bln -
Bln
Bln
Bln -
Bln -

Bln
Bln -
Bln -
Bln -
Bln -

Bln -

Palangka Raya, 03 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MARIA FEBRIANI, A.Md.Ankes

19810210 200604 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan pasien 0,375 1250 Kegiatan 100 12 Bln

0.003

2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesien / sampel 0,625 1250 Kegiatan 100 12 Bln
0.005

3 Menetapkan spesimen / sampel rujukan 0,096 48 Kegiatan 100 12 Bln

0.002

4 Mempersiapkan pengiriman sampel / spesimen rujukan 0,059 48 Kegiatan 100 12 Bln

0.001

5 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel 0,875 1250 Kegiatan 100 12 Bln
0.007

6 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara 0.005 0,625 1250 Kegiatan 100 12 Bln

7 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhana 0.004 5,000 1250 Kegiatan 100 12 Bln

8 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.003 1,200 400 Kegiatan 100 12 Bln

9 Melakukan pemeriksaan secara reaksi/setara 0.002 1,000 500 Kegiatan 100 12 Bln

10 Meakukan pemeriksaan secara aglutinasi 0.007 3,150 450 Kegiatan 100 12 Bln

11 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau bahan penunjang 0.003 0,036 12 Laporan 100 12 Bln

12 Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang 0.001 1,250 1250 Kegiatan 100 12 Bln

JUMLAH 14,291

TUGAS TAMBAHAN

1
Nilai Capaian SKP
APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITU
AK
NGAN CAPAIAN
BIAYA Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
8 9 11 12 13 14

- 0,377 1255 Kegiatan 100 12 Bln - 276.40 92.13

- 6,275 1255 Kegiatan 100 12 Bln - 276.40 92.13

0,096 48 Kegiatan 100 12 Bln - 276.00 92.00

0,005 48 Kegiatan 100 12 Bln - 276.00 92.00

- 0,879 1255 Kegiatan 100 12 Bln - 276.40 92.13

- 0,628 1255 Kegiatan 100 12 Bln - 276.40 92.13

0,502 1255 Kegiatan 100 12 Bln - 276.40 92.13

- 1,206 402 Kegiatan 100 12 Bln - 276.50 92.17

- 1,004 502 Kegiatan 100 12 Bln - 276.40 92.13

- 3,157 451 Kegiatan 100 12 Bln - 276.22 92.07

- 0.036 12 laporan 100 12 Bln - 276.00 92.00

- 1,255 1255 Kegiatan 100 12 Bln - 276.40 92.13

15,418
 92.10
aian SKP
Sangat Baik

Palangka Raya, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai,

DIDIK PURWANTO, A.Md.Kep

19790803 199903 1 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN
2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016

1 YANG DINILAI
a. Nama MARIA FEBRIANI, A.Md.Ankes

b. NIP 19810210 200604 2 013

c. Pangkat Golongan Ruang TMT Penata Muda, III a, 01 April 2014

d. Jabatan Pekerjaan Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi RSU Kelas D Kota Palangka Raya

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama DIDIK PURWANTO, A.Md.Kep

b. NIP. 19790803 199903 1 003

c. Pangkat Golongan Ruang Penata Muda Tk.I, III/b, 01 Oktober 2014

d. Jabatan Pekerjaan Kasie Pelayanan dan Penunjang Medik

e. Unit Organisasi RSU Kelas D Kota Palangka Raya

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. ABRAM SIDI WINASIS
a. Nama
19760824 200801 2 022
b. NIP.
Penata Tk.I, III/ d, 01 Maret 2016
c. Pangkat Golongan Ruang
Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya
d. Jabatan Pekerjaan
RSU Kelas D Kota Palangka Raya
e. Unit Organisasi

4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 92.10 X

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 79 Baik

4. Disiplin 79 Baik

5. Kerjasama 80 Baik

6. Kepemimpinan
 7. Jumlah 398 TIGA RATUS

SEMBILAN PULUH DELAPAN

8. Nilai Rata-rata 79.6

9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 X

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

7 Tanggal………………………
KEBERATAN
8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 3 JANUARI 20

PEJABAT PENILAI

DIDIK PURWANTO, A.Md.K

19790803 199903 1 003

10
DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MARIA FEBRIANI, A.Md.Ankes

19810210 200604 2 013

11.DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2

ATASAN PEJABAT YANG MENIL

dr. ABRAM SIDI WINASIS

19760824 200801 2 022

AI NEGERI SIPIL
PENILAIAN
31 DESEMBER 2016

, A.Md.Ankes

2 013

, 01 April 2014

ium Pelaksana Lanjutan

Palangka Raya

A.Md.Kep

003

I/b, 01 Oktober 2014

n Penunjang Medik

Palangka Raya

NASIS

022

1 Maret 2016

D Kota Palangka Raya

Palangka Raya

JUMLAH

60% 55.26

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
 TIGA RATUS

SEMBILAN PULUH DELAPAN

40% 31.84
87.10
(Baik)

Tanggal,

Tanggal………………………

Tanggal………………………
 Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 3 JANUARI 2017

PEJABAT PENILAI

DIDIK PURWANTO, A.Md.Kep

19790803 199903 1 003

11.DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2017

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. ABRAM SIDI WINASIS

19760824 200801 2 022