FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 0 12 100 12

2 0 400 100 12

3 0 100 100 12

4 0 12 100 12

5 0 10 100 12

6 0 25 100 12

7 0 1 100 12

8 0 12 100 12

9 0 1 100 12

10 0 5 100 12

11 0

12

Bandar Seri Bentan, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
 0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
DINILAI

BIAYA

tan, Januari 2014

Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Melakukan pelayana medik umum tk I (0,016/10 pasien)

1 0,8 500 Pasien 100 6 Bulan - 0,824 515 Pasien 90 6 Bulan -

2 Melakukan tindakan khusus Tk sederhana ( 0,05/10 pasien) 0,125 25 Pasien 100 6 Bulan - 0,135 27 Pasien 90 6 Bulan -
3 Melakukan tindakan khusus Tingkat sedang (0,1/10 pasien) 0,05 5 Pasien 100 6 Bulan - 0,04 4 Pasien 85 6 Bulan -
4 Melakukan tindakan darurat medik tingkat sederhana (0,04/10 pasien) 0,2 50 Pasien 100 6 Bulan - 0,188 47 Pasien 85 6 Bulan -
melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0,008/10 pasien)
5 0,004 5 Pasien 100 6 Bulan - 0,0016 2 Pasien 80 6 Bulan -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (),008/10 pasien) 0,06 75 Pasien 100 6 Bulan - 0,0608 76 Pasien 90 6 Bulan -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (0,008/10 pasien) 0,072 90 Pasien 100 6 Bulan - 0,076 95 Pasien 90 6 Bulan -
8 Melakukan pelayanan gizi (0,009/10 pasien) 0,0009 1 Pasien 100 6 Bulan - 0,0009 1 Pasien 90 6 Bulan -
Mengumpulkan data (0,05/x)
9 0,3 6 kali 100 6 Bulan - 6 kali 90 6 Bulan -

10 melakukan penyuluhan medik (0,2/x) 0,2 1 kali 100 6 Bulan - 0,2 1 kali 90 6 Bulan -
11 membuat catatan medik rawat jalan (0,01/10 pasien) 0,751 751 Pasien 100 6 Bulan - 0,771 771 Pasien 95 6 Bulan -
Melayani/menerima konsultasi dari dalam ( 0,02/10 pasien ) 1,502 751 Pasien 100 6 Bulan - 1,542 771 Pasien 95 6 Bulan -
Melakukan Visum et Repertum tk sederhana 0 0 Pasien 100 6 Bulan - 0 0 Pasien 75 6 Bulan -
Menguji kesehatan individu (0,02/10 pasien) 0,01 5 Pasien 100 6 Bulan - 0,012 6 Pasien 90 6 Bulan -
12 Supervisi dibidang kesehatan (0,025/x) 0,15 6 kali 100 6 Bulan - 0,15 6 kali 90 6 Bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
0
0
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
13 14

269.00 67.25 1 67.25 0 #VALUE! 103 90 76 #VALUE! 76

274.00 68.50 1 68.5 0 #VALUE! 108 90 76 #VALUE! 76
241.00 60.25 1 60.25 0 #VALUE! 80 85 76 #VALUE! 76
255.00 63.75 1 63.75 0 #VALUE! 94 85 76 #VALUE! 76
196.00 49.00 1 49 0 #VALUE! 40 80 76 #VALUE! 76

267.33 66.83 1 66.83333333 0 #VALUE! 101.333333 90 76 #VALUE! 76

271.56 67.89 1 67.88888889 0 #VALUE! 105.555556 90 76 #VALUE! 76
266.00 66.50 1 66.5 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
273.66 68.42 1 68.41577896 0 #VALUE! 102.663116 95 76 #VALUE! 76

266.00 66.50 1 66.5 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

271.5555556

68.52 12
(Cukup)

…….., 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
0
0
RW>24 RB<24 RB>24

100 0.0000 #VALUE! 269 269

#VALUE! #VALUE! 269 269
100 #VALUE! #VALUE! 274 0.0000 #VALUE! 274 274 274
100 #VALUE! #VALUE! 241 0.0000 #VALUE! 241 241 241
100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000 #VALUE! 255 255 255
100 #VALUE! #VALUE! 196 0.0000 #VALUE! 196 196 196

100 #VALUE! #VALUE! 267.3333333 0.0000 #VALUE! 267.333333 267.3333 267.333333

100 #VALUE! #VALUE! 271.5555556 0 #VALUE! 271.555556 271.5556 271.555556
100 #VALUE! #VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 273.6631158 0 #VALUE! 273.663116 273.6631 273.663116

100 #VALUE! #VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
92.10 x 60% 55.26

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
Jumlah 410 Empat Ratus Sepuluh

Nilai rata – rata 82 (Sangat Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32,80

88,06

NILAI PRESTASI KERJA ( Baik )

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN :01 Januari s/d 31 Desem
1.
YANG DINILAI

a. Nama MARIA FEBRIANI,A.Md.Ankes

b. N I P 19810210 200604 2 013

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / III.b / 01 Oktober 2017

d. Jabatan/Pekerjaan Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi RSUD Type D Kota Palangka Raya

DIDIK PURWANTO,A.Md.Kep
19790803 199903 1 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama DIDIK PURWANTO,A.Md.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19790803 199903 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk 1 / III.b / 01 April 2014

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan Medik dan Penunjang Medik

MARIA FEBRIANI,A.Md.Ankes
19810210 200604 2 013 e. Unit Organisasi RSUD Type D Kota Palangka Raya

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. ABRAM SIDI WINASIS

b. N I P 19760824 200801 1 022

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III.D / 01 April 2016

dr. ABRAM SIDI WINASIS
19760824 200801 1 022 d. Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Kota Palangka Raya

e. Unit Organisasi RSUD Type D Kota Palangka Raya

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

:01 Januari s/d 31 Desember 2017
YANG DINILAI

MARIA FEBRIANI,A.Md.Ankes

19810210 200604 2 013

Penata Muda Tk I / III.b / 01 Oktober 2017

Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan

RSUD Type D Kota Palangka Raya

PEJABAT PENILAI

DIDIK PURWANTO,A.Md.Kep

19790803 199903 1 003

Penata Muda Tk 1 / III.b / 01 April 2014

Kasi Pelayanan Medik dan Penunjang Medik

RSUD Type D Kota Palangka Raya

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. ABRAM SIDI WINASIS

19760824 200801 1 022

Penata Tk I / III.D / 01 April 2016

Direktur RSUD Kota Palangka Raya

RSUD Type D Kota Palangka Raya

:01 Januari s/d 31 Desember 2017