SPESIMEN TANDATANGAN/STEMPEL DAN SURAT DELEGASI

Kode Pelanggan :
Nama Pelanggan :
Alamat :
Telepon/Fax :
Nomor Izin Pelanggan :
Kode Sarana SIPNAP/E-REPORT :
Nama/Nomor NPWP :
Email :
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Penanggungjawab :
Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK : Berlaku s/d :
Nomor Telepon/HP :
Spesimen Tanda Tangan Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2
(Purchasing/Ka.Instalasi) (Gudang/Penerimaan)

Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk psikotropika, prekursor, Obat-Obat Tertentu, dan
produk regular lainnya kepada :
Nama Apoteker Pendamping 1 :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d :
Nama Apoteker Pendamping 2 :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d :
Nama Apoteker Pendamping 3 :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d :

Spesimen Apoteker Pendamping 1 Spesimen Apoteker Pendamping 2 Spesimen Apoteker Pendamping 3

Nama Asisten Apoteker/TTK 1 :

Nomor SIKTTK
Nama Asisten Apoteker/TTK 2
Nomor SIKTTK
Nama Asisten Apoteker/TTK 3
Nomor SIKTTK
Spesimen Asisten/TTK 1
: Berlaku s/d :
:
: Berlaku s/d :
:
: Berlaku s/d :
Spesimen Asisten/TTK 2 Spesimen Asisten/TTK 3

PT Parit Padang Global Banjarmasin

Note : Mohon melampirkan fotocopy surat izin Apotek/RS/PBF/TO dan SIPA/SIKA/SIKTTK

PT Parit Padang Global Banjarmasin

Jl. Sinar Hati No. 86, Kel Sukajadi, Kec. Karawaci – Tangerang 15115
Telp. (021) 55760767, 5535458, 5536871, Fax : (021) 5536540