You are on page 1of 23

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Didik Purwanto, A.Md. Kep 1 Nama dr. Agung Hari Wibowo
2 NIP 19790803 199903 1 033 2 NIP 19860913 201101 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I (III/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
4 Jabatan Kasi Pelayanan Medik 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja RSU Kelas D Kota Palangka Raya 5 Unit Kerja RSU Kelas D Kota Palangka Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama di poli Rawat jalan 0,016 4800 300 10/pasien 100% 12 BLN

2 Melakukan pemeriksaan ibu 0,008 40 50 10/pasien 100% 12 BLN

3 Melakukan pemeriksaan kesehatan bayi dan balita di poli anak 0,008 16 20 10/pasien 100% 12 BLN

4 melakukan peleyanan pemeriksaan kesehatan anak di poli anak 0,008 40 50 10/pasien 100% 12 BLN

5 membuat catatan medis rawat jalan 0,01 #VALUE! 300 10/pasien 100% 12 BLN

6 Melakukan tugas jaga UGD 0,08 #VALUE! 30 Kali 100% 12 BLN

7 Melakukan tindakan medik kegawatdaruratan/P3K 0,04 #VALUE! 50 10/pasien 100% 12 BLN

8 Meguji kesehatan individu 0,02 #VALUE! 50 10/pasien 100% 12 BLN

9 Membuat catatan medik rawat inap 0,02 #VALUE! 25 10/pasien 100% 12 BLN
10 Melakukan dan membuat visum et repertum 0,03 #VALUE! 2 10/pasien 100% 12 BLN

11 Melakukan kunjungan visite pasien di UGD dan RANAP 0,02 #VALUE! 20 10/pasien 100% 12 BLN

12 Mengikuti seminar/pelatihan sebagai anggota 1 2 2 kali 100% 12 BLN


TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
13 Koordinator Rawat Inap 0.5 0.5 1 Kali 100% 12 bulan
14 Koordinator Hubungan Masyarakat RSU 0.5 0.5 1 Kali 100% 12 bulan

Palangka Raya, 3 Januari 2017


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Didik Purwanto, A.Md. Kep dr. Agung Hari Wibowo


19790803 199903 1 033 19860913 201101 1 011
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2017


TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat


1
pertama di poli Rawat jalan 0,016 4800 300 10/pasien 100% 12 BLN 0 472 295 10/pasien 93% 12 BLN -

2 Melakukan pemeriksaan ibu 0,008 40 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 44 55 10/pasien 97% 12 BLN -

Melakukan pemeriksaan kesehatan bayi dan balita di poli


3
anak 0,008 16 20 10/pasien 100% 12 BLN 0 16.8 21 10/pasien 94% 12 BLN -

melakukan peleyanan pemeriksaan kesehatan anak di poli


4
anak 0,008 40 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 33.6 42 10/pasien 91% 12 BLN -

5 membuat catatan medis rawat jalan 0,01 #VALUE! 300 10/pasien 100% 12 BLN 0 ### 295 10/pasien 92% 12 BLN -

6 Melakukan tugas jaga UGD 0,08 #VALUE! 30 Kali 100% 12 BLN 0 ### 32 Kali 96% 12 BLN -

7 Melakukan tindakan medik kegawatdaruratan/P3K 0,04 #VALUE! 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 ### 44 10/pasien 92% 12 BLN -

8 Meguji kesehatan individu 0,02 #VALUE! 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 ### 52 10/pasien 93% 12 BLN -

9 Membuat catatan medik rawat inap 0,02 #VALUE! 25 10/pasien 100% 12 BLN 0 ### 20 10/pasien 90% 12 BLN -

10 Melakukan visum et repertum 0,05 0,01 2 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,01 2 10/pasien 93% 12 BLN

11 Melakukan kunjungan visite pasien di UGD dan RANAP 0,02 #VALUE! 20 10/pasien 100% 12 BLN 0 ### 20 10/pasien 95% 12 BLN -
12 Mengikuti seminar/pelatihan sebagai anggota 1 2 2 kali 100% 12 BLN 0 0.2 2 kali 97% 12 BLN -

TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR


PENUNJANG

13 Koordinator Rawat Inap 0.5 0.5 1 Kali 1 12 bulan 0 0.5 1 Kali 99% 12 bulan -

14 Koordinator Hubungan Masyarakat RSU 0.5 0.5 1 Kali 1 12 bulan 0 0.5 1 Kali 99% 12 bulan -

Nilai Capaian SKP

Palangka Raya, 3 Januari 2017


Mengetahui
Kasie Pelayanan dan Penunjang Medik

DIDIK PURWANTO,A.Md.Kep
NIP.19790803 199903 1 003
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
13 14

1 0 0 #VALUE! 98.3333333 93 76 #VALUE!


267.33 0.00

1 0 0 #VALUE! 110 97 76 #VALUE!


283.00 0.00

1 0 0 #VALUE! 105 94 76 #VALUE!


275.00 0.00

1 0 0 #VALUE! 84 91 76 #VALUE!
251.00 0.00

1 0 0 #VALUE! 98.3333333 92 76 #VALUE!


266.33 0.00

1 0 0 #VALUE! 106.666667 96 76 #VALUE!


278.67 0.00

1 0 0 #VALUE! 88 92 76 #VALUE!
256.00 0.00

1 0 0 #VALUE! 104 93 76 #VALUE!


273.00 0.00

1 0 0 #VALUE! 80 90 76 #VALUE!
246.00 0.00

1 269 0 #DIV/0! 100 93 76 #DIV/0!


269.00 269.00

1 0 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE!


271.00 0.00
1 0 0 #VALUE! 100 97 76 #VALUE!
273.00 0.00

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #VALUE! 100 99 76 #VALUE!


275.00 0.00

1 0 0 #VALUE! 100 99 76 #VALUE!


275.00 0.00

0 1253,12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


1253,12
0 89,51 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
89,51
BAIK 0 BAIK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
a, 3 Januari 2017 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

dan Penunjang Medik


0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ANTO,A.Md.Kep 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0!


03 199903 1 003 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #VALUE! #VALUE! 267.3333333333 0.0000 #VALUE! 267.3333333 267.3333333


267.33333
76 100 0.0000 #VALUE! 283 283
#VALUE! #VALUE! 283 283
76 100 0.0000 #VALUE! 275 275
#VALUE! #VALUE! 275 275
76 100
#VALUE! #VALUE! 251
76 100
#VALUE! #VALUE! 266.3333333
76 100
#VALUE! #VALUE! 278.6666667
76 100
#VALUE! #VALUE! 256
76 100
#VALUE! #VALUE! 273
76 100 0.0000 #VALUE! 246 246
#VALUE! #VALUE! 246 246
76 100 0 #DIV/0! 269 269
#DIV/0! #DIV/0! 269 269
76 100 0 #VALUE! 271 271
#VALUE! #VALUE! 271 271
76 100 0 #VALUE! 273 273
#VALUE! #VALUE! 273 273
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
76 100 0 #VALUE! 275 275
#VALUE! #VALUE! 275 275
76 100 0 #VALUE! 275 275
#VALUE! #VALUE! 275 275
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017
1 YANG DI NILAI
a. Nama dr. Agung Hari Wibowo
b. NIP 19860913 201101 1 011
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk. I (III/b)
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi RSU Kelas D Kota Palangka Raya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Didik Purwanto, A.Md. Kep
b. NIP. 19790803 199903 1 033
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk.I (III/b)
d. Jabatan Pekerjaan Kasi Pelayanan Medik
e. Unit Organisasi RSU Kelas D Kota Palangka Raya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 89,51 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 85 Baik
2. Integritas 76 Baik
3. Komitmen 87 Baik
4. Disiplin 85 Baik
5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 418
8. Nilai Rata-rata 83.6
9. Nilai Perilaku Kerja 83.60 X 40%
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………


6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………


KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………


PEJABAT PENILAI

Didik Purwanto, A.Md. Kep


19790803 199903 1 033
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Agung Hari Wibowo


19860913 201101 1 011
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(………………………………….)
NIP. ……………………………
GERI SIPIL

EMBER 2017

ya

ya

JUMLAH
#VALUE!

33.44
#VALUE!
#VALUE!

gal, ................................

ggal………………………
ggal………………………

ggal………………………

……………………..

T TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

idik Purwanto, A.Md. Kep


19790803 199903 1 033

RIMA TANGGAL, …………


N PEJABAT YANG MENILAI

0
0

………………………….)
………………………
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2017


TARGET REALISAS
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama di


1
poli Rawat jalan 0,016 4800 300 10/pasien 100% 12 BLN 0 472 295 10/pasien

2 Melakukan pemeriksaan ibu 0,008 40 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 44 55 10/pasien

3 Melakukan pemeriksaan kesehatan bayi dan balita di poli anak 0,008 16 20 10/pasien 100% 12 BLN 0 16.8 21 10/pasien

4 melakukan peleyanan pemeriksaan kesehatan anak di poli anak 0,008 40 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 33.6 42 10/pasien

5 membuat catatan medis rawat jalan 0,01 #VALUE! 300 10/pasien 100% 12 BLN 0 #VALUE! 295 10/pasien
6 Melakukan tugas jaga UGD 0,08 #VALUE! 30 Kali 100% 12 BLN 0 #VALUE! 32 Kali
7 Melakukan tindakan medik kegawatdaruratan/P3K 0,04 #VALUE! 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 #VALUE! 44 10/pasien
8 Meguji kesehatan individu 0,02 #VALUE! 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 #VALUE! 52 10/pasien
9 Membuat catatan medik rawat inap 0,02 #VALUE! 25 10/pasien 100% 12 BLN 0 #VALUE! 20 10/pasien
10 Melakukan kunjungan visite pasien di UGD dan RANAP 0,02 #VALUE! 20 10/pasien 100% 12 BLN 0 #VALUE! 20 10/pasien
11 Mengikuti seminar/pelatihan sebagai anggota 1 2 2 kali 100% 12 BLN Err:509 0.2 2 kali

TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR


PENUNJANG

12 Koordinator Rawat Inap 0.5 0.5 1 Kali 100% 12 bulan 0 0.5 1 Kali
13 Koordinator Hubungan Masyarakat RSU 0.5 0.5 1 Kali 100% 12 bulan 0 0.5 1 Kali

Nilai Capaian SKP


REALISASI NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
11 12 13 14

100% 12 BLN - 91.44


274.33
100% 12 BLN - 286.00 95.33

100% 12 BLN - 93.67


281.00

100% 12 BLN - 86.67


260.00
100% 12 BLN - 274.33 91.44
100% 12 BLN - 282.67 94.22
100% 12 BLN - 264.00 88.00
100% 12 BLN - 280.00 93.33
100% 12 BLN - 256.00 85.33
100% 12 BLN - 276.00 92.00
100% 12 BLN - 276.00 Err:509

100% 12 bulan - 242.67 80.89


100% 12 bulan - 242.67 80.89
Err:509
89,63
(Baik)

Palangka Raya, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai,
Didik Purwanto, A.Md. Kep
19790803 199903 1 033
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2017


TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11

1 M3lalukan pelayanan Medik umum rawat jalan tingkat pertama 0,016 0,48 300 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,472 295 10/pasien 93% 12 BLN

2 Melakukan pemeriksaan ibu 0,008 0,04 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,044 55 10/pasien 97% 12 BLN

3 Melakukan pemeriksaan kesehatan bayi dan balita di poli anak 0,008 0,016 20 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,0168 21 10/pasien 94% 12 BLN

4 melakukan peleyanan pemeriksaan kesehatan anak di poli anak 0,008 0,04 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,0336 42 10/pasien 91% 12 BLN

5 membuat catatan medis rawat jalan 0,01 0,47 470 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,457 457 10/pasien 92% 12 BLN

6 Melakukan tugas jaga UGD 0,08 2,1 30 Kali 100% 12 BLN 0 2,24 32 Kali 96% 12 BLN

7 Melakukan tindakan medik kegawatdaruratan/P3K 0,04 0,2 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,176 44 10/pasien 92% 12 BLN

8 Meguji kesehatan individu 0,02 0,1 50 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,104 52 10/pasien 93% 12 BLN

9 Membuat catatan medik rawat inap 0,02 0,05 25 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,05 25 10/pasien 90% 12 BLN

10 Melakukan visum et repertum 0,03 0,006 2 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,006 2 10/pasien 93% 12 BLN

11 Melakukan kunjungan visite pasien di UGD dan RANAP 0,02 0,05 25 10/pasien 100% 12 BLN 0 0,05 25 10/pasien 95% 12 BLN

12 Mengikuti seminar/pelatihan sebagai anggota 1 2 2 kali 100% 12 BLN 0 2 2 kali 97% 12 BLN

TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

13 Koordinator Rawat Inap 0.5 0.5 1 Kali 1 12 bulan 0 0.5 1 Kali 99% 12 bulan

14 Koordinator Hubungan Masyarakat RSU 0.5 0.5 1 Kali 1 12 bulan 0 0.5 1 Kali 99% 12 bulan

6,6494

Nilai Capaian SKP


Palangka Raya,02 Januari 2
Mengetahui
Kasie Pelayanan dan Penunjang M

DIDIK PURWANTO,A.Md.K
NIP.19790803 199903 1 00
SI NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
Biaya
SKP
12 13 14

- 89.11
267.33
- 94.33
283.00

- 91.67
275.00

- 83.67
251.00
- 266.33 88.78

- 278.67 92.89

- 85.33
256.00

- 91.00
273.00
- 246.00 82.00

269.00 89,67

- 90.33
271.00
- 91.00
273.00

- 91.67
275.00
- 275.00 91.67

1253,12
89,51
BAIK
gka Raya,02 Januari 2018
Mengetahui
yanan dan Penunjang Medik

K PURWANTO,A.Md.Kep
19790803 199903 1 003
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Didik Purwanto, A.Md. Kep 1 Nama dr. Agung Hari Wibowo
2 NIP 19790803 199903 1 033 2 NIP 19860913 201101 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I (III/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
4 Jabatan Kasi Pelayanan Medik 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja RSU Kelas D Kota Palangka Raya 5 Unit Kerja RSU Kelas D Kota Palangka Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan


1 0,016 0,48 300 10/pasien 100% 12 BLN
tingkat pertama di poli Rawat jalan

2 Melakukan pemeriksaan ibu 0,008 0,04 50 10/pasien 100% 12 BLN


Melakukan pemeriksaan kesehatan bayi dan
3 0,008 0,016 20 10/pasien 100% 12 BLN
balita di poli anak
melakukan peleyanan pemeriksaan kesehatan
4 0,008 0,04 50 10/pasien 100% 12 BLN
anak di poli anak
5 membuat catatan medis rawat jalan 0,01 0,47 470 10/pasien 100% 12 BLN
6 Melakukan tugas jaga UGD 0,08 2,1 30 Kali 100% 12 BLN
Melakukan tindakan medik
7 0,04 0,2 50 10/pasien 100% 12 BLN
kegawatdaruratan/P3K
8 Meguji kesehatan individu 0,02 0,1 50 10/pasien 100% 12 BLN
9 Membuat catatan medik rawat inap 0,02 0,05 25 10/pasien 100% 12 BLN
10 Melakukan dan membuat visum et repertum 0,03 0,006 2 10/pasien 100% 12 BLN
Melakukan kunjungan visite pasien di UGD dan
11 0,02 0,05 25 10/pasien 100% 12 BLN
RANAP
12 Mengikuti seminar/pelatihan sebagai anggota 1 2 2 kali 100% 12 BLN
TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
13 Koordinator Rawat Inap 0.5 0.5 1 Kali 100% 12 bulan
14 Koordinator Hubungan Masyarakat RSU 0.5 0.5 1 Kali 100% 12 bulan
Palangka Raya, 3 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Didik Purwanto, A.Md. Kep dr.AGUNG HARI WIBOWO


19790803 199903 1 033 19860913 201101 1 011

You might also like