Avaliação da Dor- Escala

Doloplus-II e PAIND-PT

Unidade Cuidados Domiciliários Centro Saúde

Ponta Delgada

Abril 2014 Hernâni Cabral

Sumário
0 – Introdução
• Conceito de dor e dor total;
• Tipos de dor;
• Avaliação da dor;
• Instrumentos de avaliação de dor;
• Indicadores comportamentais de dor persistente em doentes
idosos
1 – Escala Doloplus2 (versão PT)
2 – Escala PAINAD (versão PT)
3 – Conclusão
Dor
Uma experiência sensorial e emocional
desagradável

Uma lesão real, potencial ou descrita como tal

OMS, 1979

“É tudo aquilo que o doente referir como tal”

(Costa et al, 2005:900)
Dor
Individual e Única

Não Depende: Depende:

• Doença; • Sexo;
• Localização; • Cultura;
• Extensão. • História do individuo.

Cada indivíduo aprende a aplicação da palavra

através de experiências relacionadas com a
agressão.
International Association for the Study of Pain
Dor

(…) é sempre subjectiva e pessoal.

International Association for the Study of Pain

“Dor Total”
 •Efeitos adversos
Factores de terapêutica Factores
•Insónia e
Psicológicos fadiga crónica Físicos
•Outros sintomas

•Injustiça •Perda de papel social

•Raiva •Preocupações com
•Depressão a subsistência da família
“Dor Total” •Alteração do papel
•Medo da Morte
na família
•Sensação de
•Solidão e isolamento
“impotência”

•Questões religiosas
•Dúvidas metafísicas Factores
Factores
•Questões sobre a
vida e a morte Sociais
Religiosos
Twycross in Formasau, 2004
Tipos de Dor
Aguda Crónica

•Inicio súbito; •Tempo e espaço não delimitado;

•Desaparece após intervenção; •Adaptação à Dor;
•Resposta SNC simpática; •Respostas
acentuadas/atenuadas por
•Intensidade forte/incapacitante;
variáveis biológicas, psíquicas e
•Alterações comportamentais. socioculturais;
•Comportamentos nem sempre
alteráveis.
COMO AVALIAR?

Circular Normativa
DGS nº9 de 14/06/2003
 AVALIAÇÃO DA DOR
PRINCÍPIOS BÁSICOS NA AVALIAÇÃO DA DOR
 Aceitar a dor do doente
 História completa de cada dor
• local
• qualidade
• factores de alívio e exacerbação
• início exacto
• padrão temporal
• sintomas e sinais associados
• interferência com a actividade de vida diária
• impacto no estado psicológico do doente
• resposta a terapêutica analgésica anterior e actual

Reavaliar sistematicamente a resposta ao tratamento

Utilização de ferramentas estandardizadas
INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO DA DOR

• Unidimensionais escalas • Multidimensionais –

de avaliação de escalas que consideram
intensidade, que avaliam três dimensões: a
apenas uma das sensorial-discriminativa, a
dimensões da experiência motivacional-afetiva e a
dolorosa. cognitiva-avaliativa.
Escalas de dor
Escala Visual Analógica (EVA)

Sem Dor ______________________ Dor Máxima

Escala Numérica

Sem Dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dor Máxima
Escalas de dor
Escala Qualitativa

Escala de Faces

(Sem dor)
(Dor Máxima)
 Indicadores comportamentais de dor persistente em doentes idosos

Tipo de indicador Comportamentos de dor

Face triste, face assustada, fronte enrugada, olhos cerrados, pestanejar

Expressões faciais
rápido.

Gemidos, gritos, murmúrios, chamadas, respiração ruidosa, pedidos de

Verbalizações/vocalizações
ajuda, insultos.
Postura rígida/tensa, posições de defesa, movimentos rítmicos,
Movimentos corporais
movimentos restringidos, alterações da marcha ou da mobilidade.
Agressividade, resistência aos cuidados, diminuição das interações sociais,
Alterações das interações
comportamentos socialmente inapropriados ou disruptivos, isolamento
interpessoais
social.

Alterações dos padrões de Recusa alimentar, alteração do apetite, aumento dos períodos de repouso,
atividade/rotinas alteração do padrão de sono, interrupção de rotinas, deambulação.

Alterações do status mental Choro, confusão aumentada, irritabilidade e agitação.

American Geriatrics Society (AGS), 1998

Avaliação de Dor no Doente Idoso Com Demência

Recomendações clínicas para avaliação:

• Pesquisar sempre a possibilidade de presença de dor;

• Obter o autorrelato quando possível;
• Considerar condições predisponentes (ex. situação pós-fratura, pós-cirurgia) nas
quais a presença de dor é muito provável;
• Procurar caraterizar a localização, a patologia e a historia de dor;
• Obter o relato de experiências dolorosas prévias a partir dos cuidadores;
• Usar uma escala estandardizada de observação do comportamento;
• Efetuar um correto e minucioso exame objetivo orientado.
O IDOSO INCAPAZ
DE
UTILIZAR O
AUTORELATO
Queixas somáticas
O doente exprime a sua dor através da palavra, do gesto ou de gritos – choros – gemidos.

Posições antálgicas
Posição corporal não habitual, visando evitar ou aliviar a dor.

Protecção de zonas dolorosas

O doente protege uma das zonas do seu corpo através de uma atitude ou determinados gestos de
defesa.

Mímica
O rosto parece exprimir a dor através da expressão (crispada, tensa, átona) e do olhar (olhar
fixo, vazio, ausente, lágrimas).

Solicitação
Toda e qualquer solicitação (aproximação de um cuidador, mobilização, cuidados, etc.).
Higiene/Vestir
Avaliação da dor durante a higiene e/ou o vestir, sozinho ou com ajuda.
Movimentos
Avaliação da dor no movimento: mudança de posição – transferências – marcha,
sozinho ou com ajuda.
Comunicação
Verbal ou não verbal.
Vida Social
Refeições, animações, actividades, ateliers terapêuticos, acolhimento das visitas, etc.
Perturbações do comportamento
Agressividade, agitação, confusão, indiferença, deslize, regressão, pedido de
eutanásia, etc.
CONSELHOS NA UTILIZAÇÃO

1. A UTILIZAÇÃO NECESSITA DE UMA APRENDIZAGEM

Como para qualquer novo instrumento, será sensato experimentá-lo antes de o difundir. O
tempo de cotação da escala diminui igualmente com a experiência (alguns minutos no
máximo). Logo que possível, será útil designar uma figura de referência numa determinada
estrutura de cuidados de saúde.

2. COTAR EM EQUIPA PLURIDISCIPLINAR

Quer se trate de uma estrutura sanitária, social ou no domicílio, é preferível que a cotação
seja efetuada por vários cuidadores (médico, enfermeiro, cuidador…). No domicílio, é
possível integrar a família e ou outros intervenientes.

3. NÃO COTAR NADA NO CASO DE EXISTIR UM ITEM DESADEQUADO

Não é necessário obter uma resposta para todos os itens da escala, em particular face a um
cliente desconhecido, relativamente ao qual não se possuem ainda todos os dados,
nomeadamente no plano psico-social. Do mesmo modo, em caso de coma, a cotação será
baseada essencialmente nos itens somáticos.
CONSELHOS NA UTILIZAÇÃO (Cont.)
4. OS COMPORTAMENTOS PASSIVOS
São menos percetíveis mas tão presentes e importantes como os comportamentos ativos; por
exemplo, as perturbações do comportamento podem-se exprimir de um modo hiperativo, tal
como a agressividade pouco habitual, mas também como modo de afastamento.

5. A COTAÇÃO DE UM ITEM ISOLADO

Não tem significado; é a pontuação global que se tem que considerar. Se ela se concentra nos
últimos itens, a existência de dor é pouco provável.

6. ESTABELECER UMA ACTUALIZAÇÃO DAS PONTUAÇÕES

A reavaliação será efetuada duas vezes ao dia até à sedação das dores e posteriormente o seu
espaçamento será estabelecido em função das situações. Estabelecer uma atualização das
pontuações, fazendo-a aparecer na folha de tratamento (ao mesmo nível que a temperatura
ou a tensão arterial) será um argumento primordial na perceção do sintoma e na
implementação do tratamento.
CONSELHOS NA UTILIZAÇÃO (Cont.)

7. NÃO COMPARAR AS PONTUAÇÕES DE DOENTES DIFERENTES

A dor é uma sensação e uma emoção subjetiva e pessoal. A comparação das pontuações
entre doentes não faz, portanto, qualquer sentido. Apenas a evolução das pontuações de
um dado doente nos interessa.

8. EM CASO DE DÚVIDA, NÃO HESITAR EM FAZER UM TESTE

TERAPÊUTICO ANTÁLGICO ADAPTADO
Admite-se, atualmente, que uma pontuação superior ou igual a 5/30 é sinal de dor.
Contudo, para as pontuações próximas deste limiar, é necessário dar o benefício da dúvida
ao doente. Se o comportamento observado se modificar com a toma de analgésicos,
confirma-se a existência de dor.
CONSELHOS NA UTILIZAÇÃO (Cont.)

9. A ESCALA EFECTUA A COTAÇÃO DA DOR, E NÃO DA DEPRESSÃO, DA

DEPENDÊNCIA OU DAS FUNÇÕES COGNITIVAS
Existem numerosos instrumentos adaptados a cada situação, e é primordial compreender
que se procura determinar as alterações de comportamento ligadas a uma eventual dor.
Assim, para os itens 6 e 7, não se procede à avaliação da dependência ou da autonomia,
mas sim da dor.

10. NÃO RECORRER SISTEMATICAMENTE À ESCALA DOLOPLUS-2

Quando a pessoa idosa é comunicante e cooperante será mais lógico utilizar instrumentos
de auto-avaliação. Quando a dor é evidente, será mais urgente acalmá-la do que avaliá-la...
No entanto, à mínima dúvida, a hetero-avaliação evitará qualquer subavaliação.
Pain Assessment in Advanced Dementia
(PAINAD-PT)

Batalha et al., 2012

PAINAD-PT – Indicadores
Respiração Independente da Vocalização:
1. Respiração normal é caracterizada por ser calma, regular e sem esforço.
2. Respiração ocasionalmente difícil é caracterizada por episódios de respirações
esforçadas, difíceis, ou cansativas.
3. Curto período de hiperventilação é caracterizado por intervalos rápidos de
respirações profundas por um período de tempo com duração curta.
4. Respiração difícil e ruidosa é caracterizada por sons respiratórios negativos na
inspiração ou expiração. Eles podem ser aumentados, com murmúrio e ofegante.
São extenuantes ou cansativos para o doente.
5. Longo período de hiperventilação caracterizado por uma taxa excessiva e de
respirações profundas com uma duração de tempo considerável.
6. Respiração de Cheyne-Stokes é caracterizada por um declínio no ritmo da
respiração, alternando com respirações profundas e superficiais, com períodos de
apneia.
PAINAD-PT – Indicadores
Vocalização Negativa:
1. Normal é caracterizada por uma fala ou vocalização que tem uma qualidade neutra
ou agradável.
2. Gemido ocasional é caracterizado por gemidos, sons tristes ou murmurações ou
lamentos. Gemido caracteriza-se também por um som mais alto do que o habitual,
sons involuntários inarticulados, muitas vezes emitidos de forma abrupta.
3. Tom de voz baixo com uma qualidade negativa ou desaprovação é caracterizado por
resmungos, murmúrios, lamentações ou fazendo juras em som baixo como uma
queixa , tom sarcástico ou cáustico.
4. Chamamento perturbado e repetitivo é caracterizado por frases ou palavras que são
usadas com maior frequência e de forma repetitiva, num tom que sugere
ansiedade, mal-estar, ou angústia.
PAINAD-PT – Indicadores
Vocalização Negativa (cont.):
5. Queixume ou gemido alto é caracterizado por sons tristes ou murmúrios, lamentos,
ou lamenta num tom mais alto do que o volume habitual. Gemido alto caracteriza-
se por um som mais alto do que os sons involuntários inarticulados e habituais,
muitas vezes de forma abrupta começando e terminando.
6. Choro é caracterizado por uma expressão de emoção acompanhado por lágrimas.
Pode haver choro soluçante ou quieto.
PAINAD-PT – Indicadores
Expressão facial:
1. Sorridente ou inexpressiva. Sorrir caracteriza-se por elevar os cantos da boca para
cima, iluminando os olhos, e por um olhar de prazer ou satisfação. Inexpressiva
refere-se a uma expressão facial neutra, descontraída ou relaxada ou a um olhar
neutro.
2. Triste é caracterizado por uma aparência infeliz, solitária e ou deprimida. Pode
ocorrer lágrimas nos olhos.
3. Amedrontado é caracterizado por um olhar de medo, alarme ou ansiedade
aumentada. Os olhos aparecem bem abertos.
4. Sobrancelhas franzidas caracterizam-se por um aumento das rugas faciais na testa e
ao redor da boca e por uma curva descendente dos cantos da boca.
5. Esgar facial é caracterizado por uma aparência distorcida, angustiante. A pele da
testa fica mais enrugada, tal como a área em redor da boca. Os olhos podem estar
cerrados com força.
PAINAD-PT – Indicadores
Linguagem Corporal:
1. Relaxada é caracterizada por uma aparência calma, tranquila ou descontraída.
2. Tensa é caracterizada por uma aparência tensa, apreensiva, ou preocupada. A
mandíbula pode estar cerrada. (Excluir quaisquer contraturas)
3. Andar para lá e para cá de forma angustiada é caracterizado por uma atividade que
parece incerta. Pode existir um medo, preocupação ou um elemento de
perturbação presente. O andar pode ser mais rápido ou mais lento.
4. Inquietação é caracterizado por um movimento agitado, contorcendo-se sobre ou
balançando na cadeira ou na cama. Toque repetitivo, puxar, ou esfregar partes do
corpo também podem ser observados.
5. Rígida é caracterizada pelo endurecimento do corpo. Os braços e/ou pernas estão
rígidas e inflexíveis. O tronco pode aparecer em linha reta e inflexível. (Excluir
qualquer contratura. )
PAINAD-PT – Indicadores
Linguagem Corporal (cont.):
6. Punhos cerrados são caracterizados pelas mãos bem fechadas. Elas podem estar
abertas e fechadas várias vezes e mantidas firmemente fechadas.
7. Joelhos fletidos são caracterizados pela flexão das pernas e dos joelhos em direção
ao peito. (Excluir quaisquer contraturas).
8. Resistência à aproximação e ao cuidado é caracterizado pelo afastamento, onde a
pessoa utiliza o puxar e o empurrar. A pessoa tenta escapar de si própria ou dos
outros, afastando-os para longe.
9. Agressiva é caracterizado por bater, chutar, agarrar, socar, morder, ou outra forma
de agressão pessoal.
PAINAD-PT – Indicadores
Consolabilidade:
1. Sem necessidade de consolo é caracterizado por uma sensação de bem-estar. A
pessoa aparenta estar satisfeita.
2. Distraído ou tranquilizado pela voz ou toque é caracterizado por uma rutura no
comportamento quando se comunica ou toca-se na pessoa. O comportamento para
durante o período de interação com nenhuma indicação de que a pessoa está
angustiada.
3. Impossível de consolar, distrair ou tranquilizar é caracterizado pela incapacidade de
acalmar a pessoa ou parar um comportamento com palavras ou ações. Nenhum
conforto verbal ou físico aliviará o comportamento.
PAINAD-PT
Propósito da escala:
- Esta ferramenta de avaliação da dor é utilizada em pessoas com demência ou outro
comprometimento cognitivo e ou são incapazes de comunicar de forma clara a sua
dor.

Quando usar:
- No momento da admissão;
- A cada avaliação trimestral de enfermagem;
- Toda a mudança – em doentes com comportamentos que sugerem dor não
controlada;
- Cada vez que exista uma alteração do estado de dor no doente;
- Na sequência de uma intervenção potencialmente dolorosa (dentro de 1 hora)
PAINAD-PT
Como usar:

- Observar o cliente durante 3-5 min. durante atividade/movimento (tais

como o tomar banho, o virar, o transferir);

- Por cada item incluído na escala PAINAD, atribuir uma pontuação (0,1,2)
que reflita o estado atual do comportamento do doente;

- Somar as pontuações de cada um dos itens até obter a pontuação total.

O total varia entre 0- Sem dor e 10- Dor Severa (com base numa escala de
0 a 2 em cinco itens).
PAINAD-PT
Como usar:

- A possível interpretação dos resultados são: 1-3: Dor Leve; 4-6: Dor
Moderada; 7-10: Dor Severa. Contudo, estes intervalos são baseados
numa escala padrão de 0-10 de dor, mas não foram fundamentados na
literatura para esta ferramenta. (Warden; Hurley; Volicer, 2003)

- Após cada uso da escala, comparar a pontuação total com a da última

avaliação. Um aumento da pontuação total sugere um agravamento da
dor no doente, enquanto que uma diminuição na pontuação total indica-
nos que a dor foi aliviada.
Pontos Fortes e Fracos das Escalas
Doloplus-2
Pode ser utilizada por diferentes Requer um conhecimento prévio e
profissionais de saúde profundo do doente
Avalia a dor aguda e crónica Apesar de avaliar a progressão da dor
crónica, não considera a experiência de
dor num determinado momento, sendo
considerada complicada de aplicar de
forma rotineira na prática dos cuidados
Pode ser utilizada em diferentes tipos de
contexto: Cuidados continuados,
cuidados paliativos ou em lares
Mostra ser, entre todas, a melhor com
propriedades psicométricas
 Pontos Fortes e Fracos das Escalas
PAINAD-PT
Permite avaliar a dor em repouso e durante Apenas abrange três das seis categorias dos
os cuidados. indicadores não-verbais de dor das
guidelines da AGS, não identificando
expressões mais subtis de dor.
Indicada para avaliar a dor em idosos não Não deve ser utilizada como primeira opção
comunicantes com dor aguda ou crónica, na avaliação da dor em doentes não
sendo fácil de compreender e utilizar após comunicantes verbais com menos de 65
uma curta formação de duas horas. anos, que tenham como principal
diagnóstico alterações da função
respiratória, patologia neurológica (para ou
tetraplégico), estejam em ventilação
mecânica e/ou sob efeito de medicação
sedante ou curarizante.
Não à necessidade de conhecer as
manifestações habituais da pessoa.

Rápida aplicação (2 a 4 min.)

 Diário do Internamento
de uma doente com DOR
verdade é que desde que inicie esta medicação, praticamente não tenho tido dores. Parece
resultar bem. Mas sinto-me mais segura pelo facto de este enfermeiro, em quem eu confio,
me ter explicado tudo. Assim até parece que isto funciona melhor.
(…)
Acho que vou ter alta em breve, já pouco faço aqui. Tomo pouca medicação e
tirando os pensos adesivos, tudo o resto que tomo são comprimidos que posso tomar em
casa. Já não tenho tido dores e já não me custa a andar, por isso acho que posso voltar a
fazer a minha vida sem dificuldades. Os enfermeiros também agora passam o tempo a dizer
que estou “quase nova”. Quase nova. Era bom, era.
(…)
A senhora da cama ao lado foi para casa. A família não pareceu muito contente
pelo facto de ter de a levar. Até compreendo.
(…)
Vou hoje para casa.
Tenho passado o dia a despedir-me dos enfermeiros e do resto do pessoal,
mesmo daqueles de quem não gosto muito. Afinal, eles passaram muitas horas a aturar-me.
Uns mais do que outros, é claro.
Eu sei que aqueles que perderam o seu tempo, sempre preciosos neste serviço
tão complicado, a conversar comigo, a distrair-me quando tinha aquelas dores fortes, a
massajar-me, fizeram-me sentir um pouco melhor, mesmo quando tudo parecia
insuportável e estou-lhe muito grata por isso. Espero que tudo lhes corra bem.
Quanto a mim, vou para casa, até à próxima vez, se a houver.
Espero sinceramente que não.
Obrigado!

Baruch Elron
Acredite Sempre na Dor do Outro!!