Formulario de inscripción

Favor completar el siguiente formulario de “puño y letra”. Toda la información entregada será confidencial.

Información del participante

Nombre :_______________________________________________ RUT :_______________
Fecha Nacimiento:_______________________________________________ Teléfono celular :_______________
Dirección :_______________________________________________ Contacto de emergencia:_______________

Formulario Médico
Indique según corresponda: Si No
¿Alérgico a algún medicamento?
¿Sufre algún tipo de alergia?
¿Padece de trastornos de alimentación?
¿Hepatitis u otra enfermedad al hígado?
¿Padece de epilepsia, problemas neurológicos, convulsiones?
¿Mareos o episodios de desmayos?
¿Sufre hipertensión?
¿Diabetes?
¿Niveles elevados de colesterol?
¿Trastornos gastrointestinales?
¿Fuma?
¿Padece de problemas respiratorio?
¿Ha sufrido lesiones de cadera, rodilla, tobillos, etc.?
Indique grupo sanguíneo (si lo conoce)

Aceptación de la responsabilidad de Riesgo

El PARTICIPANTE declara saber que esta actividad relacionada al turismo aventura, tiene un riesgo subyacente y que implica
un peligro inherente, que no puede ser completamente erradicado o eliminado, aún cuando, exista algún grado de
prevención, cuidados, precaución, instrucción o experiencia. El PARTICIPANTE conoce y entiende la gama de naturaleza y
amplitud de los riesgos que envuelve las actividades contempladas en este contrato. En las actividades a desarrollar, pueden
presentarse imprevistos, de los cuales, no puede derivarse responsabilidad a ninguna de las partes, debido a la naturaleza
fortuita y conocida por el participante. El PARTICIPANTE acepta los riesgos y posibles consecuencias y asume voluntaria y
libremente la responsabilidad por todos los riegos y peligros que conlleva la práctica de barranquismo, high-line, y/o escalada
y toda actividad deportiva y/o recreacional desarrollada por “ROCA San Antonio” y sus operadores, además autoriza a que se
le traslade a un centro médico en caso de accidente y que se notifique a un contacto de emergencia en tal caso.

El PARTICIPANTE declara que toda la información entregada es verdadera y exacta, entendiendo que el no revelar la
información atentaría contra la propia seguridad

HE LEÍDO ESTE CONTRATO CUIDADOSAMENTE Y LAS RECOMEDACIONES ADJUNTAS, ENTIENDO Y ACEPTO TOTALMENTE SU
CONTENIDO CONOCIENDO Y ASUMINEDO LOS RIESGOS QUE DE ESTE SE DESPRENDEN, FIRMANDO EN FORMA LIBRE Y
VOLUNTARIA, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO MANIFIESTO QUE SOY MAYOR DE DIECIOCHO AÑOS Y QUE NO POSEO
NINGÚN IMPEDIMENTO PARA REALIZAR ESTAS ACTIVIDADES.

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Firma participante