BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Foccus Assesment
1. Sindrom kompartemen(edema pada jaringan otot)
a. Data subjektif
- Riwayat kondisi saat ini
1) Injury pada extremitas: fraktur, kompresi yang lama, injury
vaskuler, luka bakar, hypothermia,
2) Pembedahan terbaru
3) Pengguanaan balutan antishock

- Riwayat medis
1) Hemophilia
2) Nefrotik syndrom
3) Disfungsi saraf
b. Data objektif
- Pemeriksaan fisik
1) 5 P (Pain, pallor(pucat), parastesia(kebas), pulssesness(tidak
teraba), paralysis(kelumpuhan)

2. Luka Bakar
a. Pola ADL (Activity Daily Living)
- Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
- Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang
cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka
bakar).
- Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase
darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
- Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia;
mual/muntah.
- Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan, Tanda: perubahan
orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
 kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada
aliran saraf).
- Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat
pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan
udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga
tidak nyeri
- Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel
karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan
sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
- Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin
tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus
mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
a. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan
terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
b. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit
samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal.
Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.
c. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit
di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi
luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi
(jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
- Riwayat psiko-sosial Pada klien dengan luka bakar sering muncul
masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit
sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga
 luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan
stress, rasa cemas, dan takut.
- Pemeriksaan kulit Merupakan pemeriksaan pada darah yang
mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran
persentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and
Browder) sebagai berikut :

BAG TUBUH 1 TH 2 TH DEWASA

Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%

3. Multiple Fraktur
- Aktivitas dan istirahat
Tanda : keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder dan dari
pembengkakan jaringan serta nyeri).
- Sirkulasi
Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap
nyeri atau ansietas), hipotensi (kehilangan darah), penurunan atau tidak
ada nadi pada bagian distal yang cidera, pengisian kapiler lambat, pucat
pada bagian yang terkena.
- Neurosensasi
Gejala : Hilang gerakan atau sensori, spasme otot, keras atau
kesemutan (parestesis).
Tanda : Perforasi lokal : angulasi abnormal, pemendekan, rotasi,
krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi.
- Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera (mungkin terlokalisasi
pada area jaringan atau kerusakan tulang, dapat berkurang pada
imobilisasi), tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme atau kram otot
(setelah imobilisasi).
- Keamanan
Tanda : Laserasi kulit, ovulasi jaringan, perdarahan, perubahan warna,
pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba).

4. Fraktur Tulang Belakang

a) Exposure
- Adanya deformitas tulang belakang
 b) Five Intervensi
- Hasil AGD menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya
ventilasi
- CT Scan untuk menentukan tempat luka atau jejas
- MRI untuk mengidentifikasi kerusakan saraf spinal
- Foto Rongen Thorak untuk mengetahui keadaan paru
- Sinar – X Spinal untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang
(Fraktur/Dislokasi)
c) Give Comfort
- Kaji adanya nyeri ketika tulang belakang bergerak
d) Head to Toe
- Leher : Terjadinya perubahan bentuk tulang servikal akibat cedera
- Dada : Pernapasan dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan,
pergerakan dinding dada, bradikardi, adanya desakan otot diafragma
dan interkosta akibat cedera spinal
- Pelvis dan Perineum : Kehilangan control dalam eliminasi urin dan
feses, terjadinya gangguan pada ereksi penis (priapism)
- Ekstrimitas : terjadi paralisis, paraparesis, paraplegia atau
quadriparesis/quadriplegia
e) Inspeksi Back / Posterior Surface
- Kaji adanya spasme otot, kekakuan, dan deformitas pada tulang
belakang

5. Fraktur Pelvis
a. Abdomen
1) Inspeksi : abdomen bagian depan dan belakang untuk melihat adanya
trauma tajam atau tumpul serta lihat apakah ada perdarahan
2) Auskultasi : auskultasi apabila adanya penurunan bising usus
3) Palpasi : untuk mengetahui adanya nyeri tekan, defans muskuler, nyeri
lepas yang jelas
4) Perkusi : untuk mengetahui adanya nyeri ketok, timpani akibat dilatasi
lambung akut atau redup bila ada hemoperitoneum.
5) Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal dapat dilakukan
pemeriksaan DPL (diagnostic peritoneal lavage)
b. Pelvis
Cedera pelvis yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik, yaitu
pelvis menjadi tidak stabil. Pada cidera berat, kemungkinan penderita
akan masuk dalam keadaan syok yang harus segera diatasi. Bila ada
indikasi pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur
pelvis.
 Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi , ruam, lesi,
edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra. Colok dubur
harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra. Harus diteliti akan
kemungkinan adanya darah dari lumen rectum, prostat letak tinggi, adanya
fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani. Pada
wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam
vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat, karakter dan
jumlah kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon yang penuh
memegang 20 sampai 30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes kehamilan
pada semua wanita usia subur. Permasalahan yang ada adalah ketika
terjadi kerusakan uretra pada wanita, walaupun jarang dapat terjadi pada
fraktur pelvis dan straddle injury. Bila terjadi, kelainan ini sulit dikenali,
jika pasien hamil, denyut jantung janin (pertama kali mendengar dengan
Doppler ultrasonografi pada sekitar 10 sampai 12 kehamilan minggu)
yang dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat. Pasien dengan keluhan
kemih harus ditanya tentang rasa sakit atau terbakar dengan buang air
kecil, frekuensi, hematuria, kencing berkurang, sebuah sampel urin harus
diperoleh untuk analisis.

6. Dislokasi, Sprain, Strain

A. Dislokasi
a. Data subjektif
1) Riwayat kondisi saat ini
a) Laporan tentang penyebab terjadinya dislokasi
b) Gejala sejak dislokasi: nyeri, ganguan neurovaskuler
c) Pengobatan awal
(1) Teknik immobilisasi
(2) Percobaan untuk mereduksi
(3) Penggunaan es dan elastik verban
(4) Pengobatan yang digunakan
2) Riwayat medis
a) Pembedahan dan injury sebelumnya
b) Dislokasi sebelumnya
b. Objektif
1) Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
(1) Deformitas yang tampak pada sendi yang terkena
(2) Kehilangan mobilitas
b) Palpasi
(1) tenderness
 (2) deformitas
(3) nadi
(4) ROM
(5) Kekuatan otot
(6) Pengkajian neurologis
2) Prosedur diagnostik
a) Radiograf

B. Sprain
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
Dikarenakan nyeri merupakan pengalaman interpersonal, perawat
harus menanyakannya secara langsung kepada pasien dengan
teknik P, Q, R, S, T.
Provoking (penyebab) :Apa yang menimbulkan nyeri (aktivitas,
spontan, stress setelah makan dll)?
Quality (kualitas) : Apakah tumpul, tajam, tertekan, dalam,
permukaan dll? Apakah pernah merasakan nyeri seperti itu
sebelumnya?
Region (daerah) : Dimana letak nyeri?
Severity (intensitas) : Jelaskan skala nyeri dan frekuensi, apakah
di sertai dengan gejala seperti (mual, muntah, pusing,
diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital
yang abnormal dll)?
Timing (waktu) : Kapan mulai nyeri ? Bagaimana lamanya ?
Tiba-tiba atau bertahap? Apakah mulai setelah anda makan ?
Frekuensi
c. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
1. Kelemahan
2. Edema
3. Ketidakstabilan fungsi ligamen
Palpasi :
1. Mati rasa

C. Strain
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi : kelemahan, edema, perubahan warna kulit/ perdarahan,
ketidakmampuan menggunakan sendi.
2. Palpasi : mati rasa
3. Auskultasi
4. Perkusi