Professional Documents
Culture Documents
2017
DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat : ____________________________________________
No Telepon :
Nama Sekolah :
Alamat sekolah :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Alamat orang tua :
No telepon :
No rekening :
Nama bank :
PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa formulir ini diisi dengan data yang jujur
dan benar.
.............................. , ............ / ............................ / ..........
Untuk memenuhi salah satu persyaratan pengajuan beasiswa Curtin Indonesian Muslim Students
Association (CIMSA), maka saya selaku kepala sekolah / wali kelas *) yang memiliki identitas:
Nama :
Nomor yang bisa dihubungi :
(pribadi dan telepon sekolah)
Nama :
Nama sekolah :
adalah benar merupakan siswa/siswi *) kami dan memiliki prestasi/potensi di bidang ....................
Adapun uraian singkat prestasi/potensi dari yang bersangkutan adalah sebagai berikut:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,