FORMATO PARA RECEPCIÓN DE MUESTRAS PARA LABORATORIO.

LASFALTO® - FORMATO DE ENVIO DE MUESTRA(S)

SECCION LLENADA POR LASFALTO®
Numero de Muestra: Fecha de Recepción: Nombre y Firma:

Observaciones: Cantidad:

SECCION LLENADA POR CLIENTE

*Material: *Tipo: *Productos:

*Cliente: Ciudad y Estado:

*Pruebas solicitadas: Lote / Banco:

Identificación: *Nombre y Firma:

*Asesor Comercial: *Teléfono:

Llenar, recortar y pegar en la muestra, por favor.

* Campos obligatorios.

DEFINICIONES DE CAMPOS.

SECCION LLENADA POR LASFALTO®: Datos llenados por el laboratorio para uso interno.
SECCION LLENADA POR CLIENTE: Datos necesarios llenados por el cliente para el recibo y procesamiento de muestras.
Material: Nombre del material de la muestra, ejemplo: Asfalto modificado, Asfalto virgen, Emulsión modificada, Emulsión
virgen, etc.
Tipo: Tipo de material de la muestra, ejemplo: AC-20, Tipo I, Tipo II, Tipo III.
*En el caso de los asfaltos clasificados por PG es necesario identificar el grado de desempeño esperado.
Productos: Productos que contiene la muestra o productos a emplear para el diseño, ejemplo: Ninguno, Elvaloy®, Acido
Polifosforico, etc.
Cliente: Nombre del cliente (Razón Social) o en su caso nombre al que se dirigirá el reporte.
Ciudad y Estado: Ciudad y Estado donde se encuentra ubicada la empresa.
Lote / Banco: Lote del material (fecha de fabricación o muestreo) o banco (para agregados pétreos), ejemplo: Lote 010413 (se
fabricó o realizo el muestro el 01 Abril 2013) / Banco Rojo, San pedro, etc.
Pruebas solicitada(s): Prueba(s) a realizar con la muestra.
Identificación: Información para identificación del reporte por parte del cliente, ejemplo: Nombre de la obra, Cadenamiento,
Procedimiento, etc.
Asesor Comercial: Asesor que lo atiende.
Nombre, Firma y Teléfono: Nombre del contacto, firma y teléfono de quien envía la muestra para cualquier duda.

CANTIDAD DE MUESTRA REQUERIDA.

MUESTRA CANTIDAD UNIDAD

Asfalto básico 1 L
Emulsión básica 2 L

¡Muchas Gracias!

Lasfalto S. de R.L. de C.V.

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