POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

a. Data Pribadi

Nama lengkap : ________________________________________________

Tempat / tgl. Lahir : ________________________________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : ________________________________________________

Alamat rumah : ________________________________________________

________________________________________________

_________________________ Kode Pos : _____________

No. Telepon/E-mail : Rumah : _________________ Kontor : ________________

HP___________________ Email _____________________

Jenjang karir saat ini (bila ada) : ________________________________________________

________________________________________________

b. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

1
c. Data Pekerjaan
Nama Rumah Sakit Pindah / Rotasi / Mutasi
Posisi
/Unit Mulai (Bln/Tahun) Sampai (Bin/Tahun)

*)Coret yang tidak perlu

d. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

√ Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

e. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Belum
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tangal dan nomer surat tersebut.
Belum
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?
Tidak
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?
Tidak

Tulungagung,

.........................................
(nama jelas)

2
Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat YA TIDAK
STR

SIP

SIK

Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Training Record

Log Book (tidak berlaku untuk Re-Kredensial)

Clinical Priviege

SPKK sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi : Peserta Kredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen.

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Tanda Tangan

persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Tanggal

Catatan : Bidang Keperawatan

Nama

Tanda Tangan

Tanggal

3
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan
asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkaitdengan pelaksanaan
asesmen

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

(Diisi oleh asesor (Diisi oleh asesor
Bukti Pendukung dengan chek list dengan chek list Keterangan
(√) sebagai tanda Valid, (√) sebagai tanda harus
Asli, Terkini, Memadai) dilengkapi)
STR

SIP

SIK
Ijazah Terbaru (Bila
ada)
Clinical Privilage

Training Record

Log book
Pelatihan : (3 Tahun
Terakhir)

Rekomendasi Asesi

1
Rekomendasi : Peserta Kredensial
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen.

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Tanda Tangan

persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Tanggal

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam : Tempat :

Metode :

2
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

PERANGKAT ASESMENT : PERTANYAAN TERTULIS

Perangkat Assesmen : Pertanyaan tertulis

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Unit Kompetensi : Tempat Kerja
Kualifikasi : PK I
Tanggal :
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK. Satu elemen dapat terdiri dari beberapa pertanyaan berdasarkan
rencana asesmen.

Jawaban Pencapaian
Elemen Pertanyaan
Asesi Ya Tidak

Cuci tangan Sebutkan tujuan dari

cuci tangan yang
Saudara ketahui !

Kapan Saudara harus

melakukan cuci
tangan ?

Observasi Jelaskan yang

Tanda- Saudara ketahui
Tanda Vital tentang tujuan
dilakukan pemeriksa-
an tanda-tanda vital

1
 Jawaban Pencapaian
Elemen Pertanyaan
Asesi Ya Tidak
Sebutkan yang
Saudara ketahui
tentang nilai normal
dari : Tekanan Darah,
Nadi, Suhu dan
Pernapasan pada
Anak dan Dewasa

Cairan dan Sebutkan tanda-

Elektrolit tanda dehidrasi yang
Saudara ketahui

Tindakan apa yang

Saudara lakukan bila
Menemukan
penderita
dengan dehidrasi

Apa yang perlu

Saudara perhatikan
Pemberian dalam pemberian
Obat Injeksi obat baik injeksi
dan Oral maupun oral

Sebutkan tanda-
tanda efek samping
akibat pemberian
obat (Allergi)

2
Tanda Tangan Asesi Tanggal

Nama :

Tanda Tangan Asesor Tanggal

Nama :

3
KUNCI JAWABAN

Jawaban Pencapaian
Elemen Pertanyaan
Yang Diharapkan Ya Tidak

Cuci tangan Sebutkan tujuan a. Mengangkat mikroorganisme

dari cuci Tangan b. Melindungi diri dan pasien dari infeksi
yang Saudara c. Mencegah terjadinya infeksi
ketahui ! nosokomial
d. Menjaga kondisi steril

Kapan Saudara a. Sebelum kontak dengan pasien

harus melakukan b. Sesudah kontak dengan pasien
cuci tangan ? c. Sebelum tindakan asesis
d. Setelah terkena cairan tubuh
e. Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien.

Jelaskan yang Mengetahui dan memantau

Observasi Saudara ketahui perkembangan pasien
Tanda- tentang tujuan
Tanda Dilakukan
Vital pemeriksa-
an tanda-tanda
vital

Anak : Nadi : 100 – 120 X/mnt

Sebutkan yang Tensi : 100 – 120 Systol
Saudara ketahui Suhu : 36 – 37 C
tentang nilai norma Pernafasan : 19 – 23 X/mnt
ldari: Tekanan
Darah, Nadi, Suhu
dan Pernapasan Dewasa : Nadi : 60 – 100 X/mnt
pada Anak dan Tensi : 110 – 120 Systol
Dewasa Suhu : 36 – 37 C
Pernafasan :16–20 X/mnt

Sebutkan tanda- Turgor kulit menurun

tanda dehidrasi Tekanan darah turun
yang Saudara Mata cekung
ketahui nadi cepat
Bibir kering
lemah, mual
Cairan dan Kencing sedikit
Elektrolit merasa haus
Bila dehidrasi berat bias terjadi
penurunan
kesadaran
 Jawaban Pencapaian
Elemen Pertanyaan
Yang Diharapkan Ya Tidak
Tindakan apa yang  Penuhi kebutuhan cairan dengan
Saudara lakukan minum cukup
bila Menemukan  Kolaborasi denga ndokter dengan
penderita dengan Pemasangan cairan parenteral /
dehidrasi. cairan infus
 Observasi intake dan output

Jelaskan yang Mengetahui dan memantau

Saudara ketahui perkembangan pasien
tentang tujuan
dilakukan
Observasi pemeriksa-
Tanda- an tanda-tanda
Tanda vital
Vital
Sebutkan yang Anak :
Saudara ketahui Nadi : 100 – 120 X/mnt
tentang nilai Tensi : 100 – 120 Systol
normal Suhu : 36 – 37 C
dari : Tekanan Pernafasan : 19 – 23 X/mnt
Darah,
Nadi, Suhu dan
Pernapasan pada Dewasa : Nadi : 60 – 100 X/mnt
Anak dan Dewasa Tensi : 110 – 120 Systol
Suhu : 36 – 37 C
Pernafasan :16 – 20 X/mnt

Apa yang perlu a. Tepat obat

Pemberian Saudara b. Tepat pasien
Obat Injeksi perhatikan dalam c. Tepat dosis
dan Oral pemberian obat d. Tepat waktu
baik injeksi e. Tepat cara
maupun oral

Sebutkan tanda- a. Mual / muntah

tanda efek b. Urtikaria
samping akibat c. Pusing
pemberian obat d. Bisa terjadi shock
(Allergi)
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

PERANGKAT ASESMENT : PERTANYAAN TERTULIS

Perangkat Assesmen : Pertanyaan tertulis

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Unit Kompetensi : Tempat Kerja
Kualifikasi : PK I
Tanggal :
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK. Satu elemen dapat terdiri dari beberapa pertanyaan berdasarkan
rencana asesmen.
Pencapaian
Elemen Pertanyaan Jawaban Asesi
Ya Tidak

Informed Mengapa Informed

consent consent perlu ditanda
tangani oleh pasien /
keluarga ?

Asuhan Sebutkan tahap tahap

Keperawatan proses Asuhan
keperawatan

Evaluasi hasil Mengapa respon fisik

tindakan terhadap tindakan
perlu observasi ?

Mengapa data
tindakan perawatan
perlu dicatat ?

Tanda Tangan Asesi Tanggal

Nama :

Tanda Tangan Asesor Tanggal

Nama :
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

PERANGKAT ASESMENT OBSERVASI LEMBAR INSTRUKSI TUGAS PRAKTIK

Perangkat Assesmen : Pertanyaan tertulis

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Unit Kompetensi : Tempat Kerja
Kualifikasi : PK I
Tanggal :
TUK :

POIN YANG DICEK/OBSERVASI

Pencapaian Penilaian
NO ELEMEN (Diambil dari KUK yang terukur
sesuai standar RS/Organisasi)
Ya Tidak K BK
1. Persiapan Alat
a. Tabung oksigen dan flow
meter lengkap
b. Botol Pelembab
c. Slang nasal canula /
masker
d. Memberikan penjelsan
kepada pasien
2. Pelaksanaan
a. Mengatur posisi pasien
b. Memeriksa air di humidifier
c. Membuka flow meter dan
01 MEMBERIKAN mengukur dosis kebutuhan
. OKSIGEN O2
d. Memasang slang canula /
masker pada pasien
e. Memperhatikan reaksi
pasien, pernafasan, nadi
dan tensi
f. Memcatat dalam lembaran
catatan perawatan
3. Pelaksanaan
g. Mengatur posisi pasien
h. Memeriksa air di humidifier
i. Membuka flow meter dan
mengukur dosis kebutuhan
O2

1
 POIN YANG DICEK/OBSERVASI
Pencapaian Penilaian
NO ELEMEN (Diambil dari KUK yang terukur
sesuai standar RS/Organisasi)
Ya Tidak K BK
j. Memasang slang canula /
masker pada pasien
k. Memperhatikan reaksi
pasien, pernafasan, nadi
dan tensi
l. Memcatat dalam lembaran
catatan perawatan
1. Persipan Alat :
a. Standar Infus
b. Cairan yang akan diberikan
c. Infus Set
d. Kapas
e. Alkohol 70 %
f. Gaas steril
g. Gunting
h. Plester / Hepafix
i. Pengalas
j. Bengkok
k. Medicut
l. Betadin
MENYIAPKAN
DAN m. Tourniquet
02.
MEMBERIKAN
n. Hand Schoon
INFUS
2. Pelaksanaan
a. Pasien diberi penjelasan,
perawat cuci tangan dan
memasang Hand Schoon
b. Siapkan area yang akan
dipasang infus
c. Memeriksa ulang cairan /
obat yang akan diberikan
d. Keluarkan udara dari slang
infus
e. Menentukan vena yang
akan ditusuk
f. Pasang pengalas
g. Desinfeksi area yang akan
ditusuk dengan diameter 5-
10 cm
h. Menusuk jarum
infus/abocath pada vena
yang telah ditentukan

2
 POIN YANG DICEK/OBSERVASI
Pencapaian Penilaian
NO ELEMEN (Diambil dari KUK yang terukur
sesuai standar RS/Organisasi)
Ya Tidak K BK
i. Melakukan fiksasi
j. Menutup bagian yang
ditusuk dengan gaas steril
k. Menghitung jumlah tetesan
sesuai dengan kebutuhan
l. Memperhatikan reaksi
pasien
m. Catat tanggal, jam waktu
pemasangan pada plester
atau hepafix, jenis cairan
dan jumlah tetesan
n. Pasien dirapikan
o. Alat-alat dibereskan
p. Perawat cuci tangan
1. Persiapan
a. Disposible Spuit
b. Kapas Alkohol
c. Bengkok
MEMBERIKAN d. Aquabidest
OBAT MELALUI
03. SUNTIKAN a. Gergaji Ampul
SECARA INTRA
MUSCULAIR (IM) b. Hand Schoon
c. Tempat sampah / Bengkok
d. Obat yang dibutuhkan
2. Pelaksanaan
a. Baca daftar obat, larutan
yang dibutuhkan dan spuit
sesuai dengan kebutuhan
b. Cocokkan nama obat dan
nama pasien
c. Baca minimal 3x sebelum
menyuntikan pada pasien
d. Atur posisi dan tentukan
tempat yang akan
disuntikan
e. Desinfeksi lokal yang akan
disuntik
f. Jarum disuntikan pada
daerah yang akan disuntik
dengan arah 90 derajat
g. Penghisap ditarik sedikit,
bila ada darah jangan
memasukkan obat
h. Obat dimasukkan perlahan-
lahan

3
 POIN YANG DICEK/OBSERVASI
Pencapaian Penilaian
NO ELEMEN (Diambil dari KUK yang terukur
sesuai standar RS/Organisasi)
Ya Tidak K BK
i. Setelah obat masuk
seluruhnya jarum ditarik
dengan cepat
j. Kulit ditekan dengan kapas
alkohol sambil melakukan
masage
3. Yang diperhatikan
Tempat penyuntikan harus
tepat dan betul, bila tidak akan
berbahaya karena dapat
mengenai syaraf

Tanda Tangan Asesi Tanggal

Nama :

Tanda Tangan Asesor Tanggal

Nama :

4
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN

Nama Asesi : ........................................... Tanggal : ...........................................
Nama Assesor : ........................................... Waktu : ...........................................
Jenjang Karir saat ini : ........................................... Tempat : ...........................................

Kegiatan Keputusan
Pengumpulan Bukti Pendukung ( Sebagai Lampiran ) Kompeten Belum
Bukti Kompeten

Bukti Hasil Checklist Observasi

Langsung

Clinical Privilage yang sudah

divalidasi Asesor
Bukti Tidak
Langsung

Uji Lisan : Hasil Jawaban Asesi

Bukti
Tambahan

Hasil Uji Tulis

Asesi telah diberikan umpan balik / Nama Asesor :

masukan dan diinformasikan hasil
penilaian / assesmen
Kompetensi serta keputusan yang di buat
berdasarkan hasil penilaian tersebut. Tanda Tangan :