Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman
(missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak
elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o
1 Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan aktif  Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status : Food and
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
NOC:
 Hydration
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB,
BJ urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasikan pemberian cairan
intravena IV
Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
 - Hematokrit meninggi segar )
- Kehilangan berat badan Kolaborasi dokter jika tanda
seketika (kecuali pada third cairan berlebih muncul meburuk
spacing) Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang  Persiapan untuk tranfusi
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
Hypovolemia Management
secara aktif
 Monitor status cairan termasuk
- Kegagalan mekanisme intake dan ourput cairan
pengaturan  Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
kulit b/d ekskresi/BAB and Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk
sering Kriteria Hasil : menggunakan pakaian yang
 Integritas kulit yang baik bisa longgar
Definisi : Perubahan pada dipertahankan (sensasi, Hindari kerutan padaa tempat tidur
epidermis dan dermis elastisitas, temperatur, hidrasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
pigmentasi)
Batasan karakteristik : Mobilisasi pasien (ubah posisi
 Tidak ada luka/lesi pada kulit pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian  Perfusi jaringan baik
tubuh Monitor kulit akan adanya
 Menunjukkan pemahaman kemerahan
Kerusakan lapisa kulit
dalam proses perbaikan kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(dermis)
Gangguan permukaan kulit dan mencegah terjadinya pada derah yang tertekan
(epidermis) sedera berulang Monitor aktivitas dan mobilisasi
Faktor yang berhubungan :  Mampu melindungi kulit dan pasien
Eksternal : mempertahankan kelembaban Monitor status nutrisi pasien
Hipertermia atau hipotermia kulit dan perawatan alami Memandikan pasien dengan sabun
Substansi kimia dan air hangat
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
 dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan  Nutritional Status :
tubuh b/d penurunan
intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih Beratbadan ideal sesuai
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari  Mampumengidentifikasi
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
 Nutritional Status : food and
Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient
Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
dengan tinggi badan
kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
 - Diare dan atau steatorrhea Monitor kadar albumin, total protein,
- Kehilangan rambut yang Hb, dan kadar Ht
cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif Monitor pertumbuhan dan
- Kurangnya informasi, perkembangan
misinformasi Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Faktor-faktor yang Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan : Catat adanya edema, hiperemik,
Ketidakmampuan hipertonik papila lidah dan cavitas
pemasukan atau mencerna oral.
makanan atau mengabsorpsi Catat jika lidah berwarna magenta,
zat-zat gizi berhubungan scarlet
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 Coping kecemasan)
Definisi :  Impulse control Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan  Klien mampu mengidentifikasi Nyatakan dengan jelas harapan
atau ketakutan yang disertai dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner cemas Jelaskan semua prosedur dan
tidak spesifik atau tidak apa yang dirasakan selama
 Mengidentifikasi,
diketahui oleh individu); prosedur
perasaan keprihatinan mengungkapkan dan Pahami prespektif pasien terhdap
disebabkan dari antisipasi menunjukkan tehnik untuk situasi stres
terhadap bahaya. Sinyal ini mengontol cemas Temani pasien untuk memberikan
merupakan peringatan Vital sign dalam batas normal keamanan dan mengurangi takut
adanya ancaman yang akan  Postur tubuh, ekspresi wajah, Berikan informasi faktual
datang dan memungkinkan bahasa tubuh dan tingkat mengenai diagnosis, tindakan
individu untuk mengambil aktivitas menunjukkan prognosis
langkah untuk menyetujui berkurangnya kecemasan
Dorong keluarga untuk menemani
terhadap tindakan
anak
Ditandai dengan
Lakukan back / neck rub
 Gelisah
Dengarkan dengan penuh
 Insomnia
perhatian
 Resah
Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan
Bantu pasien mengenal situasi
 Sedih yang menimbulkan kecemasan
 Fokus pada diri Dorong pasien untuk
 Kekhawatiran mengungkapkan perasaan,
 Cemas ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan