Econodulotiroides Resumen PDF

EVALUACION ECOGRAFICA DEL
NODULO TIROIDEO
Dra. Stella Batallés
Instituto Cardiovascular de Rosario

Fundación “Dr. J. R. Villavicencio”
batalless@icronline.com
ECOGRAFIA: EL METODO
VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA
No invasiva
No utiliza radiación
No requiere técnicas especiales de preparación
Accesibilidad tecnológica y económica Sensibilidad
Especificidad
NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA
De qué hablamos?
• Área o áreas de la
glándula tiroides de
ecogenicidad diferente al
resto del parénquima
circundante
• La mayoría de los
nódulos no son verdaderos
tumores, sino áreas de
hiperplasia
Nódulo de 5mm de diámetro
Nódulo hiperplásico benigno: >80%

Adenoma: 10%
Carcinoma: 5 – 10%
Carcinoma papilar: 70 – 80% (incluyendo el
carcinoma mixto folicular – papilar)
Carcinoma folicular puro: 10 -15%
Carcinoma medular: 5 -10%
Anaplásico: infrecuente
Areas focales de tiroiditis: 1 – 5%
Infrecuentes: glándula paratiroides intratiroidea - MTT
Detectados frecuentemente en ecografía de cuello, menos en TAC y RMI

10 – 67% de los pacientes adultos asintomáticos
Nódulos adicionales no palpables son hallados
en el 50% de los pacientes con nódulos palpables
Riesgo de malignidad: igual si el nódulo es palpable o no
Ezzat, S et al. Arch Intern Med, 1994

Tab GH et al. Ann Intern Med, 1997
Marqsee E et al. Ann Intern Med, 2000
NODULO TIROIDEO
Rol de la ecografía
QUE CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE

LOS NÓDULOS SON UTILES PARA
IDENTIFICAR AQUELLOS RELEVANTES
(SOSPECHOSOS DE CORRESPONDER A
CANCER) Y DISTINGUIRLOS DE LOS TAN
FRECUENTES NODULOS BENIGNOS
MICROCALCIFICACIONES
• Ecos múltiples brillantes menores a 1mm de diámetro sin sombra

• Signo más específico de malignidad (85- 95%)
• Trampa!!!: material coloideo en nódulo hiperplásico (efecto de
reverberación)
CALCIFICACIONES GROSERAS (“COARSE”)
• Frecuentes en bocios multinodulares por cronicidad
• Calcificaciones distróficas en nódulos benignos de larga data
• Cuidado!!: cuando está presente en nódulo solitario su tasa de asociación a
malignidad llega hasta el 75%
Khoo ML. Arch Oto Head Neck Surg 2002
CALCIFICACIONES PERIFERICAS
Completa, regular o “en cáscara de

Con interrupciones
huevo”
Carcinoma Papilar
Frecuentemente benignos
Carcinoma folicular
CALCIFICACIONES GROSERAS (“COARSE”)
CARCINOMA MEDULAR
• Lesión típicamente hipoecoica, no encapsulada
• Tamaño medio: 20mm
• Hasta el 90% tienen calcificaciones:
* 53% tipo “coarse”
* 42% microcalcificaciones
Gorman B et al. Radioloy 1997
NODULOS HIPOECOICOS
Nódulo hiperplásico benigno Carcinoma Papilar
• La mayoría de los carcinomas papilares son hipoecoicos

• Pero, debido a la alta frecuencia de los nódulos benignos, la mayoría de los nódulos hipoecoicos son
benignos
• Probabilidad de cáncer aumenta si la hipoecogenicidad se combina con consistencia sólida,
calcificaciones y/o flujo intranodular
HALOS PERIFÉRICOS
HALO PERIFÉRICO FINO Y/O HALO PERIFÉRICO GRUESO Y/O
COMPLETO INCOMPLETO
EVALUACIÓN DE LOS MÁRGENES
• Bordes irregulares o infiltrativos se asocian a malignidad entre un 35 a 86%

• Alta variabilidad interobservador
Sensibilidad: 55-75%
Especificidad: 83-85%
AACE.com for Guidelines
March, 2007
TAMAÑO NODULAR
• El nódulo menor a 1 cm de diámetro tiene menos probabilidad de ser maligno???
EL TAMAÑO DEL NÓDULO NO ES PREDICTOR DE MALIGNIDAD
Appetecchia M, Solivetti FM
The association of colour flow Doppler sonography and conventional
ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma.
Regina Elena-Roma - Horm Res. 2006- Horm Res. 2006
------------
Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al.
Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of
thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings.
Clin Endocrinol (Oxf). 2004
----------
Kim EK, Park CS, Chung WY, et al.
New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of
nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002
------------
Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al.
Risk of malignancy in non-palpable thyroid nodules:
predictive value of ultrasound and color-Doppler features.
J Clin Endocrinol Metab. 2002
TAMAÑO DEL NODULO TIROIDEO
• RIESGO DE MTT (1)
Umbral de tamaño >5mm para car. Papilar
20mm para carc. Folicular
agudo > 10 -15mm
MTT pulmonares 2cm papilar
3- 4cm folicular
• MICROCARCINOMA PAPILAR
Cáncer papilar oculto o detectado
incidentalmente < 10 -15mm (WHO)
Microcarc. Papilar notado en 0.45- 13%
autopsias en EEUU (2)
• UMBRAL DE TAMAÑO 8 – 10mm FNA en ausencia de MTT ganglionar local o invasión
1) Machens, A et al. Cancer 2005

2) Ross, D. J Clin Endo Metab 2002
ECO DOPPLER COLOR Y ANGIO-POWER
ANGIO –POWER
DOPPLER COLOR
• Maneja la amplitud de la señal
• Analiza el sonido en movimiento y lo codifica en 2
colores: ROJO y AZUL • No informa dirección ni velocidad de flujo
• Velocidad de flujo, dirección, IR e IP • Muy útil para poner en evidencia vasos muy pequeños
y de lenta velocidad de flujo
VASCULARIZACIÓN INTRANODULAR
• El riesgo de malignidad se incrementa entre un 30 – 40% cuando el nódulo es sólido e
hipervascularizado
CARCINOMA PAPILAR
• Sin embargo, el 50% de los nódulos hipervascularizados son benignos
CLASIFICACION DEL NÓDULO DE ACUERDO AL DOPPLER COLOR
SENSIBILIDAD: 86%
ESPECIFICIDAD: 85%
ACCURACY: 81%
• GRADO 1: nódulo que no tiene flujo detectable

• GRADO 2: nódulo con flujo periférico, sin flujo intranodular
• GRADO 3: nódulo con flujo central de baja velocidad
• GRADO 4: nódulo con flujo central de alta velocidad
Fukunari et al. World J Surg 2004; 28(12):1261-1265
EVALUACION ECOGRÁFICA DE LA GLÁNDULA
MULTINODULAR
• Incidencia de cáncer en los pacientes que realizan PAAF: 9.2 –

13%
Independiente del número de nódulos detectados por ecografía
• El
cáncer está presenta hasta en 1/3 de los nódulos no
dominantes
Frates MC et al. Radiology. December 2005
BOCIO MULTINODULAR VS. GLÁNDULA
•Aumento tamaño glandular MULTINODULAR
•Nódulos múltiples, ecográficamente •Parénquima normal con uno o más
iguales nódulos
•Poco o nada parénquima normal
EVALUACION DEL CRECIMIENTO NODULAR
• Cómo evaluar el crecimiento?

Volumen: AP x T x LONG x 0.5
Diámetro principal
Crecimiento del 20% en 2 o 3
dimensiones, con un aumento
mínimo de 2mm
• Nódulo complejo
Componente sólido, no quístico
PSEUDONODULOS
ENFERMEDAD DE GRAVES TIROIDITIS DE HASHIMOTO

• Áreas focales de mayor ecogenicidad
• Islas de hiperplasia folicular sobrepuestas en
infiltrado linfocítico
DIFERENCIACION ECOGRAFICA NODULO
BENIGNO VS. MALIGNO
CARACTERISTICAS BENIGNO MALIGNO CARACTERISTICAS BENIGNO MALIGNO
ECOGRAFICAS ECOGRAFICAS
Contenido interno Margen
Puramente quístico ++++ +
Bien definido +++ ++
Quístico con septos ++++ ++++
Mixto sólido y +++ +
Mal definido ++ +++
quístico Calcificación
En “cola de cometa” +++ + En cáscara de huevo ++++ +
Ecogenicidad Gruesa +++ +
Hiper ++++ + Microcalcificación ++ ++++
Iso +++ ++
Doppler
Hipo + +++
Patrón de flujo +++ ++
Halo
periférico
Halo delgado ++++ ++
Halo grueso + +++
Patrón de flujo ++ +++
incompleto interno
RESUMEN I
ECOGRAFIA – VALORACION DEL NODULO
DIAGNOSTICO
• Número
• Tamaño
• Ecogenicidad
• Márgenes
• Vascularización (Doppler color y AngioPower)
• Características especiales
• Presencia de adenomegalias preoperatorias: cambios en el
manejo del paciente
• Otra información de la región
SEGUIMIENTO
• De nódulos benignos
• Post- quirúrgico en Ca. Tiroides
RESUMEN II
NODULO BENIGNO NODULO MALIGNO

Hiperecoico Hipoecoico
Bordes definidos Bordes lobulados o
Halo hipoecoico periférico microlobulados o poco definidos
completo Halo hipoecoico periférico parcial
Calcificaciones gruesas Microcalcificaciones
Vascularización periférica Vascularización central
RESUMEN II
GANGLIO METASTASICO
Predominio del diámetro transverso
Ausencia de centro hiperecoico
Vascularización intraganglionar
TIPS IMPORTSANTES
Evaluación completa de las glándula tiroides y
de los ganglios del cuello
Ecografista con experiencia
Comunicación entre profesionales
Necesidad de consensos de informes

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EVALUACION ECOGRAFICA DEL

Dra. Stella Batallés

Instituto Cardiovascular de Rosario

Nódulo hiperplásico benigno: >80%

Detectados frecuentemente en ecografía de cuello, menos en TAC y RMI

Riesgo de malignidad: igual si el nódulo es palpable o no

Ezzat, S et al. Arch Intern Med, 1994

QUE CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE

• Ecos múltiples brillantes menores a 1mm de diámetro sin sombra

Khoo ML. Arch Oto Head Neck Surg 2002

Completa, regular o “en cáscara de

Gorman B et al. Radioloy 1997

Nódulo hiperplásico benigno Carcinoma Papilar

• La mayoría de los carcinomas papilares son hipoecoicos

• Bordes irregulares o infiltrativos se asocian a malignidad entre un 35 a 86%

• El nódulo menor a 1 cm de diámetro tiene menos probabilidad de ser maligno???

EL TAMAÑO DEL NÓDULO NO ES PREDICTOR DE MALIGNIDAD

• UMBRAL DE TAMAÑO 8 – 10mm FNA en ausencia de MTT ganglionar local o invasión

1) Machens, A et al. Cancer 2005

• Sin embargo, el 50% de los nódulos hipervascularizados son benignos

• GRADO 1: nódulo que no tiene flujo detectable

Fukunari et al. World J Surg 2004; 28(12):1261-1265

• Incidencia de cáncer en los pacientes que realizan PAAF: 9.2 –

Frates MC et al. Radiology. December 2005

• Cómo evaluar el crecimiento?

ENFERMEDAD DE GRAVES TIROIDITIS DE HASHIMOTO

NODULO BENIGNO NODULO MALIGNO

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