Professor

Enrique Antonio
Covarrubias Loayza

Farmacologia Clinica
Fisiopatologia
Urologia

Rio de Janeiro - Brasil

Fisiopatologia da Asma brônquica
 Caso
Uma paciente do sexo feminino, com 23 anos, branca,
casada, do lar, natural de Petrópolis-RJ,
Chega ao Pronto Socorro com “falta de ar”. Refere o
marido que ela tem bronquite desde os 3 anos de
idade. Aos 7 anos fez uma “simpatia” e ficou
assintomática até os 17 anos quando teve uma crise
severa e foi internada no CTI onde chegou a ter que
“operar a garganta” e um aparelho a ajudava a
respirar. Desde esta época tem crises de bronquite
quando fica “gripada” ou “mexe com poeira”. Nunca
mais precisou de internar, após usar uma
“bombinha”.
 Caso

A crise atual se iniciou durante uma mudança

de residência há 2 dias quando a esposa
ajudou a empacotar livros e inúmeros objetos
guardados há muito tempo. Inicialmente tossiu
a noite toda e há um dia refere tosse e “chieira”
no peito e hoje piorou a “falta de ar” apesar do
uso mais freqüente da “bombinha”. Nega ter
ficado “gripada” ou ter tido febre.
 Caso

. Ao exame está lúcida, orientada,

intensamente dispnéica (freqüência respiratória
30 incursões por minuto) cianótica +/4 nos
leitos ungueais, sudorêica, utilizando os
esternocleidomastoideus para respirar. Refere
pesar 55 Kg e ter uma altura de 1,68 m. Uma
radiografia de tórax demonstra sinais de
hiperinsuflação pulmonar e uma área cardíaca
cardíaca normal. Uma gasometria arterial em
ar ambiente demonstra: O seu pico de fluxo
encontra-se abaixo de 80
 Doenças Pulmonares obstrutivas
O problema fisiológico
Redução do calibre Aumento na resistência
das vias respiratórias Ao fluxo de ar
condutora
Nas estruturas de
Dentro do Na parede suporte
lúmen

Asma Asma
Bronquite Bronquite Enfisema
crônica crônica
 Doenças Pulmonares obstrutivas

Doenças das vias aéreas inferiores

Asma
DPOC (enfisema, bronquite crônica)
Bronquiectasia
Fibrose Cística
Outras doenças*
Doenças das vias aéreas superiores
Tumor
Paralisia das cordas vocais
Corpo estranho
* Incluem-se as doenças difusas das vias aéreas perífericas ( ex.:
Bronquiolite obliterativa) e alterações localizadas dos brônquios
( ex.:amiloidose, compressão por tumor, broncolitíase)
Ach Ach
M3

M3

M3
 Antagonistas dos receptores muscarínicos
Músculos traqueais
e brônquios (M1 M3)
BT
ducto Broncoconstrição
BR alveolar
sacos
alveolares Músculos traqueais
Músculo e brônquios 2-(M2)
liso Broncodilatação

Glândulas secretoras
(M1 M3)
alvéolos Aumento das
secreções
 Broncoconstritores Broncorrelaxamento
 Acetilcolina  Adrenalina
 Leucotrines C4,D4, E4  Óxido nítrico
 Neurocinina A  Polipeptídio
 PGF2 PGF1 intestinal vasoativo
 Peptídeo relacionado (VIP)
com o gene da  PGE1, PGE2
calcitonina
 Substância P
 Bradicinina
 Taquicinina
 Neuropeptídio Y
Agonistas -adrenérgicos
Canal de K+ hiperpolarização

2 Gs
Canal
K+
de Ca2+
-adrenérgicos
aumenta a
Ca2+
condutância
 Agonistas -adrenérgicos
agonista 2
K+
receptor 2

Gs Gs
AC
Kca Ativação
ATP cAMP Hidrolise Fosfoinositode
Troca Na+/Ca2+ ATPase
Proteína cinase A Na+/K+ ATPase
(ativada) MLCK Ca+
 Mediadores
Relaxação

2 Gs +
PLC-
Gq

DAG IP3 -

Ca2+ Contração
Célula do músculo Liso
 Macrófago
Ácido araquidônico Quimiotaxis
Receptor
Proteína BLT
ativadora de
5 lipoxigenase

LTD4
Zileuton
5 LIPOXIGENASE LTC4 LTE4
LTA4 Epoxi LTB4
Hidrolase Receptor
leucotrieno
CysLT1
sintetase

Montelukast
LTC4 Pranlukast
Contração de M. liso
Zafirlikast Migração de eosinófilos
Edema
 Leucotrienos
Reatividade \brônquica
Receptor de
Músculo liso
cisteinil leucotrieno respiratório
(Cys-Lts) Broncoconstrição

LTC4
Edema

LTD4
Aumenta produção
de muco
LTE4 Aumenta migração
para as vias respiratórias
Eosinófilos Basófilo
Broncodilatação Broncoconstrição AINES
Asma

PGE1 PGF1
PGF2
PGE2 LT
COX2
Leucotrienes
Asma : Fisiopatologia
Asma brônquica
 Síndrome asmática
Sintomas de asma e obstrução variável

Características dos fenótipos

da asma
Características observáveis sem relação direta com
o processo da doença, incluindo fisiologia, gatilhos,
Marcadores da inflamação

Endotipos da asma
Entidades distintas que podem se apresentar como
clusters de fenótipos, mas cada um é definido por um
mecanismo fisiopatológico distinto

Endotipo I Endotipo II Endotipo III Endotipo IV

 Asma brônquica
•É a doença crônica mais comum na infância;
•Em ambulatórios de pediatria a asma é responsável
por 5% das consultas;
• Em urgências pediátricas representa 16% dos
atendimentos;
•4ª causa de internações no Brasil e a 1ª na faixa
etária de 20 a 29 anos;
•Manifesta-se a partir do primeiro ano de vida e atinge
o máximo entre 7 a 9 anos, depois declina;
•Aos 30 anos de idade 70% dos pacientes estão livres
dos sintomas.
 Asma brônquica: Prevalência

7% da população nos EUA

É predominante nos primeiros anos de vida
Cerca de 50% dos casos surgem antes dos 10 anos
33% antes dos 40 anos
Na infância há predomínio do sexo masculino (2:1)
Após a puberdade maior em mulheres
Na terceira década de vida (1:1)
O impacto da doença parece ser mais profundo nas
minorias étnicas e nas populações afrodescendentes
e latinas que vivem nos grandes centros urbanos
Fanta C Asthma. NEJM 360;10 March 5,2009
 Asma brônquica

Asma é uma doença inflamatória crônica,

caracterizada por hiper-responsividade das
vias aéreas manifestando-se por obstrução ao
fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou
pelo tratamento, com episódios recorrentes de
sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,
particularmente à noite e pela manhã ao
acordar
Sociedade Brasileira de Pneumologia
Sociedade Brasileira de alergia e imunopatologia
Fanta C Asthma. NEJM 360;10 March 5,2009
 Asma brônquica
“Asma é uma doença inflamatória crônica das vias
aéreas, na qual muitas células e elementos celulares
têm participação. A inflamação crônica está associada
à hiper-responsividade das vias aéreas, que leva a
episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão
torácica e tosse, particularmente à noite ou no início
da manhã. Esses episódios são uma consequência da
obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e
variável, reversível espontaneamente ou com
tratamento.”
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012
 Componentes das doenças das vias aéreas

Sintomas

Limitação Limitação
variável das Inflamação crônica ao
vias aéreas fluxo aéreo

Hiper-responsividade
das vias aéreas
Possíveis mecanismos relacionados com a
Hiperresponsividade brônquica na asma

Dano epitelial das vias aéreas

Aumento da permeabilidade a alérgenos
Alterações da osmolaridade do muco brônquico
Exposição de fibras nervosas sensoriais a
Irritantes com potencialização de reflexos
axônicos locais
Aumento da produção de mediadores
Inflamatórios
Modulação do sistema imune
 Consequências da ação dos mediadores
Inflamatórios

 Hipersecreção (causando obstrução das vias aéreas

por muco)

 Hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa

 Lesão do epitélio de superfície brônquica

 Espessamento da membrana basal

 Alterações da permeabilidade vascular

 Consequências da ação dos mediadores
Inflamatórios
 Aumento no número de células caliciformes
 Alterações na função mucociliar
 Aumento das glândulas submucosas
 Alteração no controle neural autossômico e no
tônus da via aérea
 Alterações dos componentes da matriz extracelular
 Hiper-responsividade da musculatura lisa dos
brônquios
Asma brônquica

GORD: gastro-oesophageal
reflux disease; OSA:
obstructive sleep apnoea;
COPD: chronic obstructive
pulmonary disease
Adapted from: Boulet LP.
Influence of comorbid
conditions on asthma. Eur
Respir J. 2009; 33: 897-906.
Available
 Asma brônquica

Doença Doença
Pulmonar Pulmonar
obstrutiva inflamatória

Broncoconstrição  Edema das vias respiratórias

 Hiperplasia das células
caliciformes
 Secreção de muco
 Infiltração por células imunes
e inflamatórias que liberam
citocinas
 Asma brônquica

Fisiopatologia da asma

 Inflamação das vias respiratórias

 Hiper-responsividade do musculo liso das
vias respiratórias
 Broncoconstrição sintomática
Asma brônquica
Asma brônquica
Asma brônquica
 Inflamação celular
Edema Muco

Th2 (cel. T Helper) Normal

IL1, L4, IL 9, IL13

Fator de crescimento
epidérmico (EGF)
 Espessamento lâmina subepiteliais Asma
Eosinófilos
 Aumento microvasos e redes neurais
Neutrófilos
 Hiperplasia de células caliciformes
Linfócitos
Deposito de matriz
Mastócitos
 Hipertrofia e hiperlasia: gl. submucosas
Macrofagos
 Remodelamento muscular
 Espessamento da Membrana basal subepitelial
Miofibroblastos

Colágeno Colágeno
IV III , V, I e
fibronectina.
Espessamento da
lâmina reticular
associado e um
marcador do Th2
fenótipo
inflamatória.
 AUMENTO DE MÚSCULO LISO
Alterações musculares lisas na asma e melhor caracterizadas
como hiperplasia, em vez de hipertrofia

EGF, TNF, IGF,

bFGF-2 ,
PDGF
Mecanismos de remodelação asmática musculatura lisa brônquica (BSM). Os três
principais características do BSM remodelação na asma são apresentados. Hiperplasia
das células BSM pode ser relacionado a uma proliferação celular aumentada, apoptose
celular diminuiu ou para o recrutamento de células mesenquimais. EMT: mesenquimais
transição epitelial; ECM: matriz extracelular. Eur Respir J 2010; 36: 1174–1184
Origens da Asma: Fatores de Risco

Fatores Fatores
Genéticos Ambientais

 Susceptibilidade à doença
 Expressão da doença
 Alergênios
Sensibilizantes
Vírus
Poluentes do ar

Inflamação
Hiper-reatividade das
Bronquite eosinofílica
vias respiratórias
crônica

Fatores
Sintomas desencadeantes
Tosse Alergênios
sibidos Exercício
Sensação de Ar frio
aperto no peito SO2
dispnéia Particulados
 Asma brônquica: Mediadores

Os mediadores liberados desencadeiam:

Broncoconstrição
Reação inflamatória
Congestão vascular
Edema
Aumento da produção de muco
Diminuição do transporte mucociliar
 Asma brônquica: Desencadeante da crise

Exercício
Animais de
estimação
Poeira
Fumaça
Odor forte
AINES
Células
Inflamatórias
Mastócitos
Mediadores Efeitos
Histamina
Eosinófilos Broncospasmo
Leucotrienos
Linfócitos TH2 Exsudação plasmática
Prostanóides
Basófilos Secreção de muco
Cininas
Neutrófilos Reação anti-hialuronidase
FAP
Plaquetas Alterações estruturais
Adenosina
Células - Fibrose
Endotelinas
Estruturais - Hiperplasia do músculo
Óxido nítrico
Cél. Epiteliais liso
Quimiocinas
Células da - Angiogênese
Fatores de
Cél. endoteliais - Hiperplasia da muscosa
crescimento
Musculatura lisa
Fibroblastos
Nervos
 Resposta bifásica ou dual da asma
VEF1

Antígeno

Resposta Recuperação Resposta

imediata tardia
Tempo
Degranulação de mastócitos Recrutamento de
liberação de mediadores Células inflamatórias
pré-formados e recém formados
VEF Volume expiratório forçado em 1s
 Desenvolvimento da asma alérgica

Asma
Alérgeno Infecção viral
exercício
+
Ar frio
Poluentes etc

Inflamação das vias

Crise asmática
aéreas
Broncoespasmo,
Hiper-reatividade
sibilos, tosse
das vias aéreas
 Desenvolvimento da asma alérgica

Sensibilização
Alérgeno
Suscetibilidade
genética Células dentríticas
Linfócitos auxiliares Th0
Fatores ambientais
Infecção viral
+ Linfócito auxiliar Th2
Citocinas IL-5
Fumaça do cigarro
IL-4
Pólem
Células B Eosinófilos
Proteínas dos ácaros Mastócitos
Poira domestica etc
Produção e liberação Ig E
 Asma alérgica
Fase imediata
Agente desencadeante: alérgeno ou estímulo inespecífico

Mastócitos, células mononucleares

Espasmógenos Quimiotaxia
-Histamina p.ex LTB4,PAF
-Fator de ativação quimiocinas derivadas
das plaquetas (PAF) das células T
-PGD2,LTC4,LTD4

Fase tardia
Broncoespasmo
 Fase Tardia (30-50%) 6-10hs depois
Infiltração de células Th2 que liberam citocinas, monócitos,
polimorfonucleares e ativação de células infamatórias,
particularmente eosinófilos

Mediadores,p.ex. -Proteína básica principal

PAF,PGD2,LTC4,LTD4 dos eosinófilos (EMBP)
neuropeptídios? -Proteína catiônica dos
NO?, adenosina? eosinófilos (ECP)
+ +
Inflamação das Hiper-atividade Lesão epitelial
vias aéreas das vias aéreas
+ +
Crise asmática
 Uso de Antibióticos
Irmãos velhos Dieta
Exposição adiantada: Ambiente urbano
TBC Sarampo hepatite A
Sensibilidade:
Ambiente rural
Ácaros-baratas
TH1 TH2

Imunidade Alergia
Protetora asma
TH= células helper CD4+
 Bactérias
Alergeno
Vírus

Célula dendrítica IL-4

+
IL-3
IL-12 TH0 IL-5
+ IL-12
TH1 - TH2 IL-6
- IL-9
IL-10
IFN
IFN - IL-13
IL-2 Alergia
Mecanismo de defesa CD8 inflamação
Células epiteliais Antígeno
IL-8
GM-CSF
RANTES
Células dendrítica
Alta afinidade Apresentação de
antígeno

Linfócito TH0
IL-4
Mastócito Linfócito TH2
IL-5

Ig E IL-13 IL-4
Inflamação
eosinofílica
Basófilo
Linfócito B
 Citocinas

Linfócito TH2
Linfopoietina IL-4 Citocinas que
Atraem IL-5 participam
seletivamente IL-13 da inflamação
alérgica

FNT-
IL-1
Amplificam a resposta Inflamatória e
desempenham papel importante nas
formas graves da doença

IL-10 e a IL-12 são antiinflamatórias e podem estar reduzidas na

asma
 Antígeno
IgE Tryptase
Linfócito B Leucotrienos
IgE
Macrófago
IL-4
Citocinas
Antígeno Mastócito

Linfócito TH2
Hiper-responsividade
GM-CSF brônquica
IL-3
IL-5
Célula dendrítica
MBP: Proteína básica maior MBP, ECP,
ECP: Proteína catiônica do eosinófilo Leucotrienos
GM-CSF:Fator estimulador de colônias
de macrófagos e granulócitos Eosinófilo
 antígeno Mastócito da mucosa respiratória
C3a
C5a
Ig E

Exercício
Hiperventilação Ca2+

Inibe Histamina
Peroxidase
Beta 2 Fatores quimiotácticos
Exocitose Proteases neutras
Leucotrienos cisteinílicos
mastócitos e seus mediadores. GM-CSF, de granulócitos-monócitos factor
estimulador de colónias; FGF-2, factor de crescimento de fibroblastos 2; VEGF,
factor de crescimento endotelial vascular; TNF-α, fator de necrose tumoral alph
 Células epiteliais Antígeno
IL-8
GM-CSF
RANTES
IL-1
Células dendrítica
FNT
Apresentação de
Macrófago
antígeno
IL-1
Linfócito TH0
GM-CSF IL-4
Monócito Linfócito TH2
IL- 3, SCF IL- 3, IL- 5 GM-CSF
IL-4
FNT
IL-4
IL-5
Mastócito Linfócito B Eosinófilo
 Quimiocinas
FNT-

CCL17 (TARC), CCL22 (MDC)

Eutaxinas (CCL11)
IL-4, IL-13
CCR4 CCR3

IL-5

Célula TH2 Eosinófilo

 Estímulos inalados/depositados na luz brônquica
(p.ex., alergênios, poluentes, citocinas)

Mediadores Citocinas Fatores de

Endotelina-1 NO GM-CSF crescimento
PGE2 IL8 EGF
15-HETE RANTES IGF-1
Eotaxina PDGF

Broncoconstrição
Inflamação Fibrose
Hiperplasia do
Vasodilatação Músculo liso

RANTES: regulado pela ativação, expresso pela célula T e secretado

 cél. epiteliais respiratórias

NF-B AP-1 FN-at.cel T

GM-CSF iNOS COX-2 ET-1 ICAM-1

RANTES cPLA2
Eotaxin
NO PGs
IL-1
NF-B: fator nuclear
AP-1:Ativador de
Inflamação proteína-1
 Fatores de Risco : Influências início da vida
Desenvolvimento da via aérea
Alcoolismo materno
Tabagismo materno durante a gravidez Poluição do ar
durante a gravidez

Produtos químicos
Diminuição de crescimento domésticos
somático do feto

Fumaça
de - Diminuição da função
Tabaco pulmonar do feto
-Atraso da maturação
do sistema imune
 Fatores de Risco : Influências início da vida
Citocinas em ambiente uterino
Protege o feto de
ser rejeitado (Th1)

Útero
Th2
IL-4, IL-5 e IL-10 Liquido
Âmniotico

IL-4, IL-10 IFN- Th1

Th2 **Alergia materna

Alergia
Asma
 Fatores de Risco : Influências início da vida

Proteção ambiental contra a sensibilização por Th2

Ambiente rural Ambiente cidade

Crianças que vivem em fazendas

Perda de biodiversidade microbiana
(instalações de ordenha, galpões vaca)
no ar, solo, água e alimentos,
exposições microbianas

Efeito protetor
 Asma brônquica

Obesidade Asma
Alteração da
Microbiota intestinal
IL17
Cho Y ,. Shore S., Physiology 31: 108–116, 2016.
Asma brônquica
Microbiota- Obesidade – Asma

Comportamento
Adipócitos alimentar
Metabolisno
Alteração da Resistencia
Microbiota Inflamação Insulina
Intestinal e Sistêmica
Hiperlipidemia
pulmonar Asma
na obesidade Produção Ácidos graxos
metabolitos de cadeia curta
Acido biliar
Sistema Cel. IL-17A+
Imune Cel. T reguladoras

Cho Y ,. Shore S., Physiology 31: 108–116, 2016.

 Fisiopatologia da asma

Asma como doença broncoconstritiva

Estímulos
 Alergênicos
 Irritantes ambientais
Contrição das vias
 Exercício físico
respiratórias
 Ar frio
 Infecções

Hiper-responsividade
• Hipersensibilidade
• Hiper-reatividade
 Fisiopatologia da asma

Asma como doença broncoconstritiva

• Hipersensibilidade
Descreve uma resposta normal a estímulos com
níveis anormalmente baixos
isto é as vias respiratórias dos asmáticos sofrem constrição
na presença de estímulos que não provocam resposta
nos indivíduos normais

• Hiper-reatividade
Descreve resposta exagerada a níveis normais de
estímulos
Isto é as vias respiratórias dos asmáticos respondem com
demasia intensidade
 Alterações na massa do músculo
liso das vias respiratórias
decorrentes do aumento em
Hiper-reatividade tamanho (hipertrofia) e quantidade
hiperplasia do miócitos que ocorre
em resposta à inflamação

Alterações no acoplamento de
excitação-contração do músculo
liso (maior responsividade dos
Hipersensibilidade canais de liberação de cálcio
intracelular, aumento de
sensibilidade ao cálcio e
alterações na expressão de canais
iônicos, receptores e segundos
mensageiros
 Fisiopatologia da asma

Asma como doença inflamatória

 Edema das vias respiratórias
 Hiperplasia das células caliciformes
 Fibrose subeptelial
 Hipersecreção de muco
 Infiltrado de células inflamatórias Tosse
 Linfócito TH2 crônica
 Células apresentadoras de antígeno
 Plasmócitos
 Mastócitos
 Neutrófilos
 Eosinófilos
 Asma: Componentes

Episódios recorrentes de obstrução das aéreas, que

regridem espontaneamente ou como resultado do
tratamento

Resposta broncoconstritora exagerada a estímulos

que têm pouco ou nenhum efeito nos indivíduos não
asmáticos, um fenômeno conhecido como hiper-
responsividade das vias aéreas

Inflamação das vias aéreas

Fanta C Asthma. NEJM 360;10 March 5,2009

 CLASSIFICAÇÃO

Tipos:
• Asma atopia
• Asma não-atópica (intrínseca)
• Asma induzida por drogas (Ex. aspirina)
• Asma ocupacional
 ASMA ATOPIA

A atopia é causada pela produção geneticamente

determinada de anticorpos IgE específicos e alguns
pacientes têm história familiar de doenças alérgicas
Os pacientes asmáticos freqüentemente têm outras
doenças atópicas, sobre todo rinite alérgica
(detectada em mais de 80% dos asmáticos) e
determatite (eczema) atópica
A atopia pode ser evidenciada em 40% a 50% da
população dos países desenvolvidos, mas apenas um
porcentual pequeno dos indivíduos atópicos
desenvolve asma
Asma brônquica: Sensibilização alérgica

Dermatophagoides pteronyssiinus
 ASMA INTRÍSECA

Um percentual pequeno (cerca de 10%) dos

pacientes asmáticos tem testes cutâneos negativos
aos alergênios inalatórios comus e concentrações
séricas normais de Ig E
Estes pacientes têm doença de início mais tardio
(asma de início na vida adulta)
Em geral , esses pacientes têm doença mais grave e
persistente
Com freqüência também apresentam pólipos nasais
e podem ser sensíveis ao ácido acetilsalicílico)
 Asma brônquica: Etiologia

Asma Extrínseca
Iniciada por uma reação de hipersensibiliadade
tipo I (“atopia” ) induzida pela exposição a um
antígeno extrínseco)
Asma Intrínseca
Iniciada por diversos mecanismos não-imunes,
incluindo ingestão de aspirina; infecções
pulmonares, especialmente viral; frio; inalantes
irritativos; estresse e exercício
 Asma brônquica: Considerações genéticas
Evidências da relação genética entre níveis séricos de
IgE total altos e atopia foram detectadas nos
cromossomas 5q, 11q e 12 q de algumas populações
Genes candidatos para explicar as anormalidades
específicas da asma:
5q contém grupos de citocinas: IL-4, IL-5. IL-9 e IL-13
Outras regiões contêm receptores beta-
adrenérgicos e dos glicocorticóides
6q apresentação de antígenos e resposta inflamatória
12q atopia e hiperatividade das vias respiratórias
Genes ADAM 33 no cromos. 20 e PhF11 no cromos. 13
DDP-10 e GPRA ????
Mecanismos de estreitamento das vias aéreas

Contração da musculatura lisa da via aérea

Espessamento da parede da via aérea:

Infiltração celular /edema
Hiperplasia da musculatura lisa / hipertrofia
(efeito crônico)

Secreções das vias aéreas e detritos celulares

Fanta C Asthma. NEJM 360;10 March 5,2009
 Asma brônquica
Normal Asma moderada
 Asma brônquica

Normal Asmático
 Estímulos que desencadeiam asma
Alérgicos (25-35%)
Ácaros da poeira domestica
Escamas dos pêlos ou penas
dos animais
Pólem, Baratas
Farmacológicos
AINES – aspirina (10%)
Tartrazina (corante)
Antagonistas beta-adrenérgicos
Agentes sulfitantes: Sulfeto de sódio e dióxido de
enxobre, metabissulfeto de potássio, bissulfeto de
sódio e potássio
Broncodilatação Broncoconstrição AINES
Asma

PGE1 PGF1
PGF2
PGE2 LT
COX2
Leucotrienes
 Estímulos que desencadeiam asma
Corante tartrazina
O corante tartrazina tem
seu uso autorizado para
remédios e alimentos como
balas, caramelos e
similares, de grande
consumo pela faixa
infantil.
"Este produto contém o
Entretanto, o consumo do corante tartrazina que
corante tartrazina pode pode causar reações
provocar reações adversas alérgicas em pessoas
sensíveis".
em pessoas sensíveis
 Estímulos que desencadeiam asma
Polução do ar e do meio ambiente
Ozônio,diaoxido de nitrogênio e dióxido de enxofre
Fatores ocupacionais
Agentes de alto peso molecular (me. imunológicos.)
Poeiras de madeiras e vegetais (p.ex carvalho, cereais,
farinha, mamona,grãos de café verdes, mako, resina de
acácia, karay e tragacanto)
Compostos farmacêuticos (antibióticos, cimetidina)
Detergentes etc..
Agentes de baixo peso molecular (haptenos ou liberam
substancias broncoconstritoras )
Platina, cromo,vanádio, níquel, plasticos , formaldeído.
 Estímulos que desencadeiam asma
Infecções
Crianças pequenas: Vírus sincicial respiratório
e parainfluenza
Crianças maiores e nos adultos: Vírus influenza e
rinovírus
Exercícios
Em geral as crises começam depois do esforço e
não durante o exercício. (maior for a ventilação e
Menor a temperatura de ar frio)
Estresse emocional
Fatores psicológicos podem agravar ou atenuar a
asma (atividade eferente vagal mas as endorfinas)
 FISIOPATOLOGIA DA ASMA

Lesões irreversíveis na musculatura brônquica:

1. Espessamento da membrana basal
2. Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso
3. Elevação no número de células caliciformes
4. Aumento das glândulas submucosas
5. Alteração no depósito/degradação dos
componentes de matriz extracelular

Tudo isso pode contribuir para a irreversibilidade

de obstrução que se observa em alguns
pacientes
 Patologia

O eosinófilo é a célula
que caracteriza o processo
inflamatório asmático

É encontrado em abundância:
Escarro
Submucosa brônquica

Cristais de Chacot-Leydem
Patologia
Patologia
Patologia
 Patologia

Cistais de Charcot-Leydem Espirais de Curschmann

formados por proteína Tampões mucosos
da membrana de eosinófilos
 Asma: Fisiopatologia
Expiração Inspiração Expiração

Mecanismo
valvular
Brônquios
Obstrução calibre
brônquica
Retenção
aérea
 Asma: Fisiopatologia
Resistência das vias respiratórias
Volumes expiratórios forçados e
das taxas de fluxo

Hiperdistenção dos pulmões e tórax

Trabalho respiratório
Constrição da musculatura Alterações da função dos musc. resp.
lisa das vias aéreas Alterações do ressalto elástico
Espessamento do epitélio
Distribuição anormal da ventilação e
Presença de líquido na
do fluxo sanguíneo pulmonar com
Luz das vias aéreas
razões desiguais
Taxa de fluxo
Distúrbios das concentrações dos
expiratório
Gases sanguíneos arteriais
 Asma brônquica: Diagnóstico funcional

Volume expiratório forçado (l)

Espirometria
6
5 Normal
VEF1
VEF1

4
3 Asma
VEF1 CVF
2

1 CVF

1 2 4 6 8
Tempo (S)
CVF capacidade vital forçada
Asma brônquica: Diagnóstico funcional

Espirometria
As manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:

• Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês)

• Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã,

provocados por riso ou choro intensos ou exercício físico

• Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias

• Presença de atopia, especialmente rinite alérgica ou dermatite

atópica

• História familiar de asma e atopia

• Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou

não a corticoides orais ou inalatórios
 Diagnostico

O diagnóstico clínico da asma é sugerido por um ou mais

sintomas, como dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou
desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas
da manhã

As manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de

asma são a variabilidade dos sintomas, o desencadeamento de
sintomas por irritantes inespecíficos (como fumaças, odores
fortes e exercício) ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos),
a piora dos sintomas à noite e a melhora espontânea ou após o
uso de medicações específicas para asma.
 Diagnóstico diferencial da asma

Crianças menores de cinco de idade

• Rinossinusite
• Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações
congênitas
• Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-
infecciosa e discinesia ciliar
• Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de
deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração de corpo
estranho)
• Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe
(estenose e hemangioma) e anel vascular
• Tuberculose
• Cardiopatias
• Imunodeficiências
 Diagnóstico diferencial da asma
Crianças acima de cinco anos e adultos

• Rinossinusite
• Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico
• Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração
de corpo estranho)
• Disfunção das cordas vocais
• DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas
inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose
cística)
• Doenças difusas do parênquima pulmonar
• Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica
• Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia)
 Asma brônquica: Diagnóstico clínico
 Um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia,
tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou
desconforto torácico, particularmente à noite ou
nas primeiras horas da manhã.
 Sintomas episódicos.
 Melhora espontânea ou pelo uso de medicações
específicas para asma (broncodilatadores,
antiinflamatórios esteróides).
 Diagnósticos alternativos excluídos.
Asma brônquica: Diagnóstico clínico
Asma brônquica: Diagnóstico clínico
 Asma brônquica: Diagnóstico clínico

Sintomas da exacerbação de asma

Dispinéia
Tosse
Síbilos audíveis
Opressão torácica
Sinais de exacerbação aguda e grave da asma
Taquipnéia
Diaforese
Sibilo*
Fala através de sentenças incompletas
Uso de musculos acessórios da ventilação
Perguntas que devem ser feitas aos pacientes (ou
pais) para se fazer o diagnóstico clínico de asma
Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar?
Teve alguma crise ou episódios recorrentes
de sibilância?
Tem tosse persistente, particularmente à noite ou
ao acordar?
Acorda por tosse ou falta de ar?
Tem tosse, sibilância, aperto no peito após
atividade física?
Perguntas que devem ser feitas aos pacientes (ou
pais) para se fazer o diagnóstico clínico de asma
Apresenta tosse, sibilância ou desenvolve aperto no
peito após exposição a alergênios como mofo,
poeira de casa e animais ou irritantes como fumaça
de cigarros e perfumes ou após resfriados ou
alterações emocionais como risada ou choro?
Usa alguma medicação quando os sintomas
ocorrem? com que freqüência?
Os sintomas são aliviados quando a medicação é
usada?
 Asma brônquica: Diagnóstico funcional

Espirometria
obstrução das vias aéreas caracterizada por redução
do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação
VEF1/CVF (inferior a 75% adultos e a 86 crianças).

Diagnóstico de asma é confirmado pela presença de

obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora
significativamente após broncodilatador (aumento do
VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200 ml em
valor absoluto, após inalação de beta-2 agonista de
curta duração)
“volume expiratório forçado em 1 segundo” (VEF1)
Asma: Sinais de alerta na exacerbação da asma

Uso de musculatura acessória

Fala entrecortada
Incapacidade de ficar em decúbito dorsal
Sudorese intensa
Agitação psicomotora
Pulso paradoxal (diminuição > 12 mmHg na
Pressão sistólica durante inspiração)
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ASMA x DPOC
DPOC
ASMA
• Manifestação inicial
• Manifestação inicial geralmente tardia
geralmente precoce
• Espectro do enfisema e
• Associada a outras bronquite crônica
manifestações alérgicas
• Associada a tabagismo
• Testes cutâneos positivos
• Testes cutâneos
• Sintomas desaparecem fora negativos
da crise
• Sintomas permanecem
• Pode evoluir para DPOC fora das crises
Asma brônquica: Diagnóstico diferencial

Anel vascular
Apnéia obstrutiva do sono
Aspergiliose broncopulmonar alérgica
Bronquiectasias
Bronquiolites
Carcinoma brônquico
Discinesia da laringe
Disfunção de cordas vocais
Doenças respiratória crônica de prematuridade
DPOC
Embolia pulmonar
Fibrose cística
Asma brônquica: Diagnóstico diferencial

Fístula traqueoesofágica
Incoordenação da deglutição
Infecções virais e bacterianas
Insuficiência cardíaca
Massa hipofaríngeas
Massa mediastinais
Obstrução alta das vias aéreas
Obstrução mecânica das vias aéreas
Refluxo gastroesofágico
Síndrome de Loeffer
Síndrome de hiperventilação
Complicações da exacerbação da asma aguda

Barotrauma
Pneumomediastino
Pneumotórax
Colapso pulmonar segmentar ou lobar
Insuficiência respiratória
Arritmia cardíaca
Óbito