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A INSUFICIÊNCIA CORTICOSUPRARRENAL
SAIR
OBJETIVAS
A camada glomerular, produtora de aldosterona, por ser controlada principalmente pelo sistema renina-
angiotensina, encontra-se preservada.
A insuficiência adrenocortical primária é o resultado de afecções que ocasionam destruição de 90% ou mais do
córtex adrenal ou reduzida síntese esteróide, com consequente produção subnormal de cortisol, aldosterona e
esteróides sexuais.
A insuficiência adrenocortical primária crónica, originalmente descrita por Thomas Addison, em 1855, é rara, com
prevalência estimada entre 39 e 117 casos por milhão de habitantes.
CAUSA: doença de natureza auto-imune PRECISAMENTE: destruição do córtex adrenal por íinfócitos T auto-
reativos:
Muitos pacientes com DA auto-imune apresentam outras doenças auto-imunes associadas alguns apresentando
evidência de auto-imunidade contra outros órgãos em nível sorológico, sendo positivos para um ou mais auto-
anticorpos órgão específicos não adrenais.
SPA 1
A SPA 1 caracteriza-se pela presença de pelo menos dois dos seguintes componentes principais, os quais
ocorrem em uma ordem cronológica precisa:
os judeus iranianos,
na Finlândia
na Sardenha
Outras doenças imunomediadas podem ou não fazer parte da SPA l, entre elas:
A SPA l ocorre esporadicamente ou entre irmãos, sendo herdada de forma autossômica recessiva.
O gene AIRE (regulador da auto-imunidade) é responsável pela SPA 1. Localiza-se no braço longo do
cromossomo 21 (21q22.3) e codifica uma proteína de 545 aminoácidos, que funciona como regulador da
transcrição nuclear.
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Mutações no gene AIRE podem ser responsáveis pela quebra da tolerância imunológica, uma vez que ele é
expresso em níveis relativamente altos no timo, nas células epiteliais medulares e nas células da linhagem
monocítica-dendrítica (ambas representantes da população de células apresentadoras de antígenos).
Dessa forma, este gene pode estar envolvido na seleção negativa ou indução de anergia dos timócitos auto-
reativos, além de estar relacionado ao defeito das células T supressoras.
SPA 2
A SPA 2, também conhecida como síndrome de Schmidt, apresenta prevalência de 1,4 a 2 por 100.000
habitantes. Afeta mais frequentemente mulheres de meia-idade (entre 20 e 40 anos). Caracteriza-se pela
presença de:
Outras doenças auto-imunes também podem estar presentes na SPA 2, entre as quais:
A SPA 2 geralmente ocorre em várias gerações da mesma família, sendo herdada de forma autossômica
dominante, com penetrância incompleta.
Os genes responsáveis pelo desenvolvimento dessa síndrome estão ligados a alelos de risco nas classes I e II do
sistema HLA (6p), entre eles Al, B8, DR3 E DQ2. Os genes do sistema HLA são necessários, mas não
suficientes, para o desenvolvimento da doença. Fatores ambientais, tais como infecções, drogas, alimentos ou
estresse podem agir como cofatores.
O primeiro passo para o início da doença: A apresentação de auto-antígenos adrenocorticais por células
apresentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas e linfócitos B) aos linfócitos T helper CD4+ auto-
reativos, em associação com moléculas do HLA de classe II e outras moléculas co-estimulatórias, é
A ativação dos linfócitos T helper l (Th1) leva à produção de interleucina-2 e outras linfocinas, que induzem tanto
a ativação dos linfócitos T citotóxicos como dos linfócitos B, capazes de secretar auto-anticorpos anticórtex-
adrenal específicos. O dano celular resultante da liberação local de citocinas pelas células T do infiltrado, além
da geração de radicais livres de oxigénio, parece ser a causa mais provável da perpetuação da destruição
de córtex adrenal.
Polimorfismos do gene CTLA-4, o qual se localiza no cromossomo 2q33 e codifica uma molécula co-estimulatoria
(importante regulador negativo para a ativação das células T), também têm sido descritos em associação com a
DA nessa síndrome.
SPA 4
A SPA 4 é uma síndrome rara, caracterizada pela associação de doenças auto-imunes não incluídas nas
outras categorias de SPA, como por exemplo:
Essas enzimas estão envolvidas com a síntese dos principais hormônios esteróides derivados do colesterol:
cortisol, aldosterona. DHEA androstenediona.
A 21-OH é considerada o principal auto-antígeno na doença de Addison. No entanto, a SCC e a 17-OH
também podem desencadear a resposta auto-imune, principalmente nos pacientes com SPA l e na doença de
Addison associadas á falência ovariana precoce.
Os auto-anticorpos anti-21-OH (21-OH Ac) estão presentes em 64 a 89% dos pacientes com doença de Addison
de etiologia auto-imune e reagem com um epitopo conformacional formado pelas regiões central e carboxiterminal
da enzima (sítios de ligação do esteróide e do heme, respectivamente), as quais são importantes tanto para a
imunorreatividade quanto para a atividade enzimática.
No entanto, o papel desses anticorpos na patogênese da doença de Addison ainda não está
estabelecido. Provavelmente, eles são apenas marcadores sorológicos-produzidos em resposta à liberação de
21-OH e peptídeos a ela relacionados, após a destruição das células adrenoconicat pêlos linfócitos T, apesar de
terem alta afinidade pelo antigeno e parecem resultar de um processo seletivo, oligoclonal e epitopo específico.
ESTADIO 0
A fase potencial (estádio 0): presença de suscetibilidade genética e/ou presença de 21-OH Ac, na ausência
de qualquer alteração detectável da função adreno-cortical.
ESTADIO 1
No estádio 1, a primeira evidência bioquímica de falência adrenal subclínica e indicada pelo aumento da
atividade plasmátiea da renina, na presença de níveis normais ou baixos de aldosterona.
EXPLICAÇÃO: a zona glomerular é inicialmente afetada ou pode ser mais sensível à agressão auto-imune.
A zona fasciculada pode ser protegida do ataque linfocitário por um período mais longo, em razão das
altas concentrações de hormònios corticosteróides produzidas localmente e/ou maior habilidade de
regeneração.
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ESTADIO 2
Após vários meses ou anos. disfunção da zona fasciculada se torna evidente, como mostrado pela
diminuição da resposta do cortisol 60 min após estímulo rápido com 250 mcg de ACTH intravenoso (estádio
2).
ESTADIO 3
Aumento dos níveis plasmáticos de ACTH. Nessa fase, situações que necessitem de aumento da secreção
de cortisol (traumas, infecções, cirurgias, gravidez ou outros eventos relacionados ao estresse) podem facilmente
precipitar falência adrenocortical.
ESTADIO 4
Finalmente, uma diminuição evidente dos níveis basais de cortisol associada a um grande aumento dos
níveis de ACTH ocorre, juntamente com o início dos sintomas de insuficiência adrenocortical (estádio 4)
IMPORTANTE:
A remissão dos sinais bioquímicos de disfunção adrenal ocorre em até 50% dos
pacientes com doença de Addison potencial ou no estádio I. associada ao desaparecimento
ou negativação dos 21-OHAc.
A síntese de altos níveis de 21-OHAc está associada com a ativação de uma fase destrutiva
irreversível do processo auto-imune, a qual coincide com os estádios 2 e 3.
ETIOLOGIAS POSSÍVEIS
Hipofunção do córtex adrenal é frequente na paracoccidioidomicose disseminada (14 a 44% dos casos) e.
doença de Addison sintomática ocorre em 5 a 14% dos casos.
Outras infecções fúngicas sistémicas que podem levar à falência adrenocortical são:
histoplasmose
criptococose
coccidioidomicose
A tuberculose é uma infecção bacteríana comum em nosso meio, e, na
forma disseminada, também pode comprometer as adrenais, embora com
menor frequência que a paracoccicioidomicose.
Uma outra causa de doença de Addison infecciosaé a síndrome de imunodeficiência humana adquirida
(AIDS),
Dezoito por cento dos pacientes com AIDS apresentam hipofunção do córtex adrenal e, à necropsia necrose
adrenocortical extensa.
1. Leiomlomas
2. melanomas
3. carcinoma de rim
4. estômago
3. Adrenoleucodistrofia e adrenomieloneuropatia.
DEFINIÇÃO: A adrenoleucodistrofia e a adreno-mieloneuropatia são doenças de herança recessiva ligadas ao
X, causadas por mutação no gene ALD (Xq28).
1. convulsões,
2. demência,
3. cegueira cortical,
4. coma e morte, usualmente antes que a
puberdade esteja completa.
5. A doença de Addison está presente em 30% dos
pacientes com adrenoleucodistrofia e
envolvimento cerebral,
O filme Lorenzo''s Oil ("O óleo de Lorenzo") trata da manifestação da doença e da busca pela cura por parte
dos pais de Lorenzo Odone, menino portador de ALD, sendo baseado em fatos reais. O óleo de Lorenzo é uma
mistura de dois ácidos graxos insaturados, o ácido oléico (C18:1) e ácido erúcico (C20:1), cujo metabolismo se
sobrepõe ao dos saturados, evitando assim o seu acúmulo. Para chegar a esta mistura, os pais de Lorenzo
estudaram os resultados de muitas pesquisas na época, inclusive feitas em animais. Eles sabiam, por exemplo,
que o óleo é tóxico para ratos, levando-os à morte, mas tiveram a coragem de ministrar em seu filho e mostrar
ao mundo que o óleo é inofensivo aos humanos e que podia reverter e principalmente evitar os efeitos
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catastróficos da ADL. Enfrentaram e ainda enfrentam dificuldades com o FDA, que até hoje não autorizou o
uso em humanos. Devido a essas dificuldades, o óleo é hoje produzido por uma companhia inglesa, e o Sr.
Odone não recebe nenhuma porcentagem das vendas do produto, apesar de ter sido o seu idealizador. O
reconhecimento dos seus estudos pela comunidade científica e acadêmica resultou no título de Doutor
honoris causa por sua imensa contribuição à ciência e à medicina. Hoje, Lorenzo está com 29 anos e apesar
das suas limitações, consegue se comunicar pelo piscar de olhos e movimento dos dedos. Gosta de música e
ouvir histórias.
1. paralisia espástica,
2. doença de Addison
3. falência gonadal.
A doença de Addison está presente em 40% daqueles com adrenomieloneuropatia e pode ser a única
manifestação da doença em até 8% dos casos. Em 80 a 90% dos casos, os sinais endócrinos precedem os
sintomas neurológicos.
hipoglicemia,
icterícia neonatal,
hiperpigmentação cutânea,
ausência de adrenarca.
As manifestações de insuficiência adrenocortical primária podem ocorrer nos primeiros meses de vida, durante a
infância ou, mais tardiamente, na vida adulta, e englobam:
1. hipoglicemia neonatal,
2. hiponatremia,
3. hipercalemia,
4. deficiência pòndero-estatural,
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5. vómitos,
6. hiperpigmentação cutânea,
7. apnéia
8. convulsões
1. alterações facias.
2. microcefalia.
3. alterações dos membros,
4. atraso do desenvolvimento,
5. deficiência mental moderada a grave e
6. alterações da função adrenal e gonadal.
Esta síndrome é causada por mutações do gene da 7~desidrocolesterol redutase. com consequente
redução da conversão de 7-desidrocolesterol para colesterol, precursor dos esteróides adrenais e gônadas.
ATENÇÃO!!!
Várias drogas também podem causar hipoadrenocorticismo:
1. cetoconazol.
2. mitotano
3. rifampicina,
4. fenitoína
5. barbituratos
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ATENÇÃO!!!
1. cansaço
2. fraqueza
3. perda de peso
4. anorexia
5. cólicas abdominais
6. náuseas
7. vómitos
8. diarreia
9. Hipoglicemia de jejum (decorrente de reduzida gliconeogênese hepática)
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como resultado de diminuição da expressão dos receptores de catecolaminas em nível vascular.
A diminuição dos pêlos axilares e pubianos está usualmente ausente em pacientes com deficiência isolada
de ACTH.
Mulheres com doença de Addison, no entanto, podem perder pêlos em locais androgênio-
dependentes, devido à diminuição da produção de androgênios adrenais. Nos homens com
doença de Addison, isso passa despercebido, em razão da preponderância da secreção
androgênica testicular.
A diminuição da libido também pode estar presente, tanto na insuficiência adrenocortical primária como na
secundária.
Em mulheres com doença de Addison, a amenorréia pode decorrer tanto de debilidade do estado geral como de
ooforite auto-imune associada.
A hiperpigmentação ocorre frequentemente em toda a superfície corpórea, sendo mais evidente nas
superfícies extensoras (articulações metacarpofalangianas e interfalangianas do dorso das mãos, joelhos,
cotovelos, dobras das mãos, mucosa bucal e cicatrizes.
Avaliação bioquímica
As seguintes anormalidades bioquímicas podem levar ao diagnóstico da insuficiência adrenocortical:
hiponatremia
hipercalemia, na insuficiência adrenocortical primária
acidose metabólica, na insuficiência adrenocortical primária
aumento da concentração plasmática de creatinina na insuficiência
adrenocortical primária
hipoglicemia
hipercalcemia (rara)
anemia normocítica leve (em razão de deficiência de cortisol e androgênios)
linfocitose
eosinofilia
Avaliação hormonal
Níveis de cortisol inferiores a 3 mcg/dL; são anormais e dispensam outros testes, exceto a diferenciação entre
insuficiência adrenocortical primária e secundária.
Níveis de cortisol sérico maiores ou iguais a 19 mcg/dL excluem a presença de insuficiência adrenocortical;
pacientes com níveis de cortisol entre 3 - 19 mcg/dL necessitam de testes dinâmicos.
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A dosagem de cortisol sérico basal, como triagem, fornece informação conclusiva em apenas uma minoria dos
casos.
Deve ser utilizada apenas quando o nível de suspeição é baixo, terapia glicocorticóide imediata não está
sendo considerada e um retardo no diagnóstico pode ser seguro.
B) ACTH plasmático.
O nível plasmático basal de ACTH é o melhor exame para distinguir a insuficiência adrenocortical primária
da secundária.
Na doença de Addison, as concentrações plasmáticas de ACTH invariavelmente excedem 100 pg/mL (podendo
atingir níveis de 3.000 a 5.000 pg. mesmo que os níveis de cortisol estejam na faixa normal. Diferentemente, na
insuficiência adrenocortical secundária, os níveis plasmáticos de ACTH estão baixos ou no limite da inferior da
normalidade.
ACTH é injetado por via intravenosa ou intramuscular, antes das 10h da manhã, e o cortisol sérico é dosado
antes e 60 min após a injeção. A glândula adrenal normal é maximamente estimulada por 100 pg/mL nos
testes agudos: a dose de 250 μg é suprafisiológica e produz níveis plasmáticos de ACTH superiores a 10.000
pg/mL.
A função adrenal é considerada normal se a concentração do cortisol sérico basal ou do cortisol após
estímulo for maior ou igual a 20 μg/dL.
Na doença de Addison, o ACTH exógeno não estimula a secreção de cortisol porque o córtex adrenal já está
maximamente estimulado pelo ACTH endógeno.
Uma vez que o ACTH estimula agudamente a secreção de aldosterona seus níveis séricos. 60 min após o
estímulo:
Seu resultado, no entanto, também pode ser anormal na insuficiência adrenocortical secundária grave
decorrente de atrofia adrenocortical.
Portanto, este teste é considerado inadequado para avaliar o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, sendo
pouco sensível para o diagnóstico de formas leves de insuficiência adrenocortical secundária.
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Para aumentar a sensibilidade diagnostica na insuficiência adrenocortical secundária, o valor de corte para a
resposta de cortisol deve ser 26 μg/dL.
No entanto, alguns estudos têm mostrado que esse teste não é mais sensível que o teste com altas
doses de ACTH e que o valor de corte para a resposta do cortisol também deve ser maior (25 μg/dL aos 30
min), afim de aumentar sua sensibilidade.
A utilização do incremento do cortisol aos 15 min (superior a 3,6 μg/dL nos indivíduos normais) parece ser mais
sensível e específica para o diagnóstico da insuficiência adrenocortical secundária, uma vez que as adrenais
perdem a capacidade de responder prontamente ao estímulo com ACTH-embora mantenham capacidade de
resposta total preservada.
Na realização deste teste, coleta de sangue no tempo exato, assim como diluição
correta da ampola de 25 μg de ACTH são importantes para evitar erros diagnósticos.
Após 48 ou 72h de administração contínua de ACTH (por via intravenosa ou intramuscular com preparados de
depósito - cortrosina depot. 200UI IM. a cada 8h por 3 dias), indivíduos normais apresentam valores sericos de
cortisol normalmente acima de 40 μg/dl - portadores de insuficiência adrenocortical secundária mostram
respostas subnormais e pacientes com doença de Addison apresentam valores quase sempre indetectáveis
(geralmente interiores a 5 μg/dL). Este teste é útil para avaliar pacientes já em uso prolongado de
corticosteróides ou com patologias associadas que podem conjuntamenle levar ao hipocortisolismo (tuberculose
e adenoma hipofisário).
Os testes da hipoglicemia induzida. da metirapona e estímulo com CRH. Estes testes avaliam a integridade do
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
H) Teste da hipoglicemia
A hipoglicemia (glicose plasmática menor que 40mg/dL) induzida pela injeção intravenosa de 0,1 - 0,15 U de
insulina regular por quilo de peso é um estímulo potente e indireto da produção de cortisol.
Sinais de ativação do sistema nervoso simpático (taquicardia, sudorese e tremor) podem ocorrer.
Insuficiência adrenocortical é demonstrada por pico de cortisol sérico inferior a 20llg/dL na vigência de
hipoglicemia sintomática.
I) Teste de metirapona
O teste da metirapona (750mg por via oral a cada 4h, por 24h) pode ser utilizado quando o teste com insulina
for contra-indicado. A metirapona inibe a enzima 11-beta-hidroxilase, que converte 11-desoxicortisol (composto
S) em cortisol.
Em indivíduos normais, o declínio do cortisol sérico (menor que 8 μg/dL) estimula a produção
de ACTH (maior que 150pg/mL) e acúmulo de composto S (maior que 7 μg/dL).
Na insuficiência adrenocortical secundária, na há aumento de ACTH e do composto S. Este
teste deverá ser empregado apenas no paciente hospitalizado
J) Teste com C. R. H.
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A administração de CRH sintético ovino (oCRH, 1 μg/kg de peso, intravenoso, em bolus) estimula a produção
hipofísária de ACTH.
INTERPRETAÇÂO: Ausência de resposta do ACTH ao CRH sugere fortemente doença hipofisária, enquanto a
resposta exagerada e prolongada confirma doença hipotalâmica. Este teste não deverá ser utilizado enquanto o
paciente estiver fazendo uso de terapia com glicocorticóides.
Exames complementares
Vários procedimentos poderão auxiliar na diferenciação das formas de insuficiência adrenocortical, no
estabelecimento da etiologia da doença de Addison. assim como na indicação de terapia específica para a
doença de base:
Como a 21-OH é o principal auto-antígeno adrenocortical. a detecção de 21-OHAc deve ser o primeiro
passo na investigação imunológica de um paciente com DA.
A dosagem de anticorpos anti-SCC e anti-17-OH poderá ser realizada nos pacientes com 21-OHAc negativos
e/ou para avaliar a extensão da auto-imunidade adrenal e gonadal.
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A dosagem de ácidos graxos saturados de cadeia muito longa (C26:O, C26/C22 e C24/C22), no plasma, por meio
de cromatografia gasosa, é importante para o diagnóstico da adrenoleucodistrofia.
1. hiperpigmentação cutânea
2. distúrbios gastrointestinais
3. fadiga crónica.
A hiperpigmentação da hemocromatose:
A porfíria cutânea tarda é facilmente reconhecida pela grande quantidade de uroporfirina na urina, fezes e
plasma.
Metais pesados, tais como zinco e mercúrio, podem pigmentar a margem gengival, mas não causam
pigmentação bucal
A terapêutica substitutiva tem como objetivo atingir níveis plasmáticos de corticosteróides semelhantes ao
observados em individuos normais
Na ausência de estresse, a maioria dos adultos com lnsuficiência adrenocortical costumava ser tratada com 20
a 30 mg/dia de hidrocortisona (cortisol, substância natural, preferida para o tratamento) ou dose equivalente de
outro glicocorticóide: acetato de cortisona, prednisona, prednisolona ou dexametasona.
Recentemente, no entanto, foi demonstrado que, na ausência de estresse, a taxa de secreção diária de cortisol
é menor (6mg/m2 de superfície corpórea/ diavs 12 a 15mg/m2 de superfície corpórea/dia) .
Portanto, atualmente, os pacientes são tratados com 15 a 25 mg/dia de hidrocortisona, divididos em duas
(dois terços pela manhã e um terço no início da tarde) ou três doses (três frações iguais). Pode haver
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necessidade de se aumentar a dose de reposição na presença de drogas que acelerem o metabolismo do
cortisol (tiroxina) ou induzam enzimas hepáticas (rifampicina).
No entanto, a maioria dos pacientes ou aqueles tratados com prednisona ou dexametasona requerem a
administração de 0,05 a 0,2mg de fludrocortisona (dose única matinal), via oral, diariamente ou em dias
alternados, em presença de aporte normal de sódio (120 a 150mEq/dia).
A administração de 50 mg/dia de desidroepiandrosterona (DHEA), por via oral, em dose única, mantém
concentrações de DHEA e de seu sulfato (S-DHEA) semelhantes às de mulheres normais, melhorando o bem-
estar geral e a sexualidade dessas pacientes, além de reduzir o risco de osteoporose na pós-menopausa. O
DHEA tem efeito direto sobre o sistema nervoso central e é transformado em androgênios potentes em
uma variedade de tecidos
Pacientes com tuberculose ou paracoccidioidomicose e adrenais aumentadas na TC (sinal de infecção ativa) têm
indicação de tratamento específico com drogas antituberculose ou antifúndicas
A terapia iso-hormonal também pode prevenir crise adrenal durante estresse ou infecção. No momento,
entretanto, o valor dessa estratégia terapêutica não está bem estabelecido.
A) REPOSIÇÃO CORTICÓIDE:
Dosagens do cortisol serico ou urinário só poderão ser utilizadas para avaliar a reposição glicocorticóide em
pacientes tratados com hidrocortisona ou acetato de cortisona: naqueles tratados com prednisolona,
prednisona e dexametasona, a avaliação deverá ser clínica.
PORQUE?
Primeiro, o cortisol serico fornece pouca informação a respeito das concentrações de hidrocortisona nas
24h sendo útil apenas para identificar as características de absorção dos glicocorticóides.
Segundo: A dosagem do cortisol livre urinário se correlaciona mais com a fração de cortisol circulante que
excede a capacidade de ligação da CBG.
Pacientes que apresentam níveis elevados de cortisol livre urinário provavelmente estão recebendo excesso
de reposição e devem ser melhor avaliados através da curva diária de cortisol. No entanto, análise detalhada
da reposição glicocorticóide. mesmo quando se utiliza a curva do cortisol, não é ideal em vista das potenciais
modulações da CBG pêlos esteróides sexuais.
Em relação à doença de Addison, pode haver excesso intermitente dos níveis de ACTH plasmático,
principalmente com a utilização de glicocorticóides de ação rápida. Portanto, o ACTH plasmático nem sempre
reflete a adequação da terapia de reposição a longo prazo.
B) REPOSIÇÃO MINERALOCORTICÒIDE
Reposição insuficiente de mineralocorticóide se associa à:
1. hipotensão postural,
2. elevação da concentração plasmática de potássio
3. aumento da atividade plasmática da renina,
1. hipertensão
2. edema
3. hipocalemia
OBJETIVO: A fim de evitar dose excessiva de fludrocortisona, a atividade plasmática da renina deve ser
mantida no limite superior da normalidade.
Dosagem de peptídeo atrial natriuretico também pode ser útil para o controle da dose de mineralocorticóide,
uma vez que esse peptídeo é mais sensível para detectar tratamento excessivo.
Idealmente, deverá portar uma identificação apropriada e facilmente visível, contendo informações e instruções
sobre o tratamento de emergência de sua doença.
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Pode ocorrer recuperação da função adrenocortical em alguns casos de adrenalite secundária à tuberculose ou à
paracoccidioidomicose, após tratamento com drogas específicas na dependência da quantidade de tecido
adrenocortical residual viável na época do diagnóstico e da precocidade de introdução da terapêutica.
I) Na presença de estresse moderado (infecções de vias aéreas superiores, extração dentária etc.),
a dose de manutenção de glicocorticóide deverá ser dobrada ou até triplicada podendo ser
restabelecida após 1 a 2 dias, caso os sintomas tenham sido desaparecido.
Vómitos ou diarreia podem requerer hospitalização, uma vez que a terapia oral é ineficaz.
Situações estresse importante, que necessitem de hospitalização vão ter que ser tratadas com
hidrocortisona por via intravenosa, 10mg/h. Com estas dosés elevadas, não há necessidade de
suplementaçao com mineralocorticóides.
II) Pacientes ao ser submetidos a grandes cirurgias deverão receber no pre-operatorio 100 mg de
hidrocortisona hemisuccinato, por via i. v. para que depois seja continuado com 10 mg/h via
endovenosa
No pos operatorio, tambem, vai continuar 100 mg/e. v. de 8 em 8 horas, até que o paciente seja
clinicamente estável - em seguida, a dose vai ter que ser reduzida gradualmente nos 3-5 dias até
chegar no basal.
No caso da doença de Addison reintroduzir fludocortisona quando o paciente tomas medicação oral.
ATENÇÃO:
Qualquer portador de insuficiência adrenocortical crónica está sujeito a apresentar uma crise
adrenal
A crise adrenal pode ser precipitada por:
2. síndrome antifosfolípide,
A crise adrenal é um exemplo clássico de emergência endócrina com risco de vida para o paciente.
intensa prostração
vómitos
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dores abdominais
desidratação
hipotensão grave
síncope
DICA PRIMORDIAL !
1. ACTH,
2. sódio,
3. potássio
4. glicemia
TRATE !!!!!!
O tratamento consiste na administração de solução salina isotônica (NaCl a 0,9%), por via intravenosa,
acrescida de solução de glicose a 5%,
QUAL É O BENEFICIO???
1. o déficit de volume
2. a hiponatremia
3. a hipoglicemia
Essa administração deve ser feita tão rapidamente quanto o quadro clínico demandar, com a possível
adição de solução hipertônica de NaCl e/ou glicose, à medida que haja, respectivamente, hiponatremia e
hipoglicemia graves.
administração de 4mg de dexametasona por via intravenosa e a cada 6h, PORQUE? Este glicocorlicóide não
possui reatividade cruzada com o cortisol, na maioria dos ensaios, permitindo a realização do teste
rápido de estimulo com ACTH.
Entretanto, a maioria dos autores dispensa este teste em situações de estresse e inicia:
posteriormente
- 100 a 200mg, adicionados aos Itdos de reposição, a cada 6 ou 8h.
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03/12/2017 A INSUFICIÊNCIA CORTICOSUPRARRENAL
A administração de mineralocorticóide não é habitualmente necessária pois os níveis elevados de hidrocortisona,
na presença da abundante quantidade de sódio oferecida pelo soro fisiologico, proporcionam atividade
mineralocorticóide adequada nesse períodoinicial de tratamento
Adicionalmente, causas desencadeantes, como infecções, traumas, devem ser convenientemente tratadas.
A persisténcia do estado do choque, que se mostra refratârio as medidas de emergência propostas, autoriza a
utilização de substâncias vasoativas como: glicocorticòides, agora em doses farmacologicas (500 a 2000 mg e. v.
ou aminas vasopressoras (dopamina, norepinefrina, metaraminol)
POSTERIORMENTE
A transição do período agudo para a fase de reposição crónica deve ser feita durante os 3 a 5 dias
subsequentes.
Nesse período, à medida que o paciente for melhorando, pode-se reduzir gradualmente a dose de
hidrocortisona (aproximadamente metade da dose do período anterior, a intervalos de 1 a 2 dias), ate que se
atinja a dose habitual de reposição.
Em contraste com o tratamento de emergência, a fase crónica de reposição esteróide na doença de Addison
deverá, necessariamente, incluir a administração de mineralocorticóide para que se obtenha um balanço
eletrolítico normal.
Prognóstico
O prognóstico da doença de Addison é bom, na dependência da doença de base que obviamente, deverá ser
tratada convenientemente. Pacientes com doença de Addison devem portar sempre recipiente contendo
hidrocortisona solúvel para administração parenteral em casos de emergência.
BIBLIOGRAFIA:
1. TRATADO DE CLINICA MEDICA - Prof. ANTONIO CARLOS LOPES, vol II pp 3414-3425. Ed. ROCA
2006 PP 3425-3435
2. http://www.marcobueno.net/curiosidades/curiosidades.asp?f_id_curiosidade=164 accesssado ao 13 05
2009
3. Smith-Lemli-Opitz syndrome: Clinical and biochemical findings in Brazilian patients - Fernanda
B. ScalcoI; Paulo A. OttoII; Iguatemy L. Brunetti III; Vania M.Cruzes III; Danilo Moretti-Ferreira I
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-47572006000300003&script=sci_arttext&tlng=pt accessado
14 05 2009
4. P. R. VADEMECUM 2005 - 2006
5. TERAPEUTICA MEDICALA - Gabriel Ungureanu, Maria Cavic, editura POLIROM, Iaşi, Romênia, ediţia
anului 2000
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