FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs :.................................... Nama Pasien :..................................................
Tgl Pengkajian :.................................... Umur Pasien :..................................................
Jam :.................................... Jenis Kelamin :..................................................
Tgl MRS :.................................... No Rekam Medik :..................................................
Ruangan :…................................ Diagnosa Medis :…..............................................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama :

Riwayat
kejadian/penyakit
sekarang

Riwayat penyakit
dahulu

Riwayat Allergi

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB :........... Kg TB :...........cm IMT:..........cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : ......... V: ............ M: ............... Total : .....................

Nadi :..........x/menit Lokasi : .................... RR :.........x/menit Tensi:....../.........mmHg

Suhu: .............C Lokasi :..........................

Skala Nyeri (PQRST)

AIRWAY &
BREATHING

SIRKULASI

NEUROLOGI

URINARY

GASTROINTESTINAL

BONE & INTEGUMEN

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Surabaya, .......

Mahasiswa Perawat

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : ....................................................................
Ruangan : ....................................................................
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : ............................. Hari/Tanggal : .......................................
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

/ Catatan perkembangan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi

10
11
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT

DI ICU RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Respati Haidar Ahmad

NIM .......................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2015/2016

12
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN.................................................................................................

DI RUANG......................................................

RUMAH SAKIT................................

Oleh
.....................................................................................

Surabaya, ..................................... 2012

Mahasiswa

.....................................................
(Nama Mahasiswa)

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

................................................. .........................................................

13
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

Kerusakan pertukaran gas
pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial
Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi

14
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

15
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

16
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

17