ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

I DENGAN DHF

A. PENGKAJIAN, tanggal 22 Oktober 2017

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. I
No.RM : 00-23-76-23
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Alamat : Purwokerto
Tanggal MRS : 22 Oktober 2017 21.15 WIB
Tanggal pengkajian : 23 Oktober 2017 07.40 WIB
Diagnosa medis : DHF (Dengue Haemorrhagic Fever)
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Umur : 35 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1 Ekonomi
Alamat : Purwokerto
Hubungan dengan pasien : Ibu
3. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan demam, nyeri pada perut bagian kiri, mual dan
muntah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD pada tanggal 22 Oktober 2017 pukul 21.15
WIB dengan keluhan demam selama 5 hari, nyeri pada daerah
gastrium dan sendi, mual dam muntah2x, Ibu pasien mengatakan
pasien mengalami penurunan nafsu makan, makan hanya 3-4
sendok, pasien susah untuk minum, minum hanya ± 200 cc,
dilakukan TTV dengan hasil TD= 90/60 mmHg, N= 110x/menit,
RR= 20x/menit, S= 39oC. Kemudian dipindahkan ke ruang
Cendana pada tanggal 23 Oktober 2017 pukul 00.31 WIB masih
dengan keluhan yang sama. Pada pukul 07.40 WIB dilakukan
pengkajian kembali dengan keluhan demam dan nyeri dibagian
abdomen.
c. Riawayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keturunan
Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun dari
keluarganya.
e. Riwayat imunisasi
Pasien melakukan seluruh imunisasi yang disarankan.
f. Kondisi lingkungan
Kondisi rumah pasien kurang bersih, banyak air yang menggenang.
4. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Vital Sign
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 110x / menit
Suhu : 39oC
RR : 20 x / menit
b. Kesadaran (compomentis)
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
 c. Keadaan Umum
1) Nyeri
Pasien mengatakan nyeri di abdomen.
2) Status gizi
BB : 29 kg TB : 110 cm IMT : 16,64
3) Sikap : Baik
4) Orientasi waktu / tempat / orang : Baik
d. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, pegal-pegal pada seluruh tubuh
Tanda : takikardia dan lemah
2. Sirkulasi
Tanda : takikardia dan lemah, sianosis perifer, ekstremitas
dingin, hipotensi, hiperemi pada tenggorokan, ptekie, uji
tourniquet positif, epistaksis, ekimosis dan hematoma.
3. Eliminasi
Terjadi konsttipasi dan melena.
4. Makanan / cairan
Gejala : Anoreksia, mual, haus dan sakit saat menelan.
Tanda : Mukosa mulut kering, lidah kotor (kadang), perdarahan
gusi, hematemesis.
5. Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri ulu hati, nyeri pada otot dan sendi, sakit kepala.
Tanda : nyeri tekan pada epigastrik.
6. Kemanan
Gejala : demam
Tanda : suhu tubuh tinggi, wajah kemerahan (flushing),
menggigil.

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Penunjang
 1) Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 14,2 g/Dl 11,7 – 15,5
Leukosit 6,82 U/L 3,6-11
Hematokrit 50 % 35 – 47
Eritrosit 4,78 10^6/uL 3,8 – 5,2
Trombosit 100.000 /uL 150.000-400.000
MCV 82,9 fL 80 – 100
MCH 29,6 Pg/cell 26 – 34
MCHC 35,8 % 22 – 36
RDW 14,0 % 11,5 – 14,5
MPV 9,5 fL 9,4 – 12,3
Hitung Jenis
Basofil 0,1 % 0–1
Eusinofil L 0,6 % 1–3
Batang L 0,6 % 2–5
Segmen H 89,6 % 50 – 70
Limfosit L 46,0 % 20 – 40
Monosit 6,9 % 2–8
Kimia klinik
GDS 120 mg/dL 60-199
Natrium 125 mmol/L 136 – 146
Ureum 5,5 mmol/L 2,5 – 5,1

b. Uji Tourniquet positif

Didapatkan hasil 20 ptekie.
c. Rontgen thorax
Didapatkan hasil efusi pelura terisi 50% karena adanya rembesan
plasma
d. Test Urine
 Didapatkan hasil albuminuria ringan.

B. ANALISA DATA
Tgl/jam Data focus Masalah Etiologi
23 DS : Pasien mengatakan Peningkatan suhu Proses
Oktober demam selama tubuh (hipertermi) penyakit
2017 / 5hari disertai sakit (viremia)
08.05 kepala.
WIB DO : Pasien terlihat
pucat dan
kemerahan, S :
39oC, trombosit :
100.000/uL

23 DS : Pasien mengatakan Nyeri Agen cedera

Oktober nyeri di abdomen biologis
2017 / dan sendi.
08.05 DO : Pasien terlihat
WIB menyeringai.

23 DS : Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intake tidak

Oktober mual dan muntah. nutrisi kurang dari adekuat, mual
2017 DO : Pasien terlihat kebutuhan tubuh muntah
08.05 muntah, tidak
WIB nafsu makan,
mukosa bibir
kering.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat, mual dan muntah.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
3. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis.

D. PERENCANAAN
Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakseimban Setelah dilakukan Nutrition
gan nutrisi tindakan keperawatan Management :
kurang dari selama 3 x24 jam
 Kaji adanya
kebutuhan tubuh diharapkan
alergi makanan
berhubungan ketidakseimbangan
 Anjurkan pasien
dengan intake nutrisi teratasi dengan
untuk
tidak adekuat, kriteria hasil:
meningkatkan
mual dan  Adanya
protein dan
muntah. peningkatan
vitamin C
berat badan
 Yakinkan diet
sesuai dengan
yang dimakan
tujuan
mengandung
 Berat badan
tinggi serat
ideal sesuai
untuk mencegah
dengan tinggi
konstipasi
badan
 Ajarkan pasien
 Mampu
bagaimana
mengidentifikasi
membuat
kebutuhan
catatan makanan
nutrisi
harian.
 Tidak ada tanda
 Kolaborasi
tanda malnutrisi
dengan ahli gizi
  Tidak terjadi untuk
penurunan berat menentukan
badan yang jumlah kalori
berarti dan nutrisi yang
dibutuhkan
pasien.

Nutrition Monitoring :

 Monitor adanya
penurunan berat
badan
 Monitor
lingkungan
selama makan
 Monitor turgor
kulit
 Monitor mual
dan muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva

2. Hipertermi Setelah dilakukan  Monitor

berhubungan tindakan keperawatan temperatur suhu
dengan proses selama 3 x 24 jam tubuh.
penyakit diharapkan hipertermi  Observasi tanda
(viremia). teratasi dengan kriteria – tanda vital
hasil : (suhu,tensi,
 a. Suhu 36 – 37C nadi,
b. Nadi dan RR pernafasan, dan
dalam rentang perubahan
normal warna kulit).
c. Tidak ada  Anjurkan pasien
perubahan untuk minum
warna kulit dan banyak 1,5 – 2
tidak ada liter dalam 24
pusing, merasa jam.
nyaman  Berikan
antipiretik
sesuai program
tim medis
3. Nyeri Setelah dilakukan  Kaji tipe dan sumber
berhubungan tindakan keperawatan nyeri untuk
dengan agen selama 3x 24 jam, menentukan intervensi
cedera biologis. diharapkan nyeri  Berikan analgetik
teratasi dengan kriteria untuk mengurangi
hasil : nyeri
 Mampu mengontrol  Berikan informasi
nyeri (tahu penyebab tentang nyeri seperti
nyeri, mampu penyebab nyeri,
menggunakan tehnik berapa lama nyeri
nonfarmakologi untuk akan berkurang dan
mengurangi nyeri, antisipasi
mencari bantuan) ketidaknyamanan dari
 Melaporkan bahwa prosedur
nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik
dengan menggunakan non farmakologi:
manajemen nyeri napas dala, relaksasi
  Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam
rentang normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur

E. IMPLEMENTASI
Hari ke – 1 :
Dx Jam Implementasi Respon Paraf
1 08.10 WIB Memonitor mual DS : Pasien
dan muntah mengatakan
merasa mual saat
akan makan
DO : Pasien terlihat
muntah dan tidak
nafsu makan
1 08.13 WIB Memonitor pucat, DS : Pasien
kemerahan, dan mengatakan sakit
kekeringan kepala dan
jaringan menggigil.
konjungtiva DO : Terlihat muka
pasien merah, pucat
dan konjungtiva
 anemis, S : 39oC.
2 08.15 WIB Mengobservasi DS : -
tanda – tanda vital DO : Hasil TTV :
(suhu,tensi, nadi, TD : 90/60 mmHg
pernafasan, dan N : 110x / menit
perubahan warna S: 39oC
kulit). RR : 20 x / menit

2 08.17 WIB Memberikan DS : -

antipiretik sesuai DO : -
program tim medis
3 08.18 WIB Memberikan DS : -
analgetik untuk DO : -
mengurangi nyeri
1 08.20 WIB Mengkaji adanya DS : Pasien
alergi makanan mengatakan tidak
ada alergi
makanan.
DO : Pasien terlihat
tidak memilih
makanan.
1 08.25WIB Meyakinkan diet DS : Pasien dan
yang dimakan keluarga
mengandung tinggi mengatakan akan
serat untuk memakan
mencegah makanan yang
konstipasi mengandung
serat tinggi.
DO : -
2 08.30IB Menganjurkan DS : -
 pasien untuk DO : Pasien terlihat
minum banyak 1,5 belum banyak
– 2 liter dalam 24 minum.
jam.
3 08.33 WIB Mengajarkan DS : Pasien
tentang teknik non mengatakan -
farmakologi: napas DO : Pasien terlihat
dala, relaksasi melakukan
teknik relaksasi.
4 08.40 WIB Memberikan DS : Keluarga
bantuan dan mengatakan
mengajarkan sudah paham
kepada keluarga cara menyeka
dan pasien sampai pasien dan akan
pasien sepenuhnya menyekanya 1
dapat hari 2 kali ketika
mengasumsikan pasien belum
perawatan diri bisa
mandi melakukannya
sendiri. Pasien
juga mengatakan
lebih nyaman.
DO : Badan bersih
dan tidak bau.
1 09.00 WIB Berkolaborasi DS : Pasien
dengan ahli gizi mengatakan -
untuk menentukan DO : Perawat
jumlah kalori dan berkolaborasi
nutrisi yang dengan ahli gizi.
dibutuhkan pasien.
Hari ke – 2 :
Dx Jam Implementasi Respon
1 08.10 WIB Memonitor mual dan DS : Pasien mengatakan
muntah merasa mual sedikit
berkurang
DO : Pasien terlihat
mulai makan sedikit
demi sedikit dan
muntah berkurang.
1 08.13 WIB Memonitor pucat, DS : Pasien mengatakan
kemerahan, dan sakit kepala dan
kekeringan jaringan demam berkurang.
konjungtiva DO : Terlihat muka
pasien merah dan
konjungtiva anemis, S :
38oC.
2 08.15 WIB Mengobservasi tanda DS : -
– tanda vital DO : Hasil TTV :
(suhu,tensi, nadi, TD : 100/80 mmHg
pernafasan, dan N : 100x / menit
perubahan warna S: 38oC
kulit). RR : 20 x / menit

2 08.17 WIB Memberikan DS : -

antipiretik sesuai DO : -
program tim medis
3 08.18 WIB Memberikan analgetik DS : -
untuk mengurangi DO : -
nyeri
2 08.31IB Menganjurkan pasien DS : -
untuk minum banyak DO : Psien terlihat mulai
1,5 – 2 liter dalam 24 banyak minum.
jam.

Hari ke – 3 :
Dx Jam Implementasi Respon
1 08.10 WIB Memonitor mual dan DS : Pasien mengatakan
muntah merasa mual
berkurang.
DO : Pasien terlihat tidak
muntah dan nafsu
makan mulai
membaik.
1 08.13 WIB Memonitor pucat, DS : Pasien mengatakan
kemerahan, dan sakit kepala dan
kekeringan jaringan demam berkurang.
konjungtiva DO : Terlihat muka
pasien sedikit segar dan
konjungtiva an anemis, S
: 37oC.
2 08.15 WIB Mengobservasi tanda DS : -
– tanda vital DO : Hasil TTV :
(suhu,tensi, nadi, TD : 110/80 mmHg
pernafasan, dan N : 100x / menit
perubahan warna S: 37oC
kulit). RR : 20 x / menit

2 08.17 WIB Memberikan DS : -

 antipiretik sesuai DO : -
program tim medis
3 08.18 WIB Memberikan analgetik DS : -
untuk mengurangi DO : -
nyeri

F. EVALUASI
Hari ke-1 :
Dx Tgl/jam Evaluasi Paraf
1 23 S : Pasien mengatakan mual dan muntah.
Oktober O : Pasien terlihat muntah, tidak nafsu
2017 makan, mukosa bibir kering.
12.30 A: Masalah belum teratasi
WIB P : Lanjutkan intervensi

2 23 S : Pasien mengatakan demam selama 5hari

Oktober disertai sakit kepala.
2017 O : Pasien terlihat pucat dan kemerahan, S :
12.30 39oC.
WIB A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intevensi
3 26 Mei S : Pasien mengatakan nyeri di abdomen dan
2015 sendi.
12.30 O : Pasien terlihat menyeringai.
WIB A : belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.

Hari ke-2 :
Dx Tgl,jam Evaluasi Paraf
1 24 S : Pasien mengatakan mual dan muntah
Oktober sedikit berkurang.
2017 O : Pasien terlihat tidak muntah, nafsu
12.30 makan membaik.
WIB A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
2 24 S : Pasien mengatakan demam disertai sakit
Oktober kepala sedikit berkurang.
2017 O : Pasien terlihat pucat dan kemerahan, S :
12.30 38oC
WIB A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
3 24 S : Pasien mengatakan nyeri di abdomen dan
Oktober sendi sedikit berkurang.
2017 O : Pasien terlihat tidak terlalu menyeringai.
12.30 A : Masalah teratasi sebagian.
WIB P : Lanjutkan intervensi.

Hari ke-3 :
Dx Tgl.jam Implementasi Paraf
1 25 S : Pasien mengatakan mual dan muntah
Oktober berkurang.
2017 O : Pasien terlihat tidak muntah, nafsu
12.30 makan membaik.
WIB A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi.
2 28 S : Pasien mengatakan demam disertai sakit
Oktober kepala berkurang.
2017 O : Pasien terlihat segar, S : 37oC
12.30 A : Masalah teratasi.
 WIB P : Hentikan intervensi
3 25 S : Pasien mengatakan nyeri di abdomen dan
Oktober sendi berkurang.
2017 O : Pasien terlihat tidak menyeringai.
12.30 A : Masalah teratasi
WIB P : Hentikan intervensi.