MORNING REPORT

25 JANUARI 2018

Pembimbing :
Dr. dr. Gunawan Widodo, SpPD

1
Identitas Pasien
Nama : Tn. Endi Rudiono
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : dusun pacalan magetan
Masuk IGD : 15.00
Masuk ruangan: 18.00

Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list
Dx Dx Tx Monitoring Education
Tn. ER/ 38 tahun/ laki-laki Perempuan 64 1. Melena Melena ec -NGT -Oksigen nasal kanul -TTV -Menjelaskan
tahun gastritis erosif -endoskopi 3lpm -Keluhan kepada
Keluhan Utama : diare dan Melena DD Ulkus -UBT -Inf. RL 1500 cc 7 tpm Pasien keluarga dan
lemas badan peptikum -Gatric lavage -BAB, BAK pasien
-drip KCL 25 meq dalam -serum tentang
RPS : 500cc (kolf I, II) elektrolit kondisi
- Pasien datang ke IGD -Inj. Omeprazole 2x40 iv pasien
RSU Haji Surabaya (31 Nyeri perut 2. dispepsia Dispepsia -Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr iv sekarang dan
januari 2018, pukul regio -Inj paracetamol 3 x 1 gr pemeriksaan
15.00) dengan keluhan epigastrium iv yang harus
diare dan lemas badan. lumbal sinistra dilakukan
- Keluhan diare dirasakan Nyeri seperti untuk
oleh pasien sejak 2 hari diremas, mencari
yang lalu (48 jam SMRS), terbakar, dan penyebab
diare sebanyak > 20 kali sebah dari sakitnya
dalam 2 hari, diare tidak Vomiting pasien
disertai dengan ampas, Nausea -Menjelaskan
berwarna kuning, busa (- kepada
), darah (-), lendir (+), pasien dan
setiap BAB sebanyak ± 1 keluarga
gelas aqua (250ml). Perempuan 64 3. Hipokalem Hipokalemi tentang
- Pasien merasa keringat tahun i pengobatan
2
 dingin setiap kali setelah Hipokalemi yang akan
BAB. Karena BAB yang dilakukan
terus-menerus, sehingga dan
pasien merasa lemas prognosis
pada seluruh badan dan serta
pusing saat duduk ketika komplikasiny
bangun dari tidur. a
- Pasien juga merasakan
badannya sumer (37,50c)
sejak 12 jam sebelum
MRS kemudian pasien
minum obat
Paracetamol 1x 500 mg
dan suhu badan turun.
- Pasien juga merasakan
mual 12 jam sebelum Perempuan 64 4. Sepsis sepsis
MRS mual dirasakan tahun
setiap kali setelah Febris
makan. Muntah (-), Leukositosis
perut sebah (-). Takipneu
- 1 hari sebelum MRS
pasien menjaga istrinya
yang di rawat di rumah
sakit selama 2 minggu
dengan keluhan batu
ginjal dan diare.
- BAK normal, nyeri saat
BAK (-).
- Saat diare pasien tidak
merasakan haus,
sehingga pasien minum
seperti biasanya dalam
3
 sehari pasien minum air
mineral sebanyak +- 2
liter/hari

RPD
- HT (-)
- DM (-)
- Asma (-)
- Dispepsia (+) terakhir
saat 10 th yang lalu saat
SMA
Riwayat alergi (-)

RPK :
DM (-)
HT (-)
Asma (-)
Tidak ada yang sakit
seperti ini

R.Sos :
- Pasien tinggal dirumah
ber 3 bersama istri dan 1
anak.
- Pasien tidak pernah
makan diluar selalu masak
sendiri di rumah. Pasien
makan sehari 3-4x
- Pasien minum dengan air
isi ulang namun direbus
terlebih dahulu
- Pasien tidak merokok dan
4
 tidak minum kopi.
- Di lingkungan rumah tidak
ada yang sakit seperti ini

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak
lemah
Kesadaran : CM
GCS 456
BB: 62 KG
TB: 165 CM
IMT : 22,8(normal)
- Vital sign :
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 20x/menit
 Tax : 37,2 C

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva
anemis (-), ikterik (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-
) pch (-)
- Mulut : bibir sianosis (-)
typhoid tongue (-) mulut
kering (-)

LEHER
5
 - Trakea : tengah, deviasi (-
)
- KGB : tidak membesar

THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris,
Retraksi (-)
P : expansi Simetris,
Krepitasi (-), ICS dbn,
fremitus taktil dbn
P : Sonor di kedua lapangan
paru,
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-
, Wheezing -/-

Cor
- I : Iktus kordis tidak terlihat
- P : Iktus kordis ttb
P : Batas jantung kanan di
parasternal dextra, batas
jantung kiri di anterior axila
line sinistra
- A : S1S2 tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
- I : simetris,flat, jejas (-),
regio flank (jejas -, massa -)
- A: Bising Usus meningkat
- P : nyeri tekan (-), supel
- P : timpani seluruh lapang
6
 abdomen.

Ekstremitas
- Superior : Akral hangat
(+/+), Sianosis (-/-), edema
(-/-), CRT <2dtk
- Inferior: Akral hangat (-/-),
Sianosis (-/-), edema (-/-
),CRT <2dtk

LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hb : 17,1 g/dl
Leukosit :9.700/mm3
HCT : 49,0 %
Trombosit : 202.000 /mm3
GDA stik 100mg/dl
K 3,8 mmol/L
Na 135 mmol/L
Cl 98 mmol/L
Diffcount :
Wbc : 7,7
Eosinofil: 0,0%
Basofil :0.0%
Netrofil: 85,5 (meningkat)
Limfosit : 7,5%