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FENALCO I'RODUCTO' CHEOUE AL OlA [J POS l"FECHADO O FENAL PA GARE O CUPO MARCA PROPIA O DESITO POR PARTES O OTRO O CUAL _ __ __

¡')¡. FiiiiA QUC UN TARJETA AFILI ADO Wlsi el iIIí[",d~ mooola. ""IICI PoIr" m'''''' propia O'--,-¡--y-¡="¡---'=¡:::;¡f----rl--r[-.¡---r¡---'-1"¡-Y-[:::;I;::"""']-'1 I/ALOR SOLlCl rADO _ _ - ' - '_ _ _ _-'-_ _ _ _ __
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lOS CAMPOS SOMBREADOS SON DE OBUGATORIO DIUGENCIAMIENTO

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IDENTIFICACION fECHA DE EXPEOICION CIUDAD I DEPARTAMENTo I FECHA DE NACI"'tEN'fO CIUDAD IOEPARTAMENTO
cc; O Cl' O _
ESTADO CIVIL , I~I/ELOE ~UDIO: PRQFESro.N U OC UPACION
SOITiHO O "",,,,,,,, O U..""'".... O I/lUOO O S<li'AAADO O .....­ 0 '[w.r<OARJA O ,-,¡q,,,,-,O """''''-aa.c.\ 0 ' ' ' 'ES!OOAI. O Posroowlú D
PERSONAS A C,\RGO j N' DE HIJOS T OTAL GR UPO FMlILIAl1 OIRECClON RESIDENCIA CIUDAD IDEl'ARTAMENTO

BARRIO ESTRAI D ITELlEFOND TIPO DE VIViENDA l[!lEMPO RESIb.!CEUJ LAR E-MAIL _. -

Pl'""D ,,""'TEC O _'END O ""'" lAA O

SEGUNDO NOMBRE

[)1 ~CJON ~PRESA RI

INF0R/II4CION LABORAL YECONOMICA

OCUPACION ACT1\IIDAD ECCJ-I(II.11CA ·F\loa ~ NOMBRE DE LA EMPRESA !'-l IT I RUT (Para indCpflindi e~)
fM"WoOO O Pj¡><;"",-O It~OEPENOlE"'I1"I O
OIRECCION CIU DAD OEAART AMENTO r ELEFONO I EXTENSIOr. CARGO

FECHA DE lNGRESO l i lPO [JI;: CClfjTRt,TO RALARIOholESAIIAJlNGRESO MéNSUAL OTROS INGRESOS ¡oolo "$e be_) CONCEPTO OTROS INGRESOS
..J 1_'. ""'O ""'"'1 .....' 0 "'-"C]
;2 ;" " " I U " pO~ MAr'U ,~"" ION CASTPS POR CREDrTOS t6olo 151 -' 0 tienen) GASTOS P OR AR f{IE NOO O CuOTA DE VIVI EN DA (so!o SI:!It} ~.é(lon )

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HIENEII Y VEHICULOS
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MODO.O CUO rA MENSUAL
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Rf:FEflENCIA" PERSONALES
PRIMER APElliDO I SE CUNDO APaUDO PRIMER NOMllRE I SEGUNDO NOMBRE

TEU:FOt-iO 1 IrUeFON0 2 IEXTENSIONI CELULAR CIUDAO I Df:PARTAMENTO ITIEMPO DE CONOCIDO

PRIMER APe..lJI)() 100 PRIMER NOMBRE I SE GUN DO NO<.IBRE

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fruFONO I IITLEF tJN0 3 lEXralSlO1 CaULAR CIUDAD I DEPARTAMENTO I TIEMPO DE CONOCIDO

REFERENCIAS ...." ...""

PRlt,lER APellIDO I SEGUNDO APEllID O PRIMER NOMBRE I SEGUNDO NOMB RE

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PRIMER APELLIDO I SEGUN DO APELLIDO PR IMER NOr.laRE J SEGUNDO NOMBRE

TElEFONO 1 ITELEFONO ¿ IEXTENSIONI CEUllJ\ R CIUDAD I DE PARTAMENTO I PARENTESCO

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RAZON SOCIAl. /oIIT CIIU
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REPRESENIANIE LEGAL

I GENERO IDENTlFICAC ION

I GENERO
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gex: REFEREfollllAS COMERCIALES IMlnlme un. I.r...nci.

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PRIMEn ~PE LLlOO SEGUNDO AP< I.LIDO rR IMER NOM6 RE ISEGUNDO NOMBRE I ?ENERO
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1OE'E'j'<.:ACION FB; HA DE EXPEDI(,ION !~ UDAO eEPAAT AMENTCJ ! FECHA DE NACIMIENTO ,IUDAD !DEPARTAMENTO
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I rl\le DE EST\lDIO:
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PROFESION

PERSONilSACAI'GO 1"'" f1,JO~

DE TOTAL ""U PO FAMILIAR I DIRECCJON f<ES lbENCIA CIUDAD 1DEPARTAMENTO

¡¡MRIO ESTRATO ITELEFONO 1~ If'Ó DE V IVIENDA ] r 'EMPO qESID·I CEl.lllAR E-MAIL

"""" O ""''''C O _,ENO O '.wk.wl O
a: INHlRlIAI!IO N LABORAL y ECONOMICA
,)CUPJ\GIOI'I ACnvlDAD ECONOMICA (h ""'l"'ndl.n....) HOM6RE DE LA EMPRESA NITIRUT (Para ¡ndep8ofl(lIC(l w s l
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ro; IGASTOS MANUTENCIOtI GASTOS PORCREOITOS (0010".., lt_nJ GASTOS POR ARRIENDO O CUOTA DE VIVIENDA (solo si stll/t!f\&n)

REFERENCIA PERSONAL
PRIMER APELLIDO I SEGUNDO APEu.iDO PRIMER NOMB RE I SEGUNDO NOMBRE

TEiEFONO 1 J TELEFOND ? ! EX'TENSION¡caULAR CIUDAD ! OEPARTAMENTO I Tl EM PO DE CONOC IDO

¡~ENl:I""FA""l.IAR
PR IME'R APrulOO I SEGUNDO APELLIOO PRIMER NOM BRe: lSEGU NOO NOMBRE

TELEFONO I ITELEFON02 I EXTENS IONI CELULAR CIlJDAD IDEPARTAMENTO rARENTESCO

tNFORfllACLON BASlCA
PRI~IER APElliDO ISEGUNDO APELLIDO r RIMER NOMBRE I S€ GUNOO NOMBRE I PARENTESCO CON EL GIRADOR

GENERO I I 'DElfTIFICACION FECHA DE NACIMlENTO CIUDAD DEPARTAMENTO IDIRECCION RESIDENCIA

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C IUDAD I
DEPARTAMENTO TELEFONO RESIDENC IA CELULAR E-MAil

OM8 RE DE LA UNIVERSIDAD PROGRAMA I

FECHA INGRESO PROGRAMA CODIGO ALUMNO I SEMEST. A CURSAR I VALOR DEL SEM ES TRE

npo OECARRERA TRAB,..o.JA 1I NOMBRE EMPRESA (I0I0 .'lnJbola) DIRECC ION r UEFONO ISALARIO
IE!<Ic.> O lECNOLOGJCA D -''''''''' 0 POS I'GAAOO O O .., 0
Inpo DE GUENl A BANCO NUMERO U ~ ~U ~N lA IFECHAAPERlURA ¡NUMERO DE A RJET~ (Pam ~rID Wr Partes )
""",,"os D """''''''''' 0 r
TI PO DE CUENTA IlANCO NUMERO DE CUENTA FECHA APERTURA NUMERO DE TARJ ETA (Para Débito por P~ll'tC8)
_S D ""<'l!IENTE O I I
TIPO DE CUENTA BANCO NUMERO DE CIJENllI FEC HA APERTURA NUMERO DE TARJETA (Para Débito pe" Paol.. ¡
....,....,. O COf\1IJI1<ló O I 1
-
NOTA: DILIGENCIAR EN FORMA CLARA Y CON LETRA DE IMPRENTA

PAGARÉ A LA ORDEN NO, _ _ __ _ _ __ __ _

Ciudadyfechedetreaeión:_ _ _ _ __ _ _ _ __
_ _ _ _ _~ actuando en representación, y como codeudor Represenlante legal y codeudor: o girador
de la 8mpresa . -::-;=-==:::-:;::-;::-;0;= ===...=";- ____._ :
o como giradOr. declaro que por
.il1\Jd 001 p<esenl~ IituJo v~lor pagare l'A'ndielonalmente, a la OI1!en de la FEOERACION NACIONAL DE COMERCI ANTE.S FENALCO SECCIONAL BOGOTA

CUNDINAMARCA - FENALCO BOGOr -. en Bogotá y en la fecha de vendrnlénlo i" diCllda, la suma do_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __

pesos CoIomboanos ($ ) pagaderos una .:mica cuola, el dla _ _ _ _ 00_ _ _ _ de _ _ _ . Ex¡Iresameflle declaro excubad~ la c.c. __________
~resenlaCtÓll pilrael pago. el avISO de rechalo y plO(eSIO. Aulonzo al tenedorpilra dar porlemunado ej plazo de la obllgacioo y cobraJ1a joolcIaJ o a>t1raludiciaJlllénle.
Inc!tJSl'le pQlla deVllltJQOn o incumplirt11Ml o en"¡ pago de uno de los titlJlos v;¡lores otorgados yl'O giradas a un -.Iableclmienlo de comelClO afiliado a FENALCO
BOGOTA aulonl.LldO por AVALES FENALCO. El présente Ululo .alor generara inlBreses remuneralo¡!os y mcraloriol: a la lasa ' xlma legal autorizada.
Adicoonslme\1(e p¡o9ar1l: Los !}1Stos efe c;obranza, InclllSlve pre¡'udlaal. liquidadosll lo Iasi. del 20%del totaledeudat!o al memeAJo delpago y los honoramos de gestión
de cabro. Indusi,,, prel ud1cia~ Il(¡ui dos (a¡nblén al 20% de 10121 adeudado rulno,"enlo del pago. El presente ¡¡a¡¡aoo se 5"'CI1OO en blanco. pero el acreaoor aSla
eutonzado. de confcrmidad con el aniculo 622 del Código de Comercio pam llenar sin prevto aviso y en cualqOler oompo, los espacios que fi guran en blMco en el Coc!eucor SOlldaoo
p(Bseots títufo valor ~ decir losr ·ta tlvos a: numiro. nómbre, emprwa, cuanlla, fechas de creación y veociml.enlo de acuerdo coo lasSiQUJentes instrucGlo ne::.: 1- La
Cll8ntta será oguaJ al monto de todas las .urnas de dlnem que el auscrilo se Encuentre debiendo a FENAlCO BOGOTÁ. y especialmente por concepto de IIIulos
<ralares que ha)Rn .Ido avalados por FENAl.CO BOGorA y quv !Xlr !;\JO quier razón no ru eren pagados y le fu""," remllidos por los ""mercian'es afiliados al "",vic,o
AVALESFENALCO, mi mas soilfe IMq.., renunCIoasu témllno de ples<:rip<;lón ylo taducida .acagiepdo el lllm1lnode preSCllpción del presooto pa~aré. 2" La recha
de creación corresponder¡; a l. ~e la corlStllta ~e AVALES FENALCO que ehl. FENALCO BOOOTA. 3" La fecha de vcncirntenlo s~ la que aSIgne FENALCO C.C _ _ __ _ _ _ _ _ __
BOGOTÁ. tlespo!s de que ellliradarmeurra en Tmr'¡' CIlnl""',., a 10$ regislrtls conlablos de FENALCO BooorA. El ntlll\erOcorrespondera a un fLl9islro de AVA LES
FENALCO. El oagaréaslUenado ser1le'lglble tnmedialrur'lnW y?rns"' r~ mérrtoelcaolrm sin rMS,equisIIDl; ni requennuenlOS

O\lI>..,/'tD'to¡)
OlP!.P oqeo 8 QI\GfI as a.nb el u allB'J!WOUooa s au CX) !p uo:) s al BalU9J9JGJ 01 ua ~\1&la'u, et> 0 dq un6uIU bll91\ OU enbel UQ ¡., 'Vf511B"A¡f ap U9PIPUM os ' OS8:) opal u. '.U8l1uew 'V...LOf>Oe O~'~N3J
anb El U8 u9PBJado 'SOUJ~lW SOl U8 OPBlues8Jd J DJ8iUIP ISP Osloq LUasep lap OfQúlB:l g SQJOIUl\ iiOI"1rl SOl UIJP'iO I~ OllíUcd "'I..L0009 O:3"WN3.:J .IUe:t li.li,lWlnA.J sápll7lJo¡nE' saPep'IUQ
Séll U J.aJ!P Sle¡ UO:J CJ&¡Je!JIlilp 01U&n::>'li p ; e7'lll:1' 1 u apend SOllJ allJJ !Oe..,:¡el 'SOISi3 "m:1JQWo:Il"P o6tfJ9':) ,4iillp !..>8pMln~ "~t91J.OIn., j.J8..,.O¡ EJp gowlll1IiJ1801 U9 sopa'IUB SOlUBIWI.:.JoeItJUi'Sa I('IJI'!:át1U
u a pal sn lod s op'el! 6 89JOleA s o¡nl/1 SOl Q,JQO$ 19/1,9 jSp oaUBlW96J010 le eUIJ,JU S$ Joqel ns ' QllP9D tJ oan UI)f.iU1U 96Jo10 IU IrJJQt:lUBLlU pap!J.ue se OU y 1.0808 O~1VN3=' nb SOwtlUU(}~UI Eq

VZN'o'~80:::> 3a NQI.LS39
 GESTIÓN DE COS-RANZA
La Inlormarr1O$ _ FENALCO BOGOTÁ no.,,· entidad JinanQ ~ n¡ OlCrga ningún "!lo d<l crédltr>. su laborS& I¡mita al otorg¡¡'1'1 iento del 8'al sobre los 1,lulo••~Iores girados por ustOO en
nU81nrO$' &$tableeimlentos afiliados.en 10.$ ter'n'lInos de loS !u1lculos 633 y sigutenr del CMlgo ciel Come.rc.io. E.stos 6stnblecrniento!l pued.en reeJízsr descuento da cartera con las diferentes
nlkladas aulDrizooa _víamen!· pOI FENALCO BOGarA pa... lo cual ceden 1"" litulos .8Iores a cambio dol d<osarnbolso del d,""ro repr sentado en Jos mIOmas. operaCIón an 1 que
FENALCO aOGOTÁmanktme. en- todo coso. su condicu~n de ava..li.s.la. en I Que n tI ne ningún tipo.da In¡arenda..en lo re ferente a t.¡lS condicione s eco nómic Sen la qU8Sft II'8VB a Cabo d icho
descuento

En ef ev&nto (f que eh -"'0 aval h"Oa" e18dlVO como consecJ]enclB (Jet ¡"c.umpllm~nto en los pagoS y/o se constituya en mora de las obllga<:!ion con tenidas en tales titulos,
Indepm¡d"",temenIB de que sobre lo~ "".mos. no ;t.IGC.luad" 1) nO id d~ nlO da . ntlla FENALCO BOGOTÁ InICIara una gestión de cobranza que se elecluanl balo las condlclon.... y
procedimientos IléscrJtos d conllnuaclÓn 8n donde siemprE! se tQ~petaMn los deñ:fch05 de lOs cLenlas, '1 cumplen irllegralmen!e las cfi'Spos i qo~~ y preVl5iones esl.abled das por la
Supennl ndancla de Indu,.tnay e metcJQ y oemdS entidades saI;mi el ' ema es' a gQ&1I01l también poaré In""",,,,..lrenlea ca¡tera de propiedad de I"'ter"" que tengan convenía con FENALCO
BOGOTA para su 'ecaudo

Lo~ cobros: qu~ ~ llagan POr gs t de eobranz.a ';iCr"I CClmplt.ll~rJl4 rlle (~I(flfertlt!S y adldollBhB a 18$ sancl nes que oo nt mpl a e l titu lo valor por 1;;:1 hecho del incu mp lim iento, Los
primeros .e"Pllcan\n ..n '" medlda.8l1 qUe I'EN"'LCO BOGOTÁ deba<l""ple!lsr alg ún Upo de ...Uvldad para recuperar 111 certera. mientras 109 segw'dos 00 generan po' el simple
lnr;umpllmiSntQ da ," obllgaclÓ<'l al mom",,!I,da 'U VIWelmltmlo E''''al como !"I..,. gasto. de cobranza.., caussn a rovordo FENALCO BOGOTA por concepto de la u'illzae,ón de I
Jn(ronstrt IcttJt el Ca per!icnal .at1ml.nl~lrntlva. de rec,;urS05 Halc.os ~ la-cnotó.glcos pallt adelantarla se.st:i.ón de co ri:Jn.:zll r pecuva, cuyos gastos corresponderé n 8 120% del valo r capitaJ,
V deban ser 85UmK1OS por al giOidor de lOS llll.l~ a 10 qWt detJe aDt(aOrlilf6e 10 correspondie nte a fo'Slnl erese'S moralooo:.:. Que ae causen y las damas sa nclonetl que especifica la I Y
por el \ncwm IIml nI"

gr!stltm d'B GObl'i!rIZ21 llTeJudlci~ 1Ii In1c:iara Uf 'J;Jl ko" rifiqu d Incumplimiento de: la ablJgad6n por r arh.l d I nbllgado en el título valor '/ se rea llz medIante comunicación
l:elefót lca. medios el6cl.r(lI'1feos OCOffeo trsk:o. de acuerdo ~n la Infom1Ar.IC'\n ~ummmr8da para esU:15 fines.

3 . Para el dssa'l'Ollo dala Illbar de COIlranza FENALCO BOOOTJ. ha OlSpvaslo para .....
....D3dO
<l."" es u n equipo de tra bajo ,,!le I~bo'" desde 1M 6:00 11 m . """la las 10:00 p .m.• de lunes

4 . Para mayor comodidad de io. elient rENALCO BOGO' A na dlse"ado tlos (2) altamall,,'.para ráCIUlr 10$ pagos'

4 , . ConSIgnación Em C\l nla d alto,," o..",vl.."da lIum m 0092 003 5832 a nombnode FENALCO BOGOT" y

4.2 R""ltp<;i6M dlO'f'<'gos en I..s •.alas d la enlidad ulrJcadas en la carTera 4' /1 19-85 .. n BogQtá

Sobrs &01_ punID 8$ hnpo "le Que IOl1ga en CUftl1Ul ~W! FENAl...CO BOGOTA no UIIII¿3 ~",lrlQ pj!r.i<JnalJmdo de recaudo . e l llago L' ~icaman!u proc ede por los mo!dlos
enllnclados antertQmlerne.

5 . Tbda$l~s <>ChVidadesdesplegadas porFENALCO BOGOTA pars logr.rel pago d" la obli¡¡a(:lón quedBT1 deblds"",nte registradas. por lanto 01deudorlendntl derecho a solicita, oopla
de la" ml.amaa ~ ~u c;oe.t:fi 'odas las Inc¡u tucles que la suqan &e seran atendIda&. por el ejecutivo de cu.t: nta encargado ylQ por la Coordinaclón de ServiCIO al Cliente del Departamenco
de Cobranzas, ql.llenes eslariln dlspuatos a (.QlaboI".H1. . ..1c lA ~ia r manera p05ibte Los fu ncio narios en r ados d e 8S~ ofiCina pu , en e r con taetados . trav ~ del correo
el lrQr1iCO-drYlcIQ8!cheolecobrnnza3@fenaICQbooQta ~al tfJléfpno 234 7000 e.t
S046 o a la dirección Carrera4a No 19-85 Piso 10
6 La gestión comercial de CODro a.sl como la Jurf<1lC3. se r"ealtzHr:án 8 (Ji9C1'8C1Ón de F ENALCO BOGOTÁ depvndlendo ti I compo rtamiento de la cobrarua. y pod r"8 incluir )lasta el
Illport.. ~" lau eentraJes de ItttsoPyde tnformac;lOn, de Ctln form,dad con la autonuc;lón expedida PUf' usted. el cua l la sera informado oon la pn:¡lsClOn raq uerrda

7 TOdos los pagos p8rciale~qu6 rear.c;o un "I'tudg¡ &81rT1PlJ fl;ltOn t~ la 5Jgu J.:nte forma; Primero sacobfiréll los gasto50 de cobr~1UD Seg u nd o:ie cu nf'l\n 'as NlInClones a qu e haya lugar.
Terceroa.e 4..uhnran luto" \u~e5cau.sadoshaStalaredla{h lpegr,. C~rto,e"ub ,l r .,Ir.oaplt ladeudado.

8. FENAl...CO BOCOTA pudr.t.exlgll·1>i palld IOtal d.. ¡ligadO" 6..,alada~ aptltando la dáu ula ac.sleralariól íllas QuotH9 no 11 nc.Jdas co nt ~m plüda eh los fltUlo s \I'¿ilortiS susc ritos por
Ll$led

TRÁMITE DE PETICIONES, QUEJAS Y RECLAMOS

FENALCO BOGOTÁ lé In'erma qut? ba:ne nnplemantDdo un B,s:'e¡T\8 d$ alenc:;i4i) efa peIICIOl1f;JS-, QueJHs }' reclam os (paR ) para a te nder cuakl utar 50liCl tud de consul ta . actu ali;wd on o
modt C8.d Ón de la Información contenida en nueatnl baso> d del(>Ó, "",,1 "" ..ncutm"" ulrIcadllon tg\1ler'1te ó,,-ección: cane •• No 1 - 85 Los reqUlsilo. pa<ltpresenterld soli .tud y el
tmmlt que ... Ie daré a ésta son Io~ eslableCldoa en la ley 1266 de 2008 d<o Ha &as Dala y demas norma. que la modifiquen o compl menlen. Pare mayo InformacIÓn . pUade consultar la
~lna v..eb I [lal • fIUIlI Le recarclamo$ CfWl p<IlB porl.. r aG\ldlr" I~ aUlOlldud admlnl.llahva " junsdlceitma l p8lll sqlicitar la protllceiOn del derec;!1o al haOeas dala. es
necesano habaragotado el reclamo dlt co an la fu nte Q el Opt:lraoordela InformadOn.
- AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE DE INFORMACIÓN
B (1",,; Ab~JQ firmantes(s) uclUando ennombre propio y/o en "'PI ""enlBción CI"la .OCIedad . aulo'¡zo 3 FENALCO BOGOTÁ
"lo aculen ettedt15ignadú.nTdndr.lrraV<X;BbIO.. es:c:nta. ii"'fllltSa. COr1C:rBti1~ iUnOt:H1'e, volunwl""18 e Informada,. paraqtJ e tod a 103 nk11TJ1ftclón persona l. ct 1yta Qu e 138 ganere en el fu turo fru to t;1e
las relaCtohM comercial" y/o con!racll.Jalee. es1Bblécktes con FENALCO BOaOT" o con Sul aflhados. referente a. mI coh1portarn lento fi nanolero, cre dlhcio. origen dO' fondOli. comercial y de
~eryk:1()S que ftXl5ta Q pueda exlstrr en ba$eS du- datofi oe,''ltI;J!es de f1V5iEfQ o de Intom¡aclón. neclonale.. o exlraI'lJ8f'8s . e&peGwlmsnte aque lla rere rlda al 11ecimlento. eJecución exUJ1cfÓn de·
obUgacicl1119'!1 qulft r:hrod&t O lndjmc.~IT1 . .teLftr1g¡;in CBr,ac.tl rdttUll1erarlas. If'lUtl'jJendlliH\IOOlt:nte de lB nalv ralez;a dal ccntral.o qL18 les dé Q(lgon . 8:8a adminisfrada. capturada . r rocesada, optimd,a .
venfi(:".ada. Il'Bnemlhda tn1rtS(enda, usada a ptJest.a en clooulacion y ccnaultoda Igui!tlroenle eulOrll.O a FENALCO BOGOTÁ a entregar m. InformacIón de forma verba/ 1 escri ta o puesta a
lsposk:Jón de lürcilf'ClI PtlrllOnit'a. 4 hil; llt~rl deb idmlOlslraflvDS 'i JLJdf~al Que In r uhron• .a los Organas de- contrcl y demás dependencias de Inve.stigad Ón dls:cfplinana, fIscal o
.dmlmstratlVacuando sea oollcttada o" dessrrollode ut1.a Invet5IJCJ~...:f.On. OR otrosoperad.oms cuando wngBrl una fin.aUdad similar la qu Uent'l e ! operador qlle en1rega tos datOS.
a..,1O t,. gravedad de- ¡ara171fmro ~ffmr.n qfJ'" /Qs delo per.ona/es por mI 1;vm"ms:lrudo~ :ron veraces cQmnh¡¡/~ . ttMCtOS. flCluSJi,.dos y comprobabhn Por tanto. cualqUier- (J.rrof en la
Info,.,lIación SJlm,fU troda pormi ..tU de mI tmlt;ll y-aJ(ClIiS/VB respo"$tlt:lllddd ¡" qu.eexon«n1 a FENALCO 80GorA rkJ. su f'fIsponsabllidad anta fas autoridades judiciales y/o ,'KJm{nistraU"as por
la ¡nformiJtCfOn BqU¡ con ,gtr. (Id

fiRMA DEI. T1T1Jl.AR DE LA INFORMACiÓN

Fi rm ~ ~daf o RepreseJ\lanle U!gaI firma oodeudor o esludlanle codeudor

NQmD~: __________________________
Nombre

~---------------------------
N~___________________________ Huell fnolce arecho
CC.
Huella indioo derecho
NIT - - -- - - - - - - - - ­

.- . DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS.

Deda,,, qu.. ml~ rng",",05 $on de un orlgo¡n IicJto y provienen dn las sigUIentes l'ue~lp.s

ig.... lmente dol<:laro q" este Iwento de [on1106 en n/naun Claso IlIVOlecTi. aol,vidaoQ;; "leites PropIaS o de larceras personas y 8n lodos los casos son fondos propios, y por lo 181110 no he prestado mi
'om~re pat1I Que tim:.era1i pef50MS ceo recursos ..lbWf1iifOs t!frJlnmtmtB e~ Ue1'1 frnrmicc!ones comercia!e5 a mi nomb re. M"a niijes to que no admitiré que terceros e fectUE:rl depÓSItos en mis
ClJenl3s de fondo:5 prov,,"lenlat de las act,vld<>das illolm eont..mplndu.m ..1código Penal ColombIano o n cualqu.er otra norma que lOadieiorte : ni e actuaré Iran ceiones destinadas a tales
actividades o a 18"01 de per$onas relaCionadas cM las maomaa . Reconozco Que FENALCO BOGOTA no admlll ré ni reclbira el pego de lBS obligtltiones respaldadas por el oval otorgado. co n
r s Dro'eI1l"nles de acl, ..dOdes Illclta. Oi1P""'nfamenl& IIC.tas

Flrm
_______ ce ____
SOLICITUD DEL SEGURO DE VIDA GRUPO Y DECLARACiÓN ASEGURASILlOAD

HAGO CONSTAR QUE.

DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APE LLIDOS DEL SO LICITANTE
1) MI ESTADO ACTUAL DE SALUD ES NORIIAAL NO PADEZCO NI HE PADECIDO ENFERMEDADES
CONGENITAS. CIIRDIOVASCULARES. NEUROLOGICAS. JIII ENFERMt::DADES COMO HIPERTENS!O N
A ERIA~ y "ANCEI< NO ME HAN DIAGNOSTICADO LA PRESENCIA DE ANnCUERPOS CONTRA El
VIRUS DEl.. H. I.V PROCuCTO Del SIDA. DIABETES. EPILEPSIA ASMA. TROMBOSIS. ANEMIA,
LEUCEMI . DERRAME CEREBRAL, EFlSEMA PU LMONAR. ARTR ITIS eUMATOIDEA INSURCIENCIA
RENAl. TUMORES TRASTORNOS I MUNOlOGICOS. NI O FECTOS uMrrACIONES FISICAS o o
MENTAlES OUE INDICAN EN MI E TADO DE SALUD NO TENGO INTERVENCIONES CUIRURGICAS c!OULA EDA D
PENDIENTES /IIU CON UM ~ BESI AS AlCOHOllCAS EN Eli;CESO NO ,-,ONSUMO SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS NI HE. RE.CIBIDO TRATAMIENTO PROFESIONAL POR EL ABUSO DE ALCO HOL O
o
DROGAS 2} NO HE SIDO AplAZADO DECLINADO lOOP- SEGUROS DE VroA DEL ESTADO S POR o
OTRAS COMPAJÍl.IAS AL PRESENTAR UNA SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA SALUD (:1 ACClDENTES
PERSONALES 31 lAS ACTIVIDADES /lo LAS OUE ME DEDICO SON U ITAS Y LAS EJERZO DENTRO DE PROfESIÓN
~OS MARCOS LEGALES ~I ESTOV DESARROLLANDO E.N FORMA NORMAL MI .A.CTIVIDAD y HE o
RECIBIDOAMENAZ.AS CONTRAM I VIDA E INTEGRIDAD 6). NO PRACTICO DEPORTESOUEAFECTEN
MI INTEGRIDAO COMO LOS .,;QNSIDERAOOS DE Al 10 R!ESGO (1) LAS DEOLARACIONES
CONTENIDAS EN elTE DOCUME. TO SON EXACTAS . COMPLETAS . VERIDICAS y POR TANTO VAlOR~~EG\JRADO
CUAlQUIER RESISTENC IA ERROR U OMISION EN LA I"'FORMACION SUMINISTRADA TENDRA LAS
CONSECIJENCIASEST!PULADAS EN LOSARTICULOS lD58.1t58Y 1161 DELCODlGOOECOMERCIO
AUTORIZOA SEGUROS DE VIDA DEL T. o SA PARA r:ONsul TAR !';FS flF nATf1..~ nF ~Fr;IIR()"