UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN

FACULTAD DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍA

DIRECCIÓN DE POSGRADO

DIPLOMADO EN:
“INGENIERÍA BIOMÉDICA”
1ra. Versión Foto Impreso

Pegado
FORMULARIO DE REGISTRO Y COMPROMISO

I. IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE

Apellidos Paterno: Materno:

Nombres: C.I. Estado civil:

Fecha de nacimiento: Lugar Nacimiento:

Nacionalidad: Sexo: M F Ciudad:

Teléfono Fijo : Celular: Dirección:

E-mail:

Empresa: Dirección:

Ciudad: Teléfono:

II. FORMACIÓN UNIVERSITARIA Y/O POSGRADUAL

TITULO Ó GRADO
UNIVERSIDAD CARRERA AÑO
OBTENIDO

III. COMPROMISO
Mediante la presente, postulo al programa de Diplomado en “INGENIERÍA BIOMÉDICA” con la organización,
sus requisitos y reglamentación académica –administrativa. Por lo tanto, me comprometo a cumplir con la
asistencia y participación académica del Programa.
Certifico también, que la información transcrita es verdadera y completa.

Firma y aclaración de la firma del postulante Cochabamba ……………de 201……