FORMULARIO E-200

ESTADISTICA DE ACCIDENTES
EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS
Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena

Mes al cual se refiere la información: NOVIEMBRE de 2013

1. ANTECEDENTES GENERALES
1.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
RUT 86,968,900 9 Nombre del dueño o Razón Social NEXXO S.A.

Representante Legal CRISTIAN JANDER CAMELIO

PARQUE INDUSTRIAL GULMUÉ, LOTE 3A S/N CON CON Quinta 032-2133200 032-213322 info@nexxo.cl
Dirección
Calle Número Comuna Región Fono Fax e-mail

2. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA
(Los datos solicitados se refieren a la faena y no a la matriz de la empresa ya que fue informado en el punto 1)
Datos de la faena MINERA ESCONDIDA LIMITADA
Localización 165 Km. al Sur Este de Antofagasta

7.315.542 m. 494.000 m. 3.050 m. Antofagasta Segunda 55-247935 55-203349 prevencion.de.riesgos@bhpbilliton.com

Coordenadas Norte Coordenadas Este Cota (m.s.n.m.) Comuna Región (con palabras) Teléfono Fax e-mail

3. TIPO DE INSTALACIONES
Informar por instalaciones lo siguiente por trabajadores: N°, sexo, horas hombres, N° accidentes de empresas y contratistas

3.1.- VARONES
Empresas Contratistas Empresas Subcontratistas

Instalaciones Número N° Accidentes Número N° Accidentes

Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP

Mina Subterránea

Mina Rajo Abierto

Plantas 16 2820 0 0 0 0 0 0 0 0

Fundición

Refinería

Servicios

Otros

3.2.- MUJERES
Empresas Contratistas Empresas Subcontratistas

Instalaciones Número N° Accidentes Número N° Accidentes

Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP

Mina Subterránea

Mina Rajo Abierto

Plantas 2 360 0 0 0

Fundición

Refinería

Servicios

Otros

4.- EMPRESAS SUBCONTRATISTAS (N° que trabajaron durante el mes)

5.- RÉGIMEN DE ADMINISTRACIÓN DE SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Marque con "X" al régimen que la empresa está adherida

Asociación Chilena de Seguridad Mutual de Seguridad C.CH.C. X IST INP Administración Delegada

6.- ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES

6.1.- AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
NÚMERO DE ACCIDENTES NÚMERO DE ACCIDENTES
AGENTE DEL ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE
Fatal CTP STP Fatal CTP STP

Caída de roca Herramienta de mano

Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Equipo de levante

Caída de objetos Escalas

Productos y compuestos químicos Máquinas

Recipiente a presión Aparatos de transmisión de energía

Transportadores

Aparatos eléctricos Otros

Explosivos Especificar

Excavaciones, zanjas y túneles Total 0 0 0

6.2.- TIPO DE ACCIDENTE Y PARTE DEL CUERPO AFECTADA
TIPO DE ACCIDENTES
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión

N° lesionados Días perdidos PARTE DEL N° lesionados Días perdidos

TIPOS DE ACCIDENTES CUERPO
Fatal CTP STP Mes Mes Anterior Cargo LESIONADO Fatal CTP STP Mes Mes Anterior Cargo

Caída de personas en el mismo nivel Cráneo

Caída de personas de diferente nivel Ojos
Proyección de partículas Cara y cuello
Sobreesfuerzo Tronco
Contacto con corriente eléctrica Brazos
Contacto con extremo de temperatura Manos
Contacto con radiaciones, sustancias tóxicas y venenosas Dedos
Apretada en, bajo y entre Piernas
Golpeado por o contra Pies
Contacto objeto cortante Ortejos
Estrés post traumático Partes Múltiples
Otros Oídos
Otros

Total 0 0 0 0 0 0 Total 0 0 0 0 0 0
6.3.- CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
Acto Inseguro: Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.

Condición peligrosa: Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente.

Número de accidentes Número de accidentes

ACTOS INSEGUROS CONDICIÓN PELIGROSA
Fatal CTP STP Fatal CTP STP

Limpiar, aceitar, ajustar, o reparar equipo en movimiento Defecto de las herramientas

No usar equipo de protección disponible Defecto de equipo

Usar vestuario personal inseguro Defecto de materiales

No asegurar ni advertir el peligro Riesgos por la vestimenta

Bromas, jugarretas Iluminación deficiente

Uso inadecuado de equipo Atmósfera contaminante

Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Temperatura extrema

Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad Ruidos molestos

Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Radiación

Operar o trabajar a velocidades inseguras Sustancias tóxicas

Colocarse en posición o postura peligrosa Agentes biológicos

Error en la conducción Métodos o procedimientos peligrosos

Colocar, mezclar o combinar, etc. en forma insegura Riesgos de colocación

Usar equipo inseguro Falta de resguardo o defensa inadecuada

Actuar sin orden o desobedecer a éstas Falta o fortificación inadecuada

Intento por Ahorrar tiempo Falta o insuficiencia de entrenamiento

Otros Limpieza y orden deficiente

Otros

Total 0 0 0 Total 0 0 0

7.- EXPERTO EN SEGURIDAD MINERA 11.- OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES

RUT: 15,052,549 7 Registro SNGM CO/P-396 Este documento debe ser enviado por sistema computacional de la
Nombre: EVELYN ROJAS G. Empresa Mandante o de la Empresa Contratista.
Cargo: ASESOR PREVENCION DE RIESGOS SNS
Celular 79570281-83226156 En caso de no disponer de sistema computacional el documento debe
Fecha: 1-Nov-13 ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le corresponda,
informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u

errores.

Firma y timbre de Empresa

 Resultados de la Validación

Datos Ok
RUT de la empresa sin puntos Ok
RUT de la empresa sin guión Ok
RUT del Asesor de P.R.P. sin puntos Ok
RUT del Asesor de P.R.P. sin guión Ok
Régimen Ley 16.744 Ok

Valores Informados
ITEM
Fatal CTP STP
3.1.- Varones + 3.2.- Mujeres 0 0 0 N° Trab v/s HH
6.1.- Agente del Incidente 0 0 0
6.2.- Tipos de Accidente 0 0 0 Ok
6.2.- Parte del cuerpo afectada 0 0 0
1
MES Ok 0
FONO Ok
AÑO Ok 0
FAX Ok
RUT EMPRESA Ok 0
EMAIL Ok
RAZON SOCIAL Ok 0
RUT EXPERTO Ok
CALLE Ok 0
REGISTRO EXPERTO Ok