SURAT PERNYATAAN HAK

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini:

(Nama Orang sesuai KTP/Badan Hukum sesuai Akta)

(Alamat)

dengan ini menyatakan bahwa terkait dengan Permohonan Paten yang kami ajukan pada Direktorat
Jenderal Hak Kekayaan Intelektual (DJHKI), Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia, sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku atas Invensi yang berjudul:

(JUDUL INVENSI)

Bahwa kami adalah pemegang hak yang sah atas Invensi tersebut di atas berdasarkan:

[ ] Bahwa saya/kami adalah Inventor dari Invensi tersebut

[ ] Perjanjian Pengalihan Hak sebagaimana terlampir bersama Surat Pernyataan ini.

Kami menjamin bahwa Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk mana kami
bertanggung-jawab penuh atas segala akibat dan konsekuensi hukum yang mungkin timbul apabila di
kemudian hari ternyata bahwa pernyataan kami ini adalah pernyataan palsu dan/atau sengaja kami
berikan secara tidak benar, termasuk akibat berupa, namun tidak terbatas pada, pembatalan Permohonan
Paten yang kami ajukan di atas .

Ditandatangani di (tempat), (tgl) (bulan) (tahun)

(Nama Lengkap sesuai KTP)

(Jabatan/Kapasitas)