DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : An. Reza Fahlevi No. RM :

Alamat : Jl. Kyai H. Asyik Lr. Binjai, RT 13/11 Nama kk : M.Amin

I. KONDISI PASIEN 4. Riwayat pekerjaan

Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik lama kerja) : IRT
 ada, bila ada :
berkurang III. KEADAAN RUMAH
tetap
 bertambah. 1. Letak rumah :
tidak. di daerah kumuh
perumahan biasa
2. Keluhan medis lainnya perumahan real estate.
 ada, bila ada sebutkan :
 tidak 2. Bentuk bangunan rumah :
 bertingkat
3. Anamnesa penyakit yang berhubungan tidak bertingkat
dengan pekerjaan
ada, bila ada sebutkan : Kepemilikan rumah :
_____________________________ orang tua
 tidak ada  kontrakan
sendiri
4. Hasil pemeriksaan fisik  lainnya ________________________
perburukan, sebutkan kelainan :
perbaikan, sebutkan kelainan : 3. Luas rumah : 10 m x 10 m
Krusta sedikit berkurang Jumlah orang dalam satu rumah : 6 orang
Rata-rata : m2 per orang
II. PEKERJAAN
4. Lantai rumah dari:
1. Pekerjaan pasien  tanah
(bukan anak/bayi/balita) semen
PNS Karyawan Swasta keramik
PNS Pejabat Industri jasa marmer.
 TNI/Polisi  Tidak bekerja kayu
Wiraswasta Pramuwisma
Buruh harian Pensiunan 5. Dinding rumah dari:
papan / anyaman bambu
2. Pekerjaan KK atau istri KK setengah kayu, setengah tembok
 PNS Karyawan Swasta tembok
 PNS Pejabat Industri jasa
 TNI/Polisi Tidak bekerja 6. Atap rumah dari:
Wiraswasta Pramuwisma  rumbai / daun kelapa
Buruh harian Pensiunan seng
genteng
3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain
sebutkan (nama dan pekerjaannya)
Septina : IRT 7. Pembagian ruangan rumah:
Denny : Swasta ruang tamu lantai bawah:
 ada, ukuran : 4 x 5 m2
tidak
 ruang makan: 10. Lubang ventilasi :
ada, ukuran : bergabung dengan a. ruang tamu:
dapur ( 3 x 5 m2)  ada,
ruang keluarga : letak satu sisi
ada, ukuran : 2 sisi tak berlawanan
tidak 2 sisi berlawanan
tidak
ruang tidur:
ada, jumlah 3 buah b. ruang makan :
Ukuran 2 x 2.5 m2  ada,
tidak letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
8. Jendela rumah: 2 sisi berlawanan
ruang tamu: tidak
ada
tidak ada c. ruang keluarga :
 ada,
Ruang makan: letak satu sisi
ada 2 sisi tak berlawanan
tidak ada 2 sisi berlawanan
tidak
Ruang keluarga :
ada d. ruang tidur :
tidak  ada,
letak satu sisi
Ruang tidur: 2 sisi tak berlawanan
ada 2 sisi berlawanan
tidak ada tidak

Perbandingan luas lantai dan jendela Bantuan untuk ventilasi di dalam

a. di ruang tamu >25% < 25% rumah:ada, bila ada :
b. ruang makan >25% < 25% kipas angin (diameter 40 cm)
c. ruang keluarga >25% < 25% exhaust van (diameter .......... cm)
d. ruang tidur >25% < 25%  AC (diameter .......... cm)
tidak
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf
dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu Kelembaban dalam rumah:
listrik pada siang hari? tidak terasa lembab
ya tidak terasa lembab
Kesan penerangan di dalam rumah: Kesan ventilasi di dalam rumah:
 kurang cukup kurang
(Dinilai setelah membandingkan luas cukup
jendela dengan luas lantai dan kesan 11. Kebersihan dalam rumah:
subyektif saat membaca tulisan di dalam kurang
rumah) cukup
baik
9. Listrik di rumah:
 ada, bila 12. Tata letak barang-barang dalam rumah:
tidak, bila tidak ada bagaimana tidak rapi
mendapatkan penerangan rumah di cukup rapi
malam rapi sekali
hari?.....................................................
........
 13. Sumber air minum dari: V. KEADAAN LINGKUNGAN
 sumur pompa tangan
sumur pompa listrik 1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:
PAM  tidak ada
 beli dari tukang air  got (saluran sampah)
 kali (sungai kecil)
14. Kamar mandi:
 ada, bila ada : ukuran 2 x 1,5 m2 Saluran limbah di sekitar rumah:
Jumlah 1 buah  tergenang
tidak mengalir
kering
Jamban:
ada 2. Tempat sampah di luar rumah:
tidak ada
tidak
15. Bentuk jamban:
Jongkok 3. Jalan di depan rumah lebarnya : 2.5 m
terbuat dari :
16. Jarak septic tank dengan sumber air  tanah
minum 10 m semen
aspal
IV. KEPEMILIKAN BARANG
Kesan kebersihan permukiman:
1. Kendaraan: kurang
sepeda sepeda motor cukup
 mobil mini bus mobil sedan baik

VI. IDENTIFIKASI FUNGSI

2. Perlengkapan rumah tangga : KELUARGA
kursi tamu ada tidak
kursi makan ada tidak 1. Fungsi Biologik dan Reproduksi
meja tamu ada tidak a. Penyakit herediter / degeneratif
meja makan ada tidak (ditanyakan untuk 4 generasi)
lemari/rak ada tidak Diabetes Melitus
lemari pakaian ada  tidak Penyakit jantung
Penyakit sendi
Alat-alat perlengkapan dapur:  Stroke
kompor  ada tidak Hipertensi
dandang ada tidak Penyakit keturunan lain :
panci ada tidak
wajan ada tidak b. Penyakit menular dan penyakit kronis
dalam keluarga selama 2 bulan
Peralatan elektronik: terakhir
lemari es ada tidak  Cacar air Herpes Zoster
radio transisitor ada tidak TBC Paru
radio combo ada tidak Campak Diare
video/video cd ada tidak  Bronkitis Influenza
rice cooker ada tidak  Malaria Demam berdarah
mesin cuci ada tidak
televisi ada tidak c. Fungsi reproduksi untuk wanita:
bila ada inch - Riwayat Haid: Teratur
berwarna ya - Riwayat Obstetri:
 tidak
 - Riwayat KB :
ya tidak - siapa yang membayar telepon?
Bila ikut: KB Suntik 3 bulan
- siapa yang membayar PAM?
- Perencanaan kelahiran anak Tn. Amin
dilakukan oleh:
sendiri suami - siapa yang membayar belanja
 suami-istri orang lain harian?
Tn. amin
2. Fungsi Psikologik
a. Fungsi afektif c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan
Hubungan antara: dana di keluarga: pengaturan
 kedua orang tua penghasilan keluarga
 orang tua dengan anak Dikelola oleh Ny.Erna selaku istri
 anak dengan anak
 dengan keluarga lainnya yang d. Pemenuhan kebutuhan
tinggal serumah - keluarga kebutuhan primer
(makan, minum, sandang, papan)
b. Pembentukan kepribadian anak
cukup
 Pemenuhan kebutuhan psikologis
anggota keluarga
- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah
c. Penguasaan masalah raga, ibadah, alat elektronik)
Manajemen keluarga dalam Cukup
menghadapi masalah eksternal dan
internal - kebutuhan tersier (sumbangan
- siapa pembuat keputusan akhir sosial, system need)
Tn. Amin selaku kepala keluarga kurang
- proses pengambilan keputusan
musyawarah
4. Fungsi Pendidikan
Semua anak bersekolah :
d. Penyediaan waktu dalam keluarga: ada tidak
1) waktu berkumpul bersama:
 ada, frekuensi >3xper minggu Perencanaan khusus untuk pendidikan
Kegiatan yang dilakukan: anak :
 makan bersama ada tidak
 berkumpul bersama
 sholat berjamaah Pendidikan yang paling tinggi:
 berdoa bersama Tn. Amin : S1
lain-lain
tidak 5. Fungsi Religius
Kegiatan melakukan ibadah di rumah:
2) Komunikasi dalam keluarga : ada tidak
ada tidak
Ruangan khusus untuk ibadah:
3. Fungsi Ekonomi ada tidak
a. Pemenuhan finansial: Bila ada, sebutkan kegiatannya :
- sumber penghasilan dalam _________________________________
keluarga
- Tn. Amin
b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
Tn. Amin
 6. Fungsi Sosial dan Budaya b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan
a. Persiapan orang tua dalam rangka langganan?
menerjunkan anak ke masyarakat : ada, bila ada:
___________________________ Bidan swasta
Dokter praktek
b. Kedudukan keluarga di tengah Puskesmas
lingkungan sosial :  Klinik Dokter Keluarga
(Balkesnas)
c. Status pekerjaan kepala keluarga: Rumah sakit
atasan pekerja Klinik 24 jam
Status pekerjaan istri KK: tidak
atasan pekerja
c. Pendanaan kesehatan :
d. Pergaulan umum dari kalangan :  ada, bentuknya:
atas  asuransi kesehatan
menengah  jaminan khusus kantor
bawah lain-lain
Jamkesmas
e. Pandangan terhadap suatu masalah : tidak
Menganggap masalah sebagai cobaan
dan ujian serta harus dihadapi 2. Kartu sehat (KMS)
Kartu KMS Digunakan Teratur
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal ada ada ada
lain yang berhubungan dengan Balita
tidak tidak tidak
kesehatan: Anak
Tidak Percaya ada ada ada
pra
tidak tidak tidak
sekolah
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA Anak  ada  ya  ya
sekolah  tidak  tidak  tidak
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya Ibu ada ya ya
untuk: hamil tidak  tidak  tidak
- Nasi, gandum, sagu 3 kali Usia ada ya ya
- Lauk-pauk : lanjut tidak  tidak  tidak
protein hewani 2 kali
protein nabati 3 kali 3. Keikutsertaan pada program
- Sayuran 3 kali kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu
VIII. PERILAKU KESEHATAN  ada tidak
KELUARGA
Perkumpulan kesehatan lain
1. Pola pelayanan kesehatan keluarga ada, sebutkan :
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit _____________________________
yang pertama dilakukan: tidak
diobati sendiri
langsung ke mantra / bidan 4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)
langsung ke Puskesmas Olah raga:
langsung ke dokter ya, sebutkan :
langsung ke RS
 lain-lain Frekuensi per minggu :
____________________________
tidak
Rekreasi:
ya, sebutkan :
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak

Melakukan hobi:
 ya, sebutkan
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak

Aktivitas sosial di lingkungan

pemukiman:
- arisan:
ya tidak
- pertemuan RT
ya tidak
- organisasi
ya tidak
- lain-lain

- Pekerjaan tambahan :
 ya, sebutkan :
____________________________
tidak
- Pendidikan tambahan:
 ya, sebutkan :
____________________________
tidak