LEMBAR RUJUKAN

POSBINDU PTM ………….…………… Desa…….………………….

KECAMATAN RANTAU

ACEH TAMIANG

Yth,

Dokter Puskesmas Sapta Jaya Kecamatan Rantau

Bersamaini kami sampaikan:

Nama :………………………………………………………….. (L/P)

Umur :…………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………..

Masalah Kesehatan :…………………………………………………………..

Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindaklanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan
berikutnya. Terimakasih.

Desa ,………………………….

Yang Merujuk,

(………………………………………………..)

LEMBAR RUJUKAN

POSBINDU PTM ………….…………… Desa…….………………….

KECAMATAN RANTAU

ACEH TAMIANG

Yth,

Dokter Puskesmas Sapta Jaya Kecamatan Rantau

Bersamaini kami sampaikan:

Nama :………………………………………………………….. (L/P)

Umur :…………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………..

Masalah Kesehatan :…………………………………………………………..

Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindaklanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan
berikutnya. Terimakasih.

Desa ,………………………….

Yang Merujuk,

(………………………………………………..)