Professional Documents
Culture Documents
Ergonomía, kinesiterapia
y salud laboral
Gilles Barette, O. Decourcelle, P. Triadou
Palabras Clave: Ergonomía; Calidad; Salud; Prevención; Cargas externas; Cargas internas;
Trabajo; Posturas; Carga mental
actividad del operario y, sobre todo, las dificultades que • la ergonomía cognitiva, que se ocupa de los procesos
se encuentran durante el ejercicio profesional. Su mentales como la percepción, la memoria, el razona-
formación inicial le proporciona un cierto número de miento y las respuestas motrices, en cuanto a sus
conocimientos sobre la ergonomía. Estos conceptos efectos sobre las interacciones entre las personas y los
básicos deben permitirle analizar y corregir, si es preciso, demás elementos de un sistema; los temas relaciona-
el puesto de trabajo del operario. No obstante, esta dos incluyen la carga mental, la toma de decisiones,
formación se debe completar con conocimientos gene- el rendimiento experto, la interacción ser humano-
rales que le permitan llegar a conocer el mundo laboral máquina, la fiabilidad humana, el estrés profesional y
y los distintos actores de la empresa. Estos últimos, la formación en su relación con la concepción
pragmáticos, deben estar convencidos de la utilidad de persona-sistema (International Ergonomic Association,
la acción ergonómica. 2000);
Este tipo de proceso exige una formación sólida, • la ergonomía organizativa, que se interesa por la
tanto en el aspecto económico como en el de las orga- optimización de los sistemas sociotécnicos, lo que
nizaciones profesionales. Durante sus intervenciones, el incluye su estructura organizativa, política y los
ergónomo se enfrenta a las diferentes instancias repre- procesos; los temas asociados son la comunicación, la
sentativas de la empresa (comité de higiene y de segu- gestión de los recursos colectivos, el diseño de las
ridad de las condiciones laborales, comité de empresa, tareas y de los horarios de trabajo, el trabajo en
etc.). También está en comunicación con el médico de equipo, la concepción participativa, la ergonomía
trabajo, que suele ser un colega privilegiado. Por tanto, comunitaria, la cooperación, las nuevas formas de
el ergónomo es uno de los actores del mundo laboral. trabajo, la cultura organizativa, las organizaciones
En los próximos años, las intervenciones en la empresa virtuales, el teletrabajo y la gestión para la calidad
deberán seguir una curva ascendente. El mundo laboral (International Ergonomic Association, 2000).
se encuentra enfrentado con una enfermedad o una Como complemento, Garnier [6] ha esbozado el perfil
suma de enfermedades emergentes que son los trastor- de un ergónomo que trabaje en el mundo actual. Dicho
nos musculoesqueléticos (TME). Los trabajos del profe- profesional debe ser capaz:
sor Roquelaure [1] demuestran que el 13% de los • de efectuar unos estudios exhaustivos de biomecá-
empleados presenta al menos un TME del miembro nica, explicitando y justificando de forma simple y
superior. Las enfermedades más frecuentes son el sín- clara cada parámetro y/o factor evaluado para poder
drome del túnel carpiano y la epicondilitis lateral. Estos elaborar unas recomendaciones fiables y eficaces, así
TME aumentan con la edad. Uno de cada cuatro traba- como para efectuar el análisis de los ambientes;
jadores presentará un TME con predominio en el man- • de argumentar y, por tanto, de poseer conocimientos
guito de los rotadores, y los dos problemas antes citados sólidos en fisiología laboral y en neurofisiología
seguirán estando presentes. Estas afecciones son bien laboral (audición, visión), así como en ergonomía y
conocidas por el masajista-kinesiterapeuta, aunque en el psicología cognitivas.
contexto de la enfermedad y de la rehabilitación, pero Los conocimientos en sociología parecen indispensa-
no en el del trabajo. Ahora bien, la ergonomía se ubica bles (sin que por ello se limite la ergonomía a la socio-
en el campo laboral del ser humano. logía de las organizaciones) al igual que el conocimiento
y el dominio del derecho laboral (legislación y
reglamentación).
■ Definición de la ergonomía Debe contar con un conocimiento teórico y práctico
de las ciencias de la educación aplicadas a la formación
y formación de los ergónomos de los adultos.
Debe comprender el funcionamiento de un sistema
Definiciones técnico, elaborar un cuaderno de las cargas, con unas
Las definiciones referentes a la ergonomía son nume- recomendaciones fiables, y dialogar con los proveedores
rosas y no se trata de revisarlas todas. Se han seleccio- consultados de forma eficaz y pertinente.
nado las más útiles para el lector. Por último, debe poder adquirir experiencia, practicar
Spérandio [2] definió en 1988 la ergonomía como la la diplomacia, saber permanecer como una tercera parte
adaptación del trabajo a las diferentes características del imparcial, capaz de prevenir los conflictos susceptibles
ser humano, es decir, el acondicionamiento concreto: de de aparecer durante una intervención, saber adaptarse,
las herramientas, de los puestos de trabajo y de los cuestionarse a sí mismo y tener capacidades directivas.
sistemas ser humano-máquina, del entorno y de la También requiere un espíritu de síntesis, que se
organización del trabajo, así como de todos los interme- exprese tanto en el aspecto escrito como en el plano de
diarios técnicos usados. un lenguaje sencillo y accesible para todos.
Falzon [3, 4] , retomando el término de ciencia del
trabajo, presenta la ergonomía como una disciplina Formación
orientada hacia el sistema que se aplica en la actualidad A la luz de estas definiciones y de las cualidades
en todos los aspectos de la vida humana. Introdujo el necesarias para su actividad, la práctica del ergónomo se
concepto de «ergónomo profesional», que se sitúa en la encuentra situada en la confluencia de unos conoci-
confluencia de los conocimientos físicos, cognitivos, mientos variados y diversos. Por tanto, la persona que
sociales, organizativos y ambientales. La lista no es ni desee ejercer la profesión de ergónomo debe prever unos
mucho menos exhaustiva [5]. No obstante, a través de su estudios relativamente prolongados (nivel de máster),
última obra y retomando las definiciones de la Interna- que le permitan abarcar el conjunto de los conocimien-
tional Ergonomic Association, presidida por él, asignó tos descritos (cf supra). Los diversos escalones que
tres grandes campos de intervención de la ergonomía, permiten llegar a esta formación son de tipo universita-
que son: rio o del ámbito de la enseñanza para adultos, dentro de
• la ergonomía física, que se centra en las característica los centros docentes específicos. El masajista-kinesite-
humanas, en los aspectos anatómicos, antropométri- rapeuta que desee realizar estos estudios puede seguir
cos, fisiológicos y biomecánicos en sus relaciones con esta vía de formación, a partir de los conocimientos
la actividad física; los temas relacionados comprenden básicos adquiridos en su curso en un instituto de
las posturas de trabajo, la manipulación de objetos, formación de masokinesiterapia (IFMK). Existen varios
los movimientos repetitivos, los TME, el puesto de centros docentes equiparables para el curso de ergono-
trabajo, la seguridad y la salud (International Ergono- mía. De este modo, se pueden cursar diplomaturas
mic Association, 2000); universitarias, que se organizan en el ámbito de ciertas
■ Kinesiterapia y ergonomía
Vocabulario de la ergonomía [8]
Hemos considerado indispensable, antes de abordar
los distintos puntos de este artículo, plantear y explicitar
los distintos términos utilizados en ergonomía. El
conocimiento de estas diferentes palabras permite una
mejor lectura de las actividades del ergónomo en su
lugar de trabajo, ya sea en la empresa o en el hospital. Figura 3. Técnica para llevar una carga sin protección de la
Es relativamente variado y abundante, porque se sitúa columna.
en la confluencia de distintos lenguajes profesionales
derivados de las ciencias de las que la ergonomía toma
sus bases (cf supra) (Fig. 1). herramientas, de mandos de máquinas o de vehícu-
los; estas reglas determinan la dimensión de los
Trabajo mandos, su ubicación y la postura del operario; las
El primer término que descubre el ergónomo es el del normas varían en función de las personas, de su edad,
trabajo, en el que se distinguirá inicialmente el trabajo de su tamaño, de su sexo y de su fuerza muscular;
físico y el trabajo mental. El trabajo físico consta • el trabajo muscular general, que implica a dos terceras
de (Figs. 2 y 3): partes de los músculos; la medición del consumo de
• el trabajo muscular local, con las reglas de organiza- oxígeno permite evaluar la intensidad del trabajo; el
ción desarrolladas en el marco de las maniobras de ergónomo utiliza la frecuencia cardíaca para evaluar la
carga de trabajo; los resultados obtenidos permiten
evaluar la relevancia de los componentes de la carga de
trabajo (intensidad, postura, calor, fases críticas) [9, 10].
El trabajo mental o actividad mental, aparentemente
inexistente, se estudia gracias a varias técnicas, como la
Lingüística entrevista, la observación de la mirada, oculometría,
ensayo real, análisis de los errores que traducen las
Psico- situaciones que van de una carga reducida (con mono-
lingüística tonía y disminución de la vigilancia) a una carga
Fisiología
intensa, e incluso a la sobrecarga. Ésta se traduce en un
aumento de las informaciones que deben procesarse, lo
Psicología
que conlleva errores y accidentes que pueden dar lugar
Ergonomía al estrés y, a veces, al fenómeno de estar quemado (burn
Psico- cognitiva out) (Fig. 4) [11]. La carga externa puede traducirse como
sociología la presión que ejerce cualquier estimulación de trabajo
sobre el trabajador, que tiene un carácter de obstáculo
Ingeniería que debe remontarse, o de fuerza que hay que vencer
Sociología (inteligencia artificial) con un gasto de energía física y mental. Las cargas
externas se clasifican en primarias y secundarias [12].
Carga interna
Ciencias de las
organizaciones Es la respuesta interna del organismo humano a la
carga del trabajo externo impuesta al operario. A las
Figura 1. La ergonomía se sitúa en el centro de distintas diferentes cargas externas que soporta el operario, el
ciencias: diferentes disciplinas concurren en el ámbito o ámbitos organismo responde con una o varias cargas internas
de la ergonomía cognitiva. que pueden ser cardíacas, respiratorias o sudorales.
“ Punto importante
Distintos tipos de cargas externas
• Cargas externas primarias en el ámbito del “ Punto importante
puesto de trabajo
C Tarea física, carga externa física, peso, Las diferencias de mortalidad entre categorías
desplazamientos, postura, ritmo sociolaborales se deben a varios tipos de factores.
C Tarea mental: informaciones, señales Además, el cúmulo de dichos factores, más que
numerosas, difíciles de interpretar y cada uno de ellos tomado por separado, es lo que
demasiado rápidas explica al final las diferencias de mortalidad.
C Del ambiente: carga externa térmica (calor, • Factores relacionados con las condiciones de
frío) trabajo.
C Carga externa visual y óptica Algunas categorías están mas sujetas a horarios
C Carga externa acústica (ruidos y vibraciones) de trabajo rotatorios y a una inestabilidad de las
C Carga externa tóxica actividades laborales, que afectan al estado de
C De la empresa salud y, por tanto, a la mortalidad. Además de las
C Carga externa psicosociológica de relación y características del trabajo, la forma como se vive
de organización éste (por ejemplo, estrés y libertad de decisiones)
• Cargas externas secundarias también interviene en el envejecimiento de las
C Transportes distintas categorías sociolaborales. Los riesgos
C Alojamientos profesionales también son muy diferentes desde el
C Familia punto de vista social, por ejemplo a través de la
aparición de accidentes laborales, la exposición a
sustancias que presenten un riesgo para la salud, o
incluso la dureza física del trabajo. Los obreros se
De la carga interna sólo se conocen los signos, pero encuentran más expuestos a estos riesgos que los
algunos aspectos quedan ocultos como algunos casos de ejecutivos. En definitiva, las condiciones de
mortalidad precoz. Debe observarse que los signos de la trabajo perjudican sobre todo a los trabajadores
carga interna no son directamente proporcionales a la menos calificados.
propia carga interna. • Factores relacionados con los modos de vida.
Existen sobre todo diferencias sociales
Tarea significativas en términos de atención que se
Sin duda, esta es la palabra que más se encuentra en presta a la salud, de prevención, así como en el
ergonomía. Suele asociarse a un calificativo que corres- recurso a la atención sanitaria. En especial, las
ponde a la fase de su ejecución (Fig. 5). categorías menos favorecidas consultan de forma
Por tanto, la tarea prescrita designa «lo que debe más tardía que las demás. La adopción de algunas
hacer el operario». Un análisis de la tarea prescrita se conductas también aumenta el riesgo de
realiza preguntando a los superiores, consultando los mortalidad precoz, como sucede con el consumo
reglamentos, los manuales de utilización, las notas de de alcohol, de tabaco, o incluso de una
servicio, las consignas de seguridad, etc. que definen los alimentación desequilibrada. Ahora bien, estas
procedimientos que el operario debe seguir para alcan-
conductas varían en gran medida según la
zar los objetivos fijados por la organización del trabajo
categoría social. De este modo, la frecuencia de la
de la empresa.
No obstante, el análisis del trabajo en situación real obesidad disminuye desde los obreros y
muestra que el operario no realiza todas estas prescrip- empleados hasta los ejecutivos superiores.
ciones. El operario debe gestionar y resolver una serie de
cargas internas y problemas no previstos por la tarea
prescrita: es lo que se denomina tarea real o la tarea
ejecutada, o incluso tarea efectiva. El término tarea real y la ejecución de dicho trabajo. Esta diferenciación
designa por tanto «lo que realiza el operario». La muestra también que un enfoque del diseño centrado
distinción entre la tarea prescrita y la tarea real (efec- sólo en el «sentido común» de los diseñadores no basta
tiva) permite destacar y comprender las diferencias que para prever la forma en la que los operarios utilizarán la
pueden existir entre la definición académica del trabajo máquina o el sistema puesto a su disposición. En
Cuadro I.
Ambientes luminosos. Recomendaciones del nivel de
iluminación media en función de la tarea a partir de la norma
NFX 35-103.
Tareas Iluminación en lux
Espacio de circulación 100
Sala de restaurante 200
Lectura 300
Trabajo escolar 400
Trabajo de oficina 500
Trabajo de dibujo 1.000
Trabajo de mecánica de precisión 2.000
Cuadro II.
Ambientes sonoros. Recomendaciones referentes al nivel
deseable de ruidos en los locales de trabajo a partir de la norma
NFX35-121.
Locales Límite máximo
de intensidad
acústica en dB(A)
Sala de concierto, estudios 30
Pequeños teatros, auditorios, salas de 40
reunión
Hospitales, aulas, bibliotecas, oficinas 47
informatizadas
Figura 8. Colocación de un electromiograma de superficie.
Oficinas, restaurantes, laboratorios 55
Cocinas, sala de ordenadores 61
Talleres, garajes 66
Las modalidades de ejecución del gesto de trabajo utilización siempre debe contextualizarse con la activi-
expresan el «estilo del operario». dad de campo (Fig. 9). Un máximo valor de frecuencia
En esta fase de observación, el ergónomo emplea cardíaca puede expresar una intensa carga física, pero
ciertas herramientas, como la cámara fotográfica, para también un estrés de origen psicológico. Es posible, en
poder estudiar ciertas posturas profesionales. La realiza- función de las observaciones o de la solicitud, realizar
ción de estas fotografías debe hacerse teniendo una un estudio de los distintos ambientes mediante aparatos
referencia vertical u horizontal próxima. También puede específicos. Se suele aconsejar la realización de un
emplearse el vídeo, que permite tener el concepto de las cuestionario para recabar las observaciones y reflexiones
fases de mantenimiento y de repetición del gesto, así de los miembros del personal, así como ciertas nociones
como de los espacios de circulación. Para los desplaza- correspondientes a la carga mental.A
mientos, un simple podómetro puede servir para recabar Este tipo de cuestionario debe ser anónimo. El con-
la información pertinente. En algunas situaciones, debe junto de las informaciones recogidas es propiedad moral
plantearse la utilización de un cardiofrecuencímetro. Su e intelectual del ergónomo o del gabinete de ergonomía
“ Punto importante
• Carga extrínseca
Puede definirse como la carga externa al
individuo levantada, movilizada o desplazada por
este último durante sus actividades. En función de
los gestos expertos utilizados, aumenta o
disminuye la carga física del operario.
• Carga intrínseca
Figura 10. Carga extrínseca. Corresponde a la carga propia del operario, que
interviene en las situaciones de trabajo especiales,
obligándole a mantener posiciones más o menos
prolongadas. El propio peso de este último puede
generar dificultades idénticas a la carga
extrínseca. Varía en función del tiempo durante el
que se mantenga, de la repetición del gesto y de la
angulación de la postura.
(Barette G., Decourcelle O.)
“ Punto importante
resultados obtenidos permiten al ergónomo validar o no
el origen profesional del síntoma. En nuestro caso, el
síntoma lumbar se confirma o no. El estudio ergonó-
Carga mental mico a este nivel ya está realizado, pero el ergónomo
Es un concepto aparecido en ergonomía durante suele realizar proposiciones de corrección.
la llegada de las nuevas tecnologías y hace
referencia a una hipotética cantidad de recursos Propuestas ergonómicas
mentales (de Montmollin). Son propuestas de corrección de las distintas disfun-
La evaluación de la carga mental subjetiva de una ciones constatadas. Sólo se ofrecen a título de recomen-
persona en el trabajo suele estimarse por un índice daciones y se deja toda la libertad a la empresa para
(denominado NASA-TLX), que es una suma aplicarlas o no. Las modificaciones de la legislación y la
ponderada de seis criterios (actividad mental, instauración del «documento único» han hecho que
actividad física, carga externa temporal, estas recomendaciones suelan seguirse.
rendimiento, satisfacción-frustración, esfuerzo). Si no se aplica, el responsable de la empresa puede
No existe unanimidad al respecto. sufrir una sanción económica, pero también penal. Estas
propuestas están clasificadas. Las propuestas a corto
plazo (realizadas justo tras el estudio) suelen consistir en
y, desde un punto de vista ético, deben conservarse en formación sobre los gestos y las posturas, e incluso en
el anonimato. El ergónomo tiene un gran interés por escuelas de espalda. Los conocimientos del masajista-
estar próximo durante su observación a los responsables kinesiterapeuta son de gran utilidad, porque las técnicas
de la empresa que puedan ofrecerles las informaciones propuestas se encuentran en su ámbito de competencia.
pertinentes, entre otros, el médico de trabajo. Este A continuación vienen las propuestas a medio plazo,
último está en condiciones de obtener las estadísticas que suelen afectar a la mejoría del material o de las
relativas a las dificultades expresadas por los operarios. condiciones ambientales de la actividad, y después, las
recomendaciones a largo plazo, que implican las modi-
Análisis de los datos y resultados
ficaciones de las estructuras principales de la empresa.
Los datos se analizan mediante herramientas como el Estas distintas propuestas suelen clasificarse en función
análisis angular y vectorial. Sin entrar en detalles, ambos del coste que provocan. Este concepto de coste entre-
tipos de análisis permiten demostrar una dificultad de abre la puerta a una noción que no se ha abordado por
origen angular que indique las cargas de recorrido el momento, y que consiste en la ergonomía de diseño.
externo de los tejidos periarticulares y de amplitud
Lo que se ha expuesto anteriormente corresponde a la
articular incómoda, así como una dificultad de origen
ergonomía de corrección. Se corrige lo que ya existe. No
vectorial que demuestre a su vez una dificultad debida
al transporte de cargas. A este nivel, se habla de cargas obstante, la fuerza de la ergonomía se basa también en
extrínsecas y de cargas intrínsecas (Figs. 10 y 11). el papel que debe desempeñar durante el diseño de
Se realiza el análisis de la actividad cardíaca, lo que nuevas herramientas o de nuevos lugares de trabajo. La
permite situar a la persona en sectores penosos o no. empresa comienza a comprender la legitimidad de esta
Los análisis de los datos complementarios recogidos, así ergonomía de concepción, y algunos gabinetes de
como diversos cuestionarios, se realizan a este nivel. Es arquitectura se asocian a un gabinete de ergonomía para
necesario calcular 2 días de análisis por cada día de actuar en esta óptica. Cuanto más precoz es la aplica-
recogida de informaciones sobre el terreno, algo que es ción de la ergonomía en un proyecto, menores son los
un concepto significativo para la aplicación de un costes de modificación de este proyecto [22, 23] (Fig. 12).
Actividad
laboral
Salud Producción
Accidentes Calidad
“ Punto importante
sionales y profanos, y hace que se distingan junto con
este autor:
• la actividad asistencial realizada por los profesionales;
Normas • las estructuras y los equipamientos;
Las normas de las familias ISO 9000 e ISO • los cuidados aplicados por los pacientes;
14000 se cuentan entre las más conocidas • los cuidados ofertados a la comunidad.
publicadas por la organización ISO. Se aplican por
Definiciones y objetivos
unos 760.900 organismos en 154 países. La
familia ISO 9000 se ha convertido en una Este cambio de planteamiento, aparecido en la década
referencia internacional para las exigencias de de 1980, se ha convertido en una preocupación confir-
gestión de la calidad en las relaciones mada por las asociaciones de profesionales en Estados
interempresariales y la familia ISO 14000 debería Unidos y por la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Según la American Medical Association: «una
tener el mismo éxito, o incluso más, a la hora de
asistencia sanitaria de alta calidad contribuye a aumentar o
permitir a las empresas hacer frente a sus desafíos a mantener la calidad de vida y/o la duración de la vida»
en materia ambiental. (1984). Según el Institute of Medicine, se trata de «la
capacidad de los servicios sanitarios destinados a los
individuos y a las poblaciones para aumentar la probabili-
dad de alcanzar los resultados de salud deseados, de acuerdo
Aunque es evidente que es deseable someter a este con los conocimientos profesionales del momento» (1990).
tipo de exigencias la fabricación de productos para el Según la OMS: «la evaluación de la calidad asistencial debe
beneficio de todos, es más discutible extenderlas a los permitir garantizar a cada paciente el conjunto de los actos
servicios, y más especialmente a los de tipo sanitario. diagnósticos y terapéuticos que le asegurará el mejor resul-
Por definición, la normalización conlleva el riesgo de tado en términos de salud, de acuerdo con el estado actual
automatizar las conductas, lo que quizá no es indispen- de la ciencia médica, con el mínimo coste para un mismo
sable, sino esperado por los pacientes en la relación resultado, con el menor riesgo iatrogénico y para lograr su
terapéutica. máxima satisfacción en términos de procedimientos, de
Es probable que la normalización de los intercambios resultados y de contactos humanos en el seno del sistema
humanos represente un campo de investigación signifi- asistencial; se trata de un procedimiento científico y sistemá-
cativo para la ergonomía en los próximos años, en la tico» (1982). Los aspectos organizativos y estadísticos de
medida en la que la realización de conductas mecánicas la calidad asistencial aparecen con claridad en la
por los profesionales sanitarios implica la posibilidad de siguiente definición: «nivel que alcanzan las organizacio-
que también se aplique el análisis de la relación ser nes sanitarias en términos de aumento de la probabilidad de
humano-máquina a este ámbito. los resultados deseables para las personas y las poblaciones,
así como de compatibilidad con el estado de los conocimien-
tos actuales» [42]. Estas ideas deben asemejarse, en el
Calidad en el ámbito sanitario [36-38] contexto de la normalización que sustentan, a la defini-
Este concepto se ha sistematizado en el contexto de ción de la calidad según el sistema ISO: «conjunto de
la medicina de una sociedad técnica con la integración características de un producto o servicio que le confieren la
del concepto de proceso: «los cuidados de alta calidad son aptitud para satisfacer los deseos expresados o implícitos»
los que se dirigen a maximizar el bienestar de los pacientes (Norma ISO 8402). A un nivel práctico, las categorías
tras haber tenido en cuenta la relación beneficio/riesgo en que deben tenerse en cuenta según esta concepción
cada etapa del proceso asistencial» [39-41]. sistemática de la calidad asistencial son, según Donabe-
dian: las estructuras, las organizaciones, los procesos y
prácticas, así como los resultados. Pueden ser el objetivo
de evaluaciones y de la elaboración de indicadores de
procesos o de resultados, y representan para los tres
“ Punto importante primeros (en la medida en la que implican relaciones
laborales de los profesionales con las máquinas o entre
ellos en contextos cognitivos segmentados o especiali-
Estructuras y procesos zados) un ámbito de peritaje para la ergonomía, lo que
Donabedian, uno de los primeros autores en viene atestiguado por el síndrome de estar quemado
definir la calidad asistencial sanitaria, divide la (burn out).
organización de los cuidados sanitarios en
estructuras, procesos y resultados. Las estructuras Concepción sistemática de la actividad
son las entradas que permiten proporcionar los asistencial [43-45]
cuidados. Constan del personal de la organización La complejidad de esta concepción sistémica de la
y los demás recursos físicos y económicos, como calidad (en comparación con la concepción inicial más
los locales, el material, los suministros, la sencilla utilizada en la industria) que refleja la multipli-
formación, los salarios y los presupuestos de cidad de las intervenciones sanitarias, hace que se
funcionamiento. Los procesos son las tareas tales tomen en consideración distintos aspectos de la calidad
como el asesoramiento y la supervisión, que que traducen las dificultades a la hora de pasar de la
teoría a la práctica y de considerar a los pacientes-
transforman estas entradas en productos y
clientes-usuarios. De este modo, la calidad analizada
servicios. Tomados de forma conjunta, las
puede ser la calidad deseada, la percibida o la esperada.
estructuras y los procesos determinan los Los cimientos organizativos, económicos o en el ámbito
resultados clínicos. de los riesgos aparecen con la descripción de los com-
plejos procesos de gestión de los pacientes en términos
de continuidad asistencial y de coordinación, con los
conceptos de trayectoria y de análisis de las tasas de
Esta concepción pone de relieve los componentes utilización de los recursos. El exceso de recursos asisten-
técnicos, organizativos y relacionales implicados por el ciales expone a costes de oportunidad considerables
debidos a prescripciones injustificadas o a intervencio- asistenciales, de las vías clínicas, pero también entre los
nes quirúrgicas inútiles, así como a la falta de activida- sectores público y privado. En realidad, se trata de
des asistenciales, a la ausencia de prevención y de pensar y de poner en práctica la refundación de un
tratamientos prescritos necesarios por falta de cobertura sistema con la gestión de los directivos y gerentes,
por el sistema asegurador sanitario o por un defecto de gestores y expertos, cada uno de los cuales tiene sus
organización asistencial, con la aparición de una morta- propias limitaciones cognitivas y generan representacio-
lidad evitable. Una última situación es la de la presencia nes teóricas que sólo cuentan con un grado de con-
de una actividad asistencial apropiada, pero acompa- gruencia parcial con un terreno en el las prácticas están
ñada de complicaciones (infecciones nosocomiales, cargadas de historia.
complicaciones quirúrgicas, efectos secundarios de los
tratamientos, a menudo debido a una mala coordina- ¿Tarificación ergonómica? [48, 49]
ción entre los profesionales sanitarios). Estas situaciones Desde el punto de vista de la gestión para la calidad,
explican la dificultad que existe para relacionar los la evaluación del rendimiento del sistema asistencial
resultados y los procesos asistenciales, así como que la hospitalario puede entenderse como el proceso dirigido
calidad no es sinónimo de «resultados positivos». a medir: «la adecuación entre la oferta asistencial (estruc-
turas, actividades, prácticas, etc.) y las necesidades y
Evaluación y resultados
expectativas de sus clientes (pacientes, familias, médicos de
Los resultados se evalúan en los siguiente términos: familia, etc.), con el mínimo riesgo y al menor coste». El
clínicos intermedios (definitivos positivos o negativos), nuevo sistema de la tarificación por actividad que, no
funcionales (recuperación motriz), de salud percibida obstante, integra la dureza de las tareas, el estrés, el
por el paciente, de calidad de vida y de satisfacción del tiempo y el nivel de tecnicidad exigida, sobre una base
paciente. La evaluación utiliza la auditoría, la autoeva- de grupos homogéneos de enfermedades (GHE), de
luación, los referenciales y los indicadores. La auditoría estancia hospitalaria y la Clasificación Internacional de
de calidad se define como «un análisis metódico e inde- las Enfermedades en su versión 10, se encuentra, en la
pendiente con vistas a determinar si las actividades y los actualidad, enfrentado al incremento de las primas de
resultados relativos a la calidad satisfacen las disposiciones los seguros de ciertas especialidades médicas denomina-
preestablecidas, si estas disposiciones se aplican de forma das de riesgo desde el punto de vista jurídico, lo que
eficaz y si son adecuadas para alcanzar los objetivos». En demuestra la dificultad de dominar a priori todos los
su versión clínica, se convierte en la auditoría clínica, datos del sistema. En palabras de Fetter, creador estado-
concebida como un método de evaluación que permite, unidense del sistema de los GHE (o grupos relacionado
mediante la ayuda de criterios determinados, comparar con el diagnóstico, GRD): «Cuando se dice que los pacien-
las prácticas asistenciales con referencias admitidas, de tes son dados de alta más rápido y más enfermos al utilizar
cara a medir la calidad de estas prácticas y los resultados los GRD, es correcto. Pero la cuestión es, ¿están lo bastante
asistenciales con el objetivo de mejorarlos. La autoeva- enfermos para requerir un gasto diario de 700 dólares (de la
luación es un método que permite la demostración de época) al día por cama? Si la sociedad no proporciona
discrepancias y de puntos fuertes respecto a las buenas servicios alternativos a los hospitales, allí es donde estarán
prácticas definidas en un documento denominado los pacientes». Los conceptos de racionalización univer-
referencial. Se realiza por profesionales para los profe- salista y de evaluación generalista se enfrentan a con-
sionales. Un referencial corresponde a un conjunto de cepciones distintas de la salud. Pueden considerarse tres
elementos escritos en el que conviene apoyarse para niveles de análisis:
llevar a cabo una actividad de evaluación en el marco • distintas dimensiones de «actividad asistencial» y de
de un proceso de calidad. Los indicadores son «datos su calidad;
objetivos que describen una situación desde el punto de vista • diferentes puntos de vista según los observadores;
cuantitativo y que constatan un resultado respecto a un • principales problemas de calidad asistencial (visión
objetivo». poblacional).
Según los profesionales sanitarios, se ofrecen primas a
Hospital-empresa y ergonomía de gestión la excelencia técnica, competencias y a la oportunidad
sanitaria: implicaciones de un modelo [46-48] de ejecución de la actividad asistencial y a las relaciones
La expresión hospital-empresa corresponde a un con el paciente (comunicación, concepto de confianza).
cliché, pero también a un eslogan para los defensores El organismo de financiación (el estado en su vertiente
del liberalismo, aunque esté impregnado de preocupa- de aseguradora sanitaria pública) da prioridad a un
ciones sociales, en la tradición europea de las ideas enfoque poblacional de la calidad asistencial, que
referentes a la gestión sanitaria. Este cliché invita no consiste en la utilización óptima de los recursos: aportar
sólo a poner el modelo de la empresa en el centro de la la asistencia sanitaria esencial al mayor número de
sociedad como fuente de producción de riqueza sin la pacientes en lugar de la excelencia técnica a una mino-
que la financiación del sector sanitario se convierte en ría, y la eficiencia, así como el control de los gastos
problemático, sino también a repensar la oferta y la sanitarios a través de los costes. En este punto aparece
demanda asistencial según este punto de vista. Enton- una divergencia con los profesionales, para quienes la
ces, existen tres objetivos que deben ser primordiales: reducción de los costes obstaculiza la calidad asistencial.
• mejorar el rendimiento del sistema sanitario para Estos últimos objetivos deben asemejarse a los criterios
mantener los gastos a un nivel inferior a una tasa de la calidad asistencial definidos por Donabedian:
determinada del producto interior bruto; • estructura (recursos: materiales/humanos/económicos;
• asegurarse de la seguridad asistencial; estructura organizativa);
• garantizar el acceso a la asistencia sanitaria a toda la • proceso (estrategias) que implican la descripción de la
población. asistencia proporcionada y la inclusión de las activi-
Estos objetivos, debido a ciertos aspectos contradicto- dades de los pacientes y de los médicos (diagnóstico,
rios, requieren unos arbitrajes constantes. El sistema tratamiento, prevención y detección selectiva);
aparece ante el ergónomo como un sistema complejo, • resultados con estimación de los efectos de la activi-
sometido a múltiples exigencias y que debe conjugar los dad asistencial sobre el estado de salud de los pacien-
niveles nacionales, regionales y locales de organización tes y de la población.
asistencial, los análisis macro y microeconómicos y las
discrepancias tradicionales entre las profesiones, que a Cuestiones
su vez se encuentran fragmentadas y obligadas a recons- El período de los economistas sanitarios ha dado paso
truir una identidad alrededor de los procesos y redes a la fase de los gerentes y a la de los gestores de los
la mayoría de las ocasiones se encuentra en el seno de [24] Molinié AF. Déclin et renouvellement de la main d’œuvre
una empresa, de la que el hospital no es más que una industrielle. Une lecture des structures d’âge. Econ Stat
versión especial, frente a interlocutores variados, con 1998(n°316-317):109-26.
exigencias múltiples y el deseo de resultados convincen- [25] Messing K. La santé des travailleuses. La science est-elle
tes. Por tanto, puede verse obligado a intervenir en su aveugle?. Toulouse: Octarès éditions; 2000.
cualidad de especialista de la salud laboral, con los [26] Monod E. La méthode Business Plan pour le gestion de
límites que esto supone, como ergónomo de pleno projets. Paris: Éditions d’organisation; 2002.
derecho, sin olvidar su formación inicial, que le permite [27] Guerin F, Laville A, Daniellou F, Duraffourg J, Kerguelen A.
una comprensión perfeccionada de los problemas de los Comprendre le travail pour le transformer. Lyon: ANACT;
1997.
operarios sobre el terreno. Estos diferentes modos de
[28] Moscato M. Analyse des tâches en ergonomie. Paris: Ellipses;
intervención dependen de su propia sensibilidad y de
2005.
sus objetivos, pero suelen corresponder al deseo de [29] Spérandio JC, Wolf M. Formalismes de modélisation pour
mejorar la salud. Por tanto, existen elementos inevita- l’analyse du travail et de l’ergonomie. Paris: PUF; 2003.
bles que deben tenerse en cuenta para poder tratar con [30] Spérandio JC. L’ergonomie dans la conception des projets
los distintos profesionales de la empresa. En el futuro, informatiques. Toulouse: Octarès éditions; 1993.
esta actividad de asesoramiento debe asumir una parte [31] Volkoff S. L’ergonomie et les chiffres de la santé au travail.
preponderante en nuestras actividades. Los TME presen- Toulouse: Octarès éditions; 2005.
tan un incremento periódico y el primer caso jurídico [32] Périgord M. Les parcours de la qualité : démarches et outils.
sentará jurisprudencia. Llegado ese momento, deberá Paris: AFNOR; 1994.
aplicarse una política de prevención. Los kinesiterapeu- [33] Bück JY. Conseil et maîtrise de la qualité : des structures, des
tas con una formación sobre ergonomía generalista y prestations, des intervenants. Paris: AFNOR; 1997.
que dé prioridad a los valores propios de las profesiones [34] Lamprecht J. ISO 9000 et les services. Paris: AFNOR; 1997.
sanitarias encontrarán en este ámbito un amplio campo [35] Smans P, Ver Elst G. Qualité assurée. Du système qualité à la
de actuación. certification. Paris: AFNOR; 1997.
[36] Leclet H, Vilcot C. Construire le système qualité d’un
.
Gilles Barette, Cadre de santé en masso-kinésithérapie, DESS d’ergonomie Paris V, chargé de cours en ergonomie aux IFMK de l’ADERF,
ASSAS, Lariboisière et l’école de formation d’Air-France (gilles.barette@wanadoo.fr).
O. Decourcelle, Masseur-kinésithérapeute DE, DEA d’ergonomie Paris V, chargé de cours en ergonomie à l’IFMK de l’ADERF et au CESI.
P. Triadou, Doctorat en médecine, Doctorat d’État es-Sciences, Maître de Conférence des Universités - Praticien hospitalier [santé
publique] Paris V Necker.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Barette Gilles, Decourcelle O., Triadou P. Ergonomie,
kinésithérapie et santé au travail. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-030-B-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias