FICHA DE DERIVACIÓN A EQUIPO DE

ORIENTACIÓN Y CONVIVENCIA ESCOLAR

Equipo Biopsicosocial

FECHA: _______________________

1. DERIVACIÓN A (marque con una X):

Atención Atención Orientadora Encargado
Psicológica Social de salud
Mediación Otra Cual:
escolar
(En caso de corresponder a problemas de asistencia existe ficha única de derivación a cargo de profesor jefe)

2. ANTECEDENTES DE QUIEN DERIVA:

Nombre: Función:
Tel. contacto: Mail contacto:

3. NOTIFICACIÓN A PROFESOR JEFE DE LA PRESENTE DERIVACIÓN (en caso de no ser quien deriva):
Firma toma de conocimiento: Motivo: _____________________
SI: _____ NO: _____
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4. NOTIFICACIÓN AL APODERADO DE LA PRESENTE DERIVACIÓN:

Cómo: Presencial___ Tel ___ Motivo: _____________________
SI: _____ NO: _____
Nota escrita___ Otra __________ ____________________________

5. IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO:

Nombre alumno:
Rut: Edad: Tel. Personal:
Domicilio:
Curso: Si es 1° medio escuela de procedencia:
Año de ingreso: Prof. Jefe:
Apoderado: Tel:
Apod. Suplente: Tel:
Pertenece a PIE: NO ___ SI ___ Psicopedagoga a cargo:

6. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN (Especifique el problema describiendo las conductas

problemáticas del adolescente. Incluya alguna observación relevante si es que se ha dado cuenta
que la conducta problema aparece sólo en determinados momentos o si es generalizada. Indique
la época en que se dio cuenta que el adolescente comenzó a presentar el problema. No emita
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Dirección: Avenida Los Caudales, 1260 - Villa Vista Alegre, Vallenar, III Región, Chile
Tel: +56 51 2349256. www.politecnicovallenar.cl
juicios de valor).
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7. ANTECEDENTES DE LA HISTORIA DEL ALUMNO (Aquí describa toda aquella información

relevante con la que cuente para entender la situación actual del alumno y que forma parte de su
historia, a saber: separación familiar, consumo de sustancias, tratamientos médicos o psicológicos,
conducta social, problemáticas psicosociales familiares, violencia, etc. Detalle aspectos positivos y
negativos de la relación del joven con sus Papás y/o hermanos, compañeros de curso, profesores.
Condiciones de extrema pobreza que pudieren influir como, hacinamiento o falta de comida diaria,
etc.).
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8. ACCIONES REALIZADAS POR EL DOCENTE (incluir entrevistas alumnos, apoderados y toda

acción que se haya realizado antes de la derivación para abordar problemática del alumno(a).
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9. SOLICITUD ESPECÍFICA: ___________________________________________________

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FIRMA DE QUIEN DERIVA FIRMA DE QUIEN RECIBE LA DERIVACIÓN

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 Concepto de HOJA DE DERIVACIÓN

 ¿Qué es la Hoja de Derivación?

Es un instrumento a través del cual el derivador solicita la intervención del Equipo en relación a las
necesidades psicosociales de un alumno concreto que perjudican la labor educativa y sus aprendizajes.
Constituye pues, un marco claro y formal para pedir dicha intervención.
Por su estructura, es un breve cuestionario abierto, que permite al derivador concretar y centrar el
problema sobre el que solicita la colaboración del Equipo.

 ¿Cuál es su finalidad?
La HOJA DE DERIVACIÓN marca el inicio de un proceso de trabajo en colaboración entre el derivador, el
Equipo y el resto de los profesores que trabajan con el alumno.
Representa para el derivador dejar constancia documental de solicitud de ayuda al equipo y para el
propio Equipo, el compromiso de intervención o canalización en la red.
Aporta información de gran utilidad al Equipo para iniciar un proceso de Evaluación o Mediación, clarifica
y formaliza la petición de ayuda y facilita al Equipo enfocar más acertadamente la intervención posterior y
evaluación de dichas acciones.

 ¿Quién debe utilizarla?

El profesor jefe o cualquier otro profesional, inspector(a), psicopedagogo(a). etc, con toma de
conocimiento del profesor jefe. (bajo firma)

Concepto de HOJA DE DERIVACIÓN

 ¿Qué es la Hoja de Derivación?

Es un instrumento a través del cual el derivador solicita la intervención del Equipo en relación a las
necesidades psicosociales de un alumno concreto que perjudican la labor educativa y sus aprendizajes.
Constituye pues, un marco claro y formal para pedir dicha intervención.
Por su estructura, es un breve cuestionario abierto, que permite al derivador concretar y centrar el
problema sobre el que solicita la colaboración del Equipo.

 ¿Cuál es su finalidad?
La HOJA DE DERIVACIÓN marca el inicio de un proceso de trabajo en colaboración entre el derivador, el
Equipo y el resto de los profesores que trabajan con el alumno.
Representa para el derivador dejar constancia documental de solicitud de ayuda al equipo y para el
propio Equipo, el compromiso de intervención o canalización en la red.
Aporta información de gran utilidad al Equipo para iniciar un proceso de Evaluación, Mediación o
derivación a la red, clarifica y formaliza la petición de ayuda y facilita al Equipo enfocar más acertadamente la
intervención posterior y evaluación de dichas acciones.

 ¿Quién debe utilizarla?

El profesor jefe o cualquier otro profesional, inspector(a), psicopedagogo(a). etc, con toma de
conocimiento del profesor jefe. (bajo firma)

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