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), Es común en todo el
mundo y es el envenenamiento por araña más clínicamente significativo en los Estados Unidos [1-
3] y Australia [4,5].
En todo el mundo, hay más de 40 especies de araña viuda, con la araña de espalda roja
Latrodectus hasselti) [6] en Australia y la araña viuda negra (varias Latrodectus spp.) en los Estados
Unidos of America [7] siendo de mayor preocupación clínica. Sin embargo, las especies se
encuentran en todos los continentes excepto Antártida. El veneno contiene alfa-latrotoxina (alfa -
LTX), una neurotoxina específica de mamífero que se une a las terminales nerviosas pre sinápticas
y estimula la liberación masiva de neurotransmisores Dos clases de receptores para \ alpha -
latrotoxina han sido identificados. Las neurotoxinas son proteínas específicas del cerebro que
funcionan parcialmente como células moléculas de adhesión que unenalfa -latrotoxina en una
forma dependiente de Ca2 +. CL (CIRL y latrophilins) no son específicos del cerebro sino que se
expresan ampliamente en todos los tejidos y se unen a la \ beta - lactotoxina independientemente
de Ca2 + [8,9]. Khvotchev y Südhof recientemente mostraron que la \ beta - lactrotoxina se inserta
en el pre sináptico membrana plasmática después de la unión del receptor, dando como resultado
una ubicación intracelular del N-terminal secuencias que desencadenan la liberación de
neurotransmisores.
La alfa-latrotoxina es la responsable de los efectos clínicos del latrodectismo. El envenenamiento
por la especie Latrodectus puede resultar en un síndrome incapacitante de dolor local, regional o
sistémico severo y características autonómicas que, si se deja sin tratamiento, puede durar varios
días. El dolor severo y persistente ocurre en la mitad o dos tercios de los casos del latrodectismo
[11] y es el objetivo principal de los tratamientos. El tratamiento ha variado desde intravenoso
inyección de gluconato de calcio a relajantes musculares como benzodiazepinas con analgesia
opioide para tratamiento específico con antiveneno, como antiveneno de araña red-back (RBSAV,
IgG-F purificada (ab) 2) y antiveneno de araña viuda negra (IgG L. mactans). Sigue habiendo
preocupación con respecto el riesgo de reacciones alérgicas agudas y graves y la enfermedad del
suero con el uso de antídotos y medicamentos adversos efectos con el uso de benzodiazepinas y
opioides. El objetivo de esta revisión es examinar la literatura sobre la efectividad de los
tratamientos clínicos para el latrodectismo.
Ryan (1984) [17] informó sobre ocho pacientes con dolor muscular severo después de las
picaduras de negro viuda-arañas que fueron tratadas con el relajante muscular dantroleno sódico.
Seis pacientes recibieron el medicamento por vía intravenosa y por vía oral, mientras que dos
pacientes recibieron la preparación oral solamente.
Las dosis intravenosas en este estudio variaron entre 0.5 mg / kg y 0.9 mg / kg y las dosis orales
variaron entre 25 mg y 100 mg administrados cada cuatro horas por 2-4 dosis. Cinco de los seis
pacientes que recibieron ambos el dantroleno sódico intravenoso y oral tenía una buena relajación
muscular. Los dos pacientes que recibieron solo dosis tuvieron resultados menos satisfactorios. En
general, se observó que los síntomas eran más pronunciados y más prolongado de lo que
generalmente se informó con el tratamiento relajante muscular de acción central.
Timms y Gibbons (1986) [18] revisaron los registros médicos de 11 pacientes ingresados con un
diagnóstico de latrodectismo. Los pacientes variaron de 14 a 60 años y el tiempo de recuperación
se definió como el intervalo entre el tratamiento y el alivio de los síntomas. Identificación positiva
de la araña L. mactans fue hecho en una muestra por el médico del ED o por una descripción
precisa de la araña por el paciente. Todos los pacientes tenían dolor muscular; dolor abdominal
fue experimentado por 7/11 pacientes.
Se produjeron náuseas y vómitos en cuatro, dolor de cabeza en tres y disnea en dos. La mayoría de
pacientes fueron vistos dentro de dos horas. Nueve de 11 pacientes recibieron 10-20 ml de
gluconato de calcio en un 10% solución por vía intravenosa, además de los relajantes musculares
(diazepam o metocarbamol), uno recibió metocarbamol, hidrocloruro de meperidina y succión
nasogástrica y uno recibió gluconato de calcio y succinato de metilprednisolona sódica.
Dos de los 11 pacientes también recibieron antiveneno de L. mactans por vía intravenosa además
del calcio gluconato y relajante muscular. De los 11 pacientes, siete requirieron analgésicos
narcóticos para aliviar el dolor. Los autores concluyeron que el latrodectismo generalmente es
autolimitado y responde al calcio y al músculo administración de relajante. Mientras que los
pacientes comprometidos pueden ser tratados con antiveneno, puede resultar en enfermedad del
suero.
Las recomendaciones en una revisión de 1989 por Binder [19] aconsejaron además el tratamiento
de lo "común" envenenamiento con gluconato de calcio al 10% titulado por vía intravenosa para
aliviar los síntomas. Debido a la posibilidad significativa de hipersensibilidad y reacciones de
Enfermedad del suero con viuda-araña norteamericana antiveneno, se recomendó que esto
debería limitarse solo a los casos de amenaza para la vida. El frecuente
El uso de la terapia de calcio para el latrodectismo fue cuestionado unos años después en gran
medida en función del caso serie de Clark et al. (1992) [1], (Tabla 2). Su informe fue notablemente
una evaluación más completa en comparación con estudios anteriores. En primer lugar, hubo un
número mucho mayor de casos de viuda negra se investigó el envenenamiento por araña, N = 163.
Los pacientes se categorizaron según la severidad según su presentación clínica. Esto incluía la
gravedad de los síntomas, los hallazgos físicos y los signos vitales. Un positivo la identificación de la
araña se registró en la mayoría (72%) de los casos. Resultados mensurables como el promedio
tiempo desde el envenenamiento hasta el inicio de los síntomas (1.2? 1.6 h) y el tiempo promedio
desde el inicio de se registraron los síntomas hasta la presentación en el hospital (6,2? 7,8 h). La
queja más común sobre la presentación fue abdominal muscular generalizada, dolor de espalda y
pierna y 36 pacientes fueron diaforéticos.
Cuarenta y cinco pacientes eran hipertensos y solo seis de ellos tenían antecedentes de
hipertensión. Catorce pacientes que presentaron taquicardia. Veintidós pacientes fueron enviados
a casa después de la evaluación en el Departamento de Emergencia del hospital (ED) pero regresó
a un SU con dolor recurrente. El alivio del dolor era registrado como el más efectivo con el
antiveneno específico de araña viuda negra (L. mactans AV) ya sea solo o en combinación con
opiáceos intravenosos (morfina IV o IM y / o meperidina) y músculo relajantes (benzodiazepinas).
Un total de 58 pacientes recibieron antiveneno con resolución completa de síntomas en un tiempo
promedio de 31 minutos desde el final de la infusión, esto fue significativamente más corto que
pacientes no tratados con AV. Cincuenta pacientes informaron alivio del dolor después de un vial y
no requirieron más analgésicos, mientras que siete pacientes requirieron un vial adicional. Ningún
paciente necesitó más de dos viales de L. mactans AV. Un paciente murió de broncoespasmo
severo después de recibir antiveneno y tenía un historial de asma El gluconato de calcio resultó ser
ineficaz con la mayoría de moderada a grave casos de envenenamiento que requieren la adición
de opioides intravenosos u otros analgésicos para el alivio sintomático.
Este hallazgo fue respaldado por informes de casos posteriores, incluido uno de O'Malley et al. en
1999 [20], que detalla el tratamiento del latrodectismo en un hombre de 13 años mordido por una
araña viuda negra mientras duerme. El paciente fue tratado inicialmente en el servicio de
urgencias de un hospital cercano con gluconato de calcio y analgesia con un menor alivio del dolor
resultante. Aunque el paciente no podía caminar, fue dado de alta solo para presentarlo tres días
más tarde en otro ED donde fue tratado con un vial de L. mactans IV antiveneno 1 L de solución
salina normal infundida en un sitio separado. Los autores informan una respuesta exitosa al
antiveneno 10 minutos después. Se concluyó que la administración de antiveneno a pacientes con
los síntomas prolongados o refractarios del latrodectismo pueden aliviar la incomodidad y la
debilidad.
Como resultado de estos informes, el tratamiento con calcio del latrodectismo disminuyó y dio
paso a una alternativa tratamientos que parecían ser mucho más efectivos para el alivio
sintomático. Terapia opioide en combinación con relajantes musculares para pacientes no
elegibles para el tratamiento antiveneno se convirtió en el tratamiento recomendado para el
latrodectismo [21,22] mientras que el antiveneno se reservó principalmente para envenenamiento
debido a las preocupaciones de reacciones alérgicas severas a la molécula de IgG completa
Antiveneno.
La serie de casos más grande de tratamiento antiveneno para el latrodectismo fue en Australia por
Sutherland y Trinca (1978). Informaron sobre 2144 informes de casos realizados al araña roja
antiveneno (RBSAV) fabricante Commonwealth Serum Laboratories (CSL) ™. Durante ocho años,
un promedio de 240 casos por año fueron reportados. Dolor local, enrojecimiento e hinchazón
fueron los síntomas más comunes.
Los efectos generales incluyen náuseas, vómitos y sudoración. El coma y la insuficiencia
respiratoria eran muy poco común. Los investigadores atribuyeron esto al uso de antiveneno
específico dentro de las 24 h de la picadura en 92% de los casos y dentro de 2 h en 70% de los
casos. Solo cuarenta y cuatro pacientes recibieron antiveneno por vía intravenosa.
En la mayoría de los casos, (2073) se utilizó la vía intramuscular [37]. Hubo 11 casos (0.5%) con
reacciones anafilácticas informadas, sin muertes por reacciones de veneno o antiveneno. Un
número similar de reacciones de antiveneno retrasadas. Este estudio se basó en casos tratados
con antiveneno y luego se informó al fabricante de antiveneno. Como resultado, pacientes con
mayor severidad inicial y una respuesta de tratamiento favorable puede haber sido reportada.
Jelinek et al. (1989) [38] realizaron una estudio retrospectivo de ciento cincuenta pacientes
ingresados en el hospital con un red-back definido picadura de araña en el oeste de Australia.
Treinta y dos (21%) pacientes recibieron antiveneno con 11 (34%) que recibieron más de una
ampolla. Esto contrasta con las series Sutherland y Trinca, donde solo el 3% de los pacientes
recibieron más de una ampolla. Los autores declararon que este resultado sugería que el oeste La
araña roja australiana era más venenosa en comparación con otras arañas rojas australianas como
más antiveneno fue necesario para una respuesta clínica. La interpretación alternativa, que la
efectividad de el antiveneno fue menos de lo que originalmente se creía, no fue considerado. De
hecho, es difícil de entender cómo se informó la efectividad de RBSAV en estos dos estudios como
criterios y tiempo para el tratamiento éxito "solo se especificaron vagamente. Eficacia de RBSAV
en Jelinek et al. estudio fue definido como los pacientes se vuelven 'asintomáticos' 'alguna vez'
después de la administración de antiveneno [39]. En Sutherland y Trinca estudian comentarios
favorables como "buenos", "mejorados", "exitosos", "síntomas curados" escrito en el cuestionario
del paquete AV se consideraron pruebas de un éxito del tratamiento. Es interesante observar que
1185 casos fueron considerados exitosos en el informe de Sutherland y Trinca, pero no hubo
mejora informada en 68 casos y no se informó sobre la eficacia en otros 809 casos de un
total de 2062 pacientes que definitivamente recibieron (paquete de cuestionario completado)
RBSAV [37].
En los Estados Unidos, Nordt et al. (2010) [48] realizaron una revisión retrospectiva de un veneno
base de datos electrónica central de enero de 1999 a diciembre de 2009. Todos los casos de araña
viuda negra se incluyeron los envenenamientos tratados con L. mactans antivenom (Merck). Edad,
sexo, signos y síntomas, terapia adjunta, cantidad de viales de AV administrada, respuesta a AV y
reacción adversa a AV fueron grabados. El objetivo de este estudio fue determinar la tasa de
efectos adversos y la eficacia de AV en pacientes tratados por latrodectismo, ya que el uso AV
había sido previamente limitado debido a las preocupaciones de posible reacción alérgica severa.
Noventa y seis pacientes adultos y pediátricos fueron tratados con L. mactans
AV. Ningún paciente requirió más de un vial de AV. Un paciente desarrolló urticaria para el
antiveneno a la mitad de la infusión y esto se suspendió inmediatamente. Otro paciente
desarrollado eritema generalizado después de la finalización de la perfusión pero sin otros efectos.
No hubo muertes en cualquier paciente que reciba AV. Todos los pacientes reportaron alivio del
dolor con AV y no requirieron más Dosis de AV. Las terapias complementarias incluyeron opioides
69%, benzodiazepinas 64%, calcio 21%, AINEs 17% y otros relajantes musculares 11%. No se
informaron casos de enfermedad del suero. De este estudio el
Los investigadores concluyeron que el tratamiento para el envenenamiento por araña viuda negra
incluye dolor opioide control y relajantes musculares y mientras estos medicamentos pueden
proporcionar alivio sintomático lo hacen no neutralizar el veneno. Se informó que el tratamiento
definitivo incluye antiveneno aunque señaló que el control adecuado del dolor a menudo era
difícil de lograr. Las reacciones de hipersensibilidad parecieron ser leve y poco común, sin
embargo, los autores recomendaron que se realizaran más estudios prospectivos requerido para
confirmar estos resultados.
En una revisión retrospectiva más reciente Basanou et al. (2015) [49] investigaron exposiciones a
L. mactans informado al Centro Nacional de Envenenamiento de Grecia. Cincuenta y tres pacientes
que varían de 2-74 años fueron revisados. Los síntomas generalmente duraban de 1 a 3 días e
incluían dolor abdominal (52%), rigidez / calambres (43%), diaforesis (43%) y otros síntomas
atribuibles al envenenamiento.
Los estudios han informado el uso de ampollas múltiples de RBSAV para tratar el envenenamiento
severo sin reacciones adversas [37,38,50]. Isbister (2007) [29] revisó la seguridad de la dilución IV
administrada apropiadamente RBSAV en un estudio más amplio de noventa y cinco pacientes,
incluidos 13 niños. Todos los pacientes tenían dolor local, 68 tenían dolor irradiado, 54 tenían
diaforesis y 37 tenían efectos sistémicos por el latrodectismo. Antes de la IV antiveneno, cuarenta
y dos pacientes habían recibido al menos un vial de RBSAV por vía intramuscular. La mediana la
dosis de IV RBSAV fue de dos viales. Cuatro de los pacientes tenían hipersensibilidad sistémica
inmediata reacciones después del comienzo del IV RBSAV. Ningún paciente tuvo una reacción
severa, uno tuvo un moderado reacción y tres tuvieron reacción suave. Tres de 32 pacientes
seguidos hasta 1-2 semanas después desarrollaron síntomas de enfermedad del suero [29].
Concentraciones de antivenenos en muestras de sangre en serie usando un inmunoensayo
enzimático después de la administración IV e IM de RBSAV en pacientes con envenenamiento fue
también probado por Isbister et al. (2008) [51]. En las muestras de suero de 10 pacientes que
recibieron IM RBSAV, el inmunoensayo no detectó antiveneno en ningún momento después de
que uno o más viales habían sido administrado. En diez pacientes que recibieron uno o más viales
de RBSAV IV, se detectó el antiveneno en todas las muestras de suero de los pacientes De acuerdo
con estudios previos en humanos y animales de forma intramuscular antiveneno administrado,
parecía que IM RBSAV no alcanzó la circulación sistémica y como el resultado puede no ser
efectivo [51].
6. Discusión
El latrodectismo o envenenamiento por las arañas viuda es común en todo el mundo y es el más
común el envenenamiento por araña clínicamente significativo. El veneno contiene alfa-
latrotoxina, una neurotoxina que puede resultar en un síndrome incapacitante de dolor local,
regional o sistémico severo y autonómico características que, si no se tratan, pueden durar de
varias horas a días. Dolor severo y persistente ocurre en entre la mitad y dos tercios de los casos
de Latrodectus y es el objetivo principal de los tratamientos efectivos. La literatura sobre la
efectividad clínica de tratamientos pasados y actuales para el latrodectismo muestra varias fases
como varios tratamientos han entrado y salido de favor. Tratamientos farmacológicos de
latrodectismo anteriores incluidos gluconato de calcio, relajantes musculares y analgesia opioide
combinados o aislados. Estos antes los tratamientos se basaron en informes de casos anecdóticos
y pequeñas series de casos con diferentes informes sobre el paciente eficacia. Una serie de casos
más amplia de Clark et al. en 1992 arrojaron dudas considerables sobre la eficacia de tratamiento
de calcio de primera línea para el latrodectismo. El gluconato de calcio fue juzgado como ineficaz
en alivio de los síntomas y la terapia con opioides en combinación con relajantes musculares se
convirtió en el recomendado tratamiento para el latrodectismo. Antivenem se reservó
principalmente para los casos graves de envenenamiento debido a la posibilidad significativa
percibida de reacciones de hipersensibilidad y enfermedad del suero. Además estudios rigurosos
sugieren que estos riesgos fueron exagerados, pero también ponen en duda si antiveneno tiene
suficientes beneficios clínicos para justificar el uso en absoluto.
Un antiveneno de araña roja IgG-F (ab) 2 red-back derivado de equinos (RBSAV) ha estado
disponible para su uso en Australia durante los últimos sesenta años. Tiene una tasa de reacción
aguda muy baja y la mitad de las reacciones alérgicas después de su uso se han atribuido a la
administración de antiveneno no diluido por vía intravenosa ruta. La araña de la viuda negra IgG
derivada de los equinos americanos L. antiveneno de L. mactans también estado disponible
durante los últimos sesenta o más años. Se administra por vía intravenosa y se ha considerado
como tener efectos adversos más frecuentes que el RBSAV australiano. La revisión de 2001 por
Clark sugiere que el antiveneno de araña viuda negra tiene un perfil de seguridad similar al
antiveneno de araña de espalda roja.
A pesar de esto, solo el 3.8% de los pacientes con efectos clínicos atribuidos a latrodectismo
recibieron viuda negra. araña antiveneno desde 2000 hasta 2008 principalmente por el temor a
reacciones adversas al antiveneno. La efectividad del antiveneno para el envenenamiento de la
araña roja se consideró excelente para muchos años basados en series de casos recopilados por el
fabricante [37]. Las limitaciones y los sesgos de estos los primeros informes de efectividad son
obvios en retrospectiva, pero solo se llamaron para notar cuando mejoraban los estudios
prospectivos diseñados notaron una baja efectividad del tratamiento. Esto fue seguido por
randomizado ensayos de comparación Ellis et al. (2005) e Isbister et al. (2008) que no encontraron
diferencias significativas entre el tratamiento con RBSAV intramuscular e intravenoso para aliviar
el dolor. Subsecuente, multicéntrico los ensayos aleatorizados controlados con placebo también
muestran respuestas de tratamiento deficientes y no son estadísticamente significativos
diferencias En todos estos estudios, ha habido una tendencia no significativa hacia un efecto
positivo menor.
Sin embargo, las respuestas clínicas en estos estudios prospectivos han sido consistentemente
mucho menores que los estudios no controlados más antiguos informaron. Además, las
diferencias entre AV y grupos de control tienen en general, ha sido mucho menor que el declive
debido a otros tratamientos y la historia natural de la resolución.
En conclusión, esta revisión sugiere que los tratamientos actuales y pasados son generalmente
ineficaces en proporcionar alivio rápido y adecuado de los síntomas para los pacientes con
Latrodectus spp. Envenenar En marcha La investigación del mecanismo del latrodectismo es
esencial ya que esto puede conducir a una mayor efectividad tratamientos en desarrollo.
Investigación sobre tratamientos alternativos para el dolor utilizando control controlado con
placebo Se necesitan con urgencia ensayos clínicos aleatorizados.
7. Materiales y métodos
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE y Google Scholar de 1946 a diciembre de 2016 y se
incluyeron cualquier estudio clínico de latrodectus envenoming con tratamiento, incluyendo
antiveneno y otros medicamentos tratamientos tales como analgesia y calcio. Se utilizaron las
siguientes palabras clave: "red-back spider", "Viuda araña", "latrodectismo", "antiveneno" y
"tratamiento". Listas de referencias de artículos identificados fueron buscados para encontrar
publicaciones adicionales. Solo artículos de menos de 40 años de edad y en inglés fueron revisado.
Identificamos un total de 48 estudios, de los cuales 34 se incluyeron para su revisión. Había dos
publicación completa y un resumen de ensayos aleatorizados controlados con placebo, dos
asignados al azar (sin placebo) ensayos comparativos, 14 series de casos (que incluyen dos
resúmenes), 14 informes de casos y una carta discutiendo la efectividad de los tratamientos para
el latrodectismo. Cuatro de los informes de casos y dos de las series de casos estaban en pacientes
pediátricos. Realizamos un metanálisis en los cinco ensayos controlados aleatorios que investigó la
efectividad del antiveneno contra el dolor del latrodectismo usando el software RevMan 5 [Review
Manager (RevMan) versión 5.3. Copenhague: The Nordic Cochrane Centre, the Cochrane
Colaboración, 2014]. Comparamos Ellis et al. (2005) e Isbister et al. (2008) ECA de IV
Antiveneno versus IM Antivenom (ambos usan RBSAV, CSL Ltd. Melbourne, Australia). Nosotros
entonces comparado con Dart et al. (2013), Dart et al. (2016) (Latrodectus (BlackWidow) F (ab) 2
(Analatro, Instituto Bioclon S.A. de C.V., Ciudad de México, México) e Isbister et al. (2014) (RBSAV,
CSL Ltd., Melbourne, Australia) ECA de Antiveneno IV versus placebo salino. Calculamos las
diferencias de riesgo y el 95% CI utilizando el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos
aleatorios debido a los diferentes resultados definiciones para la estimación agrupada.
Presentamos los resultados en una Parcela Forestal de nuevo utilizando RevMan V5.3 y calculó los
números necesarios para tratar (NNT) para cada estudio.