PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah & Telp Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama :.............................. Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

........................................................  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
TD : mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Tanda Anemia : Pucat/
S : 0C
Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
N : x/ menit Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
TB : cm mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
BB : Kg berkurang/ bibir kering *
Penampilan Umum :  Pusing  Kesemutan
........................................................  Berkeringat  Rasa Haus
........................................................  Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan

 Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang /progresif yang tidak dapat disembuhkan , ketergantungan pada oaring lain

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan
 Kurang pengetahuan  Klien dapat :
mengenai penyakit,
prognosis dan kebutuhan
pengobatan
 Ketidakberdayaan  Klien dapat:
berhubung dengan
penyakit jangka panjang
/progresif yang tidak
dapat disembuhkan ,
ketergantungan pada
orang lain
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat
Tujuan
 Mengetahui pengertian,
penyebab tanda dan gejala
penyakitDM
 Melakukan prosedur yang
diperlukan dan menjelaskan
rasional tindakan
 Melakukan perubahan gaya
hidup yang diperlukan serta
berpartisipasi dalam
program pengobatan
 Mengakui perasaan putus
asa
 Mengidentifikasi cara – cara
sehat untuk menghadapi
persaan
 Membantu dalam
merencanakan
perawatannya sendiri
 Mandiri mengambil
tanggung jawab untuk
aktivitas perawatan diri
Rencana Tindakan
 Jelaskan tentang pengertian, penyebab tanda
dan gejala penyakit DM
 Jelaskan tentang komplikasi akut dan kronis
akibat penyakit DM
 Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan
makanan tinggi serat, dan cara melakukan
makan diluar rumah
 Buat jadwal latihan fisik yang teratur
 Identifikasi gejala hipoglikemia ( lemah,
pusing, letargi, lapar, peka rangsang,
diaforesis, pucat, takikardi, tremor, sakit
kepala, dan perubahan fungsi mental)
 Intruksikan pentingnya pemeriksaan dan
perawatan pada kaki, seperti :
 Menghindarai sepatu hak yang ketat
 Perawatan kuku
 Jaringan kalus dan tanduk
 Anjurkan penggunaan stoking dengan
bahan alamiahcara teratur
 Tekankan untuk pemeriksaan gula darah
secara teratur
 Anjurkan klien / keluarga untuk
mengekspresikan perasaan tentang
penyakitnya
 Kaji bagaimana klien telah menangani
masalahnya dimasa lalu
 Berikan kesempatan pada orang terdekat
untuk mengekspresikan kekhawatirannya dan
diskusikan cara dimana mereka dapat
membantu klien
 Pertegas tujuan/harapan dari klien atau orang
terdekat
 Beri dorongan klien untuk membuat
keputusan yang berhubungan dengan
perawatan, misal :
 Ambulasi
 Waktu beraktivitas
 Dukung partisipasi dalam perawatan diri dan
berikan reinforcement positif untuk upaya
yang dilakukannya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

 Kurang pengetahuan  Menjelaskan tentang pengertian,

mengenai penyakit, penyebab tanda dan gejala penyakit
prognosis dan  Menjelaskan tentang komplikasi akut dan
kebutuhan pengobatan kronis akibat penyakit DM
 Mendiskusikan tentang rencana diet,
penggunaan makanan tinggi serat, dan
cara melakukan makan diluar rumah
 Membuat jadwal latihan fisik yang teratur
 Mengidentifikasi gejala hipoglikemia (
lemah, pusing, letargi, lapar, peka
rangsang, diaforesis, pucat, takikardi,
tremor, sakit kepala, dan perubahan fungsi
mental)
 Menginstruksikan pentingnya pemeriksaan
dan perawatan pada kaki, seperti :
 Menghindarai sepatu hak yang
ketat
 Perawatan kuku
 Jaringan kalus dan tanduk
 Anjurkan penggunaan stoking
dengan bahan alamiah
 Menekankan pentingnya pemeriksaan gula
ah secara teratur

 Ketidakberdayaan  Menganjurkan klien dan keluarga untuk

berhubung dengan mengekspresikan perasaan tentang
penyakit jangka panjang penyakitnya
/progresif yang tidak  Mengkaji bagaimana klien telah
dapat disembuhkan menangani masalahnya dimasa lalu
ketergantungan pada  Memberikan kesempatan pada orang
oaring lain terdekat untuk mengekspresikan
kekhawatirannya dan diskusikan cara
dimana mereka dapat membantu klien
 Mempertegas tujuan/harapan dari klien
atau orang terdekat
 Memberi dorongan klien untuk membuat
keputusan yang berhubungan dengan
perawatan, missal :
 Ambulasi
 Waktu beraktivitas
 Mendukung partisipasi dalam perawatan
diri dan berikan reinforcement positif
untuk upaya yang dilakukannya
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
DENGAN DIABETES MELITUS
UPTD PUSKESMAS DTP CIGALONTANG

Oleh :
CUCU LASMAWATI, Amk
NIP.19790703 201410 2 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KECAMATAN CIGALONTANG
JL. PERKANTORAN NO.38 KECAMATAN CIGALONTANG TLP. (0265)7079797
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
DENGAN DIABETES MELITUS
DALAM KONTEKS KELUARGA DI RUMAH

Oleh :
CUCU LASMAWATI, Amk
NIP.19790703 201410 2 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KECAMATAN CIGALONTANG
JL. PERKANTORAN NO.38 KECAMATAN CIGALONTANG TLP. (0265)7079797
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0C
S : petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan berhubung dengank Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit DM
 Ketidakberdayaan keluarga berhubung dengan penyakit jangka panjang /progresif yang tidak dapat disembuhkan ketergantungan pada oaring lain

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/
Diagnosa Keperawatan
No.
 Ketidakmampuan  Keluarga dapat :
keluarga mengenal
masalah kesehatan
berhubung dengank
Kurangnya pengetahuan
keluarga tentang
penyakit DM
 Ketidakberdayaan  Keluarga dapat:
keluarga berhubung
dengan penyakit jangka
panjang /progresif yang
tidak dapat disembuhkan
ketergantungan pada
oaring lain
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat
Tujuan
 Mengetahui pengertian,
penyebab tanda dan gejala
penyakitDM
 Melakukan prosedur yang
diperlukan dan menjelaskan
rasional tindakan
 Melakukan perubahan gaya
hidup yang diperlukan serta
berpartisipasi dalam
program pengobatan
 Mengakui perasaan putus
asa
 Mengidentifikasi cara – cara
sehat untuk menghadapi
persaan
 Membantu dalam
merencanakan
perawatannya sendiri
 Mandiri mengambil
tanggung jawab untuk
aktivitas perawatan diri
Rencana Tindakan
 Berikan penyuluhan tentang pengertian,
penyebab tanda dan gejala penyakit DM
 Jelaskan tentang komplikasi akut dan kronis
akibat penyakit DM
 Diskusikan dengan keluarga tentang rencana
diet, penggunaan makanan tinggi serat, dan
cara melakukan makan diluar rumah
 Buat jadwal latihan fisik yang teratur
 Identifikasi gejala hipoglikemia ( lemah,
pusing, letargi, lapar, peka rangsang,
diaforesis, pucat, takikardi, tremor, sakit
kepala, dan perubahan fungsi mental)
 Intruksikan pentingnya pemeriksaan dan
perawatan pada kaki, seperti :
 Menghindarai sepatu hak yang ketat
 Perawatan kuku
 Jaringan kalus dan tanduk
 Anjurkan penggunaan stoking dengan
bahan alamiahcara teratur
 Tekankan untuk pemeriksaan gula darah
secara teratur
 Anjurkan klien / keluarga untuk
mengekspresikan perasaan tentang
penyakitnya
 Kaji bagaimana klien /keluarga telah
menangani masalahnya dimasa lalu
 Berikan kesempatan pada keluarga untuk
mengekspresikan kekhawatirannya dan
diskusikan cara dimana mereka dapat
membantu klien
 Pertegas tujuan/harapan dari klien atau
keluarga
 Beri dorongan klien/keluarga untuk
membuat keputusan yang berhubungan
dengan perawatan, misal :
 Ambulasi
 Waktu beraktivitas
 Dukung keluarga untuk berpartisipasi dalam
perawatan klien i dan berikan reinforcement
positif untuk upaya yang dilakukannya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

 Ketidakmampuan
keluarga mengenal  Berikan penyuluhan tentang pengertian,
masalah kesehatan penyebab tanda dan gejala penyakit DM
berhubung dengank  Jelaskan tentang komplikasi akut dan
Kurangnya kronis akibat penyakit DM
pengetahuan keluarga  Diskusikan dengan keluarga tentang
tentang penyakit DM rencana diet, penggunaan makanan
tinggi serat, dan cara melakukan makan
diluar rumah
 Buat jadwal latihan fisik yang teratur
 Identifikasi gejala hipoglikemia ( lemah,
pusing, letargi, lapar, peka rangsang,
diaforesis, pucat, takikardi, tremor, sakit
kepala, dan perubahan fungsi mental)
 Intruksikan pentingnya pemeriksaan dan
perawatan pada kaki, seperti :
 Menghindarai sepatu hak yang
ketat
 Perawatan kuku
 Jaringan kalus dan tanduk
 Anjurkan penggunaan stoking
dengan bahan alamiahcara
teratur
 Tekankan untuk pemeriksaan gula darah
secara teratur

 Ketidakberdayaan  Anjurkan klien / keluarga untuk

keluarga berhubung mengekspresikan perasaan tentang
dengan penyakit jangka penyakitnya
panjang /progresif yang  Kaji bagaimana klien /keluarga telah
tidak dapat menangani masalahnya dimasa lalu
disembuhkan  Berikan kesempatan pada keluarga
ketergantungan pada untuk mengekspresikan
oaring lain kekhawatirannya dan diskusikan cara
dimana mereka dapat membantu klien
 Pertegas tujuan/harapan dari klien atau
keluarga
 Beri dorongan klien/keluarga untuk
membuat keputusan yang berhubungan
dengan perawatan, misal :
 Ambulasi
 Waktu beraktivitas
 Dukung keluarga untuk berpartisipasi
dalam perawatan klien dan berikan
reinforcement positif untuk upaya yang
dilakukannya