FORMAT EVALUASI TAK

SESI 1 : TAK
Stimulasi Persepsi : Halusinasi
Kemampuan Mengenal Halusinasi
Menyebut
Menyebut Menyebut
Menyebut isi waktu
No Nama klien situasi terjadi perasaan saat
halusinasi terjadi
halusinasi halusinasi
halusinasi
1
2
3
4
5
6
7
8

Sesi 2 : TAK
Stimulasi persepsi : halusinasi
Kemampuan menghardik halusinasi
Nama Klien
No Aspek yang dinilai
1 Menyebutkan cara
yang selama ini
dilakukan untuk
mengatasi halusinasi.
2 Menyebutkan
efektivitas cara
3 Menyebutkan cara
mengatasi halusinasi
dengan menghardik
4 Memperagakan cara
menghardik halusinasi
 Sesi 3 : TAK
Stimulasi persepsi : Halusinasi
Kemampuan mencegah halusinasi dengan melakukan kegiatan

Nama klien
No Aspek yang dinilai

1 Menyebut kegiatan
yang biasa dilakukan
2 Mempragakan kegiatan
yang biasa dilakukan

3 Menyusun jadwal
kegiatan harian

4 Menyebutkan dua cara

mengontrol dan
mencegah halusinasi

Sesi 4: TAK
Stimulasi persepsi: halusinasi
Kemampuan bercakap-cakap untuk mencegah halusinasi
No Aspek yang dinilai Nama klien

1 Menyebutkan orang yang

biasa di ajak bercakap-
cakap
2 Memperagakan
percakapan
3 Menyusun jadwal
percakapan
4 Menyebutkan tiga cara
mengontrol dan
mencegah halusinasi
 Sesi 5: TAK
Stimulasi persepsi : Halusinasi
Kemampuan patuh minum obat untuk mencegah halusinasi
No Nama klien Menyebutkan 5 Menyebutkan Menyebutkan
benar cara minum keuntungan minum akibat tidak patuh
obat obat minum obat
1
2
3
4
5
6
7
8
 DAFTAR HADIR PESERTA TAK

NO NAMA KLIEN TANDA TANGAN

10