(SelloyFirma)

ANDAHUAYLAS
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de
EDIFICACIÓN-FUE Nº de Expediente
LICENCIA

LlenarconletradeimprentaymarcarconXloquecorresponda

1. SOLICITUDDELICENCIADEEDIFICACIÓN:

1.2 TIPODETRÁMITE: 1.3TIPODEOBRA:

ANTEPROYECTO ENCONSULTA X EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIADEOBRA AMPLIACIÓN PUESTAENVALORHISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DELICENCIA REMODELACIÓN CERCADO

REFACCIÓN DEMOLICIÓN

1.3MODALIDADDEAPROBACIÓN:

X A APROBACIÓN AUTOMÁTICA X B APROBACIÓN AUTOMÁTICA CONFIRMA

DEPROFESIONALES RESPONSABLES
Fechainiciodeobra: Fechainiciodeobra:

C APROBACIÓN CONEVALUACIÓN RevisoresUrbanos D APROBACIÓN CONEVALUACIÓN PREVIA

PREVIADEPROYECTOS POR DECOMISIONES TÉCNICAS
REVISORES URBANOSO Fechainiciodeobra:
COMISIONES TÉCNICAS ComisiónTécnica

1.4ANEXOSQUESEADJUNTA:
X "A" DATOSCONDÓMINOS -PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DEFÁBRICA

"B" DATOSCONDÓMINOS -PERSONAS JURÍDICAS "D" AUTOLIQUIDACIÓN

2.DELSOLICITANTE: (Segúnart.8ºdelaLeyNº29090) PROPIETARIO X NOPROPIETARIO

2.1PERSONANATURAL: (Datosdecondóminos debenconsignarse enelFormularioÚnico/AnexoA-Ley29090)

ESPINOZA RIVERA GLICERIO

ApellidoPaterno ApellidoMaterno Nombres

DNI/CE
Domicilio
APURIMAC ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS
Departamento Provincia Distrito

AV. INDUSTRIAL
Urbanización /A.H./Otro Mz Lote SubLote Av/Jr./Calle/Pasaje Nº Int.
EstadoCivil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la)Cónyuge

ApellidoPaterno ApellidoMaterno Nombres

DNI/CE

2.2PERSONAJURÍDICA: (Datosdecondóminos debenconsignarse enelFormularioÚnico/AnexoB-Ley29090)

RazónSocialoDenominación RUC
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H./Otro Mz Lote SubLote Av/Jr./Calle/Pasaje Nº Int.

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2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización/A.H./ Otro Mz Lote SubLote Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3.DEL TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

APURIMAC ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS

Departamento Provincia Distrito

AV. INDUSTRIAL
Urbanización/ A.H./ Otro Mz Lote SubLote Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Lasmedidasseexpresancondosdecimales.Sielperímetroesirregulardebe

describirloenelrubro8- Observaciones)

AreaTotal(m2.) Porelfrente(m) Porlaizquierda(m) Porelfondo(m) Porladerecha(m)

4.DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenarlosdatossólosielterrenoestáregistradoanombredel(los)propietario(s)solicitante(s)

Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nºde
Individual
X Conyugal Copropiedad Condóminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Código del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: LicenciadeEdificación LicenciadeEdificación Declaratoria

porregularizar anterior deFábrica

Nº de Licencia de Edificación anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Código del Predio

Ó inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica
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5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:(MarcarconXenelcasilleroquecorresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el Documentoque acredite derecho a edificar

Registro de Predios
X
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado deparámetros urbanísticos
Jurídicas y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicacióny Localización
Alcantarillado( ) y Energía Eléctrica ( )
Planos (02) de Arquitectura Planos(02) de Estructuras
X X
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos(02) de Instalaciones Sanitarias y
X memoria descriptiva X
Planos (02) de Instalaciones Eléctricas Planos( ) de Instalaciones de Gas
X
Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amoblado
Electromecánicas (para Anteproyecto)
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitación de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas de cada

especialidad
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental
Unitarios Oficiales de Edificación
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago porlos Derechos
unitarios de mercadopublicados correspondientes
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de Informe Técnico favorable emitidopor los
obra o Dec. Fábrica Revisores Urbanos
Autorización de lajunta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento delpredio para
exclusiva y bienes de propiead común) Demolicion Total
Autorizacines para uso de explosivos Discamec( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil( ) Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fechay Otros:
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: 18/07/2017 Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

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6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2):

Piso Residencial Comercial Industrial UsosEspeciales ÁreaTotal
Construida
1er NIVEL 144.00 m2
2do NIVEL 150.00 m2
3er NIVEL
4to NIVEL
64.60
64.60
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales 294.00 m2
Coef. Edificación 3.0
ÁREA LIBRE 0.00 m2
(1)Detallarenrubro8- Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
SANDRO CHIPANA TINTAYA 13519
Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad
Planos
SelloyFirma
2. ESTRUCTURAS

LUIS E. ACOSTA SEGOVIA 48474

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
SelloyFirma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
LUIS E. ACOSTA SEGOVIA 48474

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad

Planos
SelloyFirma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad

Planos
SelloyFirma
5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad

Planos
SelloyFirma
7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (CuandoexistemásdeuntipodeObra,llenarlosquecorrespondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciaciónpor antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el FormularioÚnico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

TipodeObra Unid. Área ValorUnitario(S/.) SubTotaloPresupuestoEstimado(S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2
AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN m2
Valor Total (S/.)
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7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil X

Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Registro CAP/CIP

Teléfono Celular Correo Electrónico

Domicilio
Apurimac Andahuaylas Andahuaylas
Departamento Provincia Distrito

Urbanización/ A.H./ Otro Mz Lote SubLote Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 18 MES 07 AÑO 2017

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos, conociendo los efectosprevistos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

…………………………………… ………………………………………
FirmaySello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
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10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :
Fecha caducidad :

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :
Fecha caducidad :

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha SelloyFirmadelFuncionarioMunicipalqueautoriza
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MUNICIPALIDAD DE: SANTA MARIA DE CHICMO

EXPEDIENTE Nº :
FECHA EMISIÓN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

Nº:

LICENCIA DE : EDIFICACION

USO: VIVIENDA UNIFAMILIAR ZONIFICACIÓN: RDM ALTURA: ml.

02 Pisos

PROPIETARIO: GLICERIO ESPINOZA RIVERA

UBICACIÓN:
APURIMAC ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS

Departamento Provincia Distrito

SECTOR SALINAS – AV. INDUSTRIAL S/N

Urbanización/ A.H./ Otro MzLote SubLote Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.

ÁREA TOTAL: 294.00 m2. VALOR DE OBRA : S/.

CONSTRUIDA

Registro CAP/CIP
RESPONSABLE DE OBRA: ING. LUIS E. ACOSTA SEGOVIA CIP. 48474

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo Nº :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRÁMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIÓN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha: 18/07/2017
SelloyfirmadelFuncionarioMunicipalqueotorgalaLicencia