BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

 BB < 2500 gram, PB <45 cm, LK <33cm, LD <30 cm

 Masa gestasi <37 minggu
 Kepala lebih besar daripada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin
 Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga
dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
 Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia
mayora, pada laki – laki testis belum turun
 Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna
 Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
 Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
 Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah
 Banyak tidur, tangis lemah, pernafasanbelum teratur dan sering mengalami apnea, oto
masih hipotonik
 Refleks tonus leher lemah, reflek mgnhisap, menelan dan batuk belum sempurna
 Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada
 Kulit pucar bernoda mekonium, kering, keriput, tipis
 Jaringan lemak dibawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat
 Tali pusat bewarna kuning kehijauan

3.2 Diagnosa

1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan mempertahankan suhu tubuh,

penurunan jaringan lemak subkutan
2. Ketidakefektifan pola makan bayi b.d prematuries
3. Diskontinuitas pemberian ASI b.d prematuries
4. Risiko infeksi b.d pertahanan imunologi tidak adekuat
5. Ikterus neonates b.d bilirubin tak terkonjunggasi dalam sirkulasi

3.3 NOC dan NIC

No NANDA NOC NIC

.
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Temperature Regulation
keperawatan ...x 24 jam (pengaturan suhu)
ketidakseimban
pasien dapat
 gan suhu tubuh menyeimbangkan suhu  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
tubuh
b.d kegagalan
 Rencanakan monitoring suhu
mempertahanka 1. Hydration secara kontinyu
n suhu tubuh,
penurunan 2. Adherence  Monitor TD, nadi, dan RR
Behavior
jaringan lemak
 Monitor warna dan suhu kulit
subkutan 3. Immune Status
Definisi : Risiko  Monitor tanda-tanda hipertermi
4. Infection status dan hipotermi
kegagalan
mempertahankan 5. Risk control  Tingkatkan intake cairan dan
suhu tubuh dalam nutrisi
6. Risk detectio
batas normal.
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi

terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

2. Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan 1. Breastfeeding assistance

keperawatan ... x 24 jam  fasilitasi kontak ibu dengan bayi
n pola makan
pasien dapat sawal mungkin (maksimal 2 jam
bayi b.d mengefektifkan pola setelah lahir)
makan
prematuritas
1. breastfeeding  monitor kemampuan bayi untuk
Definisi : establishment : infant menghisap
2. knowledge :
Gangguan
breastfeeding
kemampuan bayi 3. breastfeeding  dorong orang tua untuk meminta
untuk menghisap maintenance perawat untuk menemani saat
Kriteria Hasil : menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
atau
 klien dapat menyusui
mengkoordinasik dengan efektif  sediakan kenyamanan dan privasi
 memverbalisasikan selama menyusui
an respons
teknik untuk mengatasi
menghisap/menel masalah menyusui
 bayi menandakan  monitor kemampuan bayi untuk
an yang mengapai putting
kepuasaan menyusu
mengakibatkan  ibu menunjukkan harga
diri yang positif  dorong ibu untuk tidak membatasi
ketidakadekuatan
dengan menyusui bayi menyusu
nutrisi oral untuk
kebutuhan  monitor integritas kulit sekitar
putting
metabolik

 instruksikan perawatan putting

untuk mencegah lecet

 diskusikan penggunaan pompa

ASI kalau bayi tidak mampu
menyusu

 monitor peningkatan pengisian

ASI

 jelaskan penggunaan susu formula

hanya jika diperlukan

 instruksikan ibu untuk makan

makanan bergizi selama menyusui

 dorong ibu untuk minum jika

sudah merasa haus

 dorong ibu untuk menghindari

penggunaan rokok dan pil KB
selama menyusui

 anjurkan ibu untuk memakai Bra

yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara

 dorong ibu untuk melanjutkan

laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
3. Diskontinuitas Setelah dilakukan tindakan 1. Bottle feeding
pemberian ASI keperawatan ... x 24 jam  Posisikan bayi semi fowler
b.d pasien dapat memenuhi
kebutuhan ASI dengan
prematuritas  Leakkan pentil dot diatas lidah
baik
Defenisi: bayi
penghentian
1. Breastfeding
kontinuitas  Monitor atau evaluasi reflek
ineffective
proses pemberian menelan sebelum memberiakn
ASI akibat susu
2. Breathing pattern
ketidak mampuan ineeffective
atau kesalahan  Tentukan sumber air yang
digunakan untuk mengencerkan
dalam mengubah 3. Breasfeeding susu formula yang kental atau
posisi bayi pada interupted dalam bentuk bubuk
payudara unttuk
menyusui Kriteria hasil:  Tentukan kandungan flouride air
yang digunakan untuk
 Menyusui secara mengencerkan formula bubuk atau
mandiri konsentrat dan rujukan
penggunaan suplemen lour,jika
 Tetap mempertahankan diindikasikan
laktasi
 Pantau berat badan bayi,jika
 Pertumbuhan dan diperlukan
perkembangan bayi
dalam batas normal  Ingatkan orangtua atau pengasuh
bayi tentang penggunaan oven
 Mengetahui tanda tanda microwave untuk menghangatkan
penurunan suplai ASI formula

 Ibu mampu  Instruksikan dan demonstrasikan

mengumpulkan dan keadaan orangtua teknik
menyimpan ASI secara membersihkan mulut bayi setelah
aman bayi diberikan susu

 Penyapihan pemberian 2. Lactation supresion

ASI diskontinuitas  Fasilitasi proses bantuan interakti
proggresi pemberian untuk membantu mempertahankan
ASI keberhasilan proses pemberian
ASI
 Kemampuan penyedia
perawatan untuk  Sediakan informasi tentang laktasi
mencairkan,menghanga dan teknik memompa ASI(secara
tkan,dan menyimpan manual atau dengan pompa
elektrik),cara mengumpulkan dan
 ASI secara aman menyimpan ASI

 Menunjukkan teknik  Tunjukkan dan demonsttrasikan

dalam memompa ASI berbagai jenis pompa
payudara,tentang
 Berat badan bayi=masa biaya,keefektifan,dan ketersediaan
tubuh alat tersebut

 Tidak ada respon aleri  Ajarkan pengasuh bayi mengenai

sistematik topik-tpoik,seperti penyimpanan
dan pencarian ASI dan
penghindaranmemberi susu botol
 Respirasi status: jalan
pada dua jam sebelum ibu pulang
nafas,perttukaran
gas,dan ventilasi naas
bayi adekuat  Ajarkan orang tua
mempersiapkan,menyimpan,meng
hangatkan dan kemungkinan
 Tanda-tanda vital bayi
tambahan pemberian susu formula
dalam batas normal

 Apabila penyapihan
diperlukan,inormasikan ibu
mengenai kembalinya proses
ovulasi dan seputar alat
kontrasepsi yang sesuai

3. Lactation counseling
 Menggunakan bantuan interaktif
untuk membantu ibu
mempertahankan keberhasilan
proses pemberian ASI

 Beri dorongan untuk tetap

menyusui sepulang kerja atau
sekolah

4. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Infection control (kontrol infeksi)

keperawatan ... x 24 jam
b.d pertahanan
pasien dapat  Bersihkan lingkungan setelah
imunologis tidak mempertahankan dipakai pasien lain
imunologis yang adekuat
adekuat
 Pertahankan teknik isolasi
1. Immune status

 Batasi pengunjungan
2. Knowledge:infection
control
 Mencuci tangan saat berkunjung
 3. Risk control dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Kriteria hasil:
 Gunakan sabun anti mikrobia
 Klien bebas dari tanda untuk cuci tangan
dan gejala infeksi
 Tingkatkan intake nutrisi
 Mendeskripsikan
proses penularan  Berikan terapi antibiotik bila perlu
penyakit,faktor yang
mempengaruhi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
penularan serta
sistemik dan lokal
penatalaksanaannya

 Menunjukkan  Monitor hitungan granulosit

kemampuan untuk
mencegah timbulnya  Inspeksi kulit dan membran
infeksi mukosa terhadap
kemerahan,panas,drainase
 Jumlah leukosit dalam
batas normal  Instruksi pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat  Ajarkan keluarga tanda dan
gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

5. Iketrus neonates Setelah dilakukan tindakan 1. Phototheraphy:neonatus

keperawatan ... x 24 jam
b.d bilirubin tak
pasien dapat konjugasi  Meninjau sejarah ibu dan bayi
terkonjugasi bilirubin dalam sirkulasi faktor resiko untuk
dalam sirkulasi hiperbilirubinemia
1. Breasfeeding infektif
Defenisi: kulit
 Amati tanda-tanda ikteris
dan membran 2. Breasfeeding
mukosa neonatus interupted
 Tempat bayi di isolette
berwarna kuning 3. Liver function,risk of
 Instruksi keluarga pada prosedur
yang terjadi impaired
fototerapi dan perawatan
setelah 24 jam
4. Blood glucose,risk or
kehidupan unstable  Terapkan tambalan untuk menutup
mata,menghindari memonitor
sebagai akibat
bilirubin tak Kriteria hasil: tanda-[tanda vital perprotokol
sesuai kebutuhan memantau
terkonjugasi ada
 Menyusui secara tingkat bilirubin
di dalam sirkulasi mandiri perprotokolmengevaluasi status
neurologi setiap 4 jam atau
perprotokol
 Tetap mempertahankan
laktasi
 Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam terapi cahaya
 Pertumbuhan dan
perkembangan bayi
dalam batas  Instruksikan keluarga pada
normalrespirasi fototerapi diruamh yang sesuai.
status:jalan
nafas,pertukaran
gas,dan ventilasi naas
bayi adekuat

 Penerimaan :kondisi
kesehatan

 Dapat mengontrol
kadar glukosa darah

 Dapat memanajement
dan mencegah
penyakit semakin
parah

 Tingkat pemahaman
untuk dan pencegahan
komplikasi

 Dapat meningkatkan
istirahat

 Status nutrisi adekuat

 Control resiko proses

infeksi