ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S GANGGUAN RASA AMAN

DAN NYAMAN (NYERI) DI RUANG RAJAWALI 1A RSUP Dr.
KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi Tugas Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh :

1. Daimatul Khasanah (1708411)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018/2019

1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Daimatul Khasanah

NIM : 1708411

Tempat Praktik : Rajawali 1A (Stase KDP)

Tanggal/jam : Hari Kamis, 20 Maret 2018 pukul 08.00

I. IDENTITAS

A. Identitas pasien

Nama : Ny. S

Alamat : Ds. Kelopo Dhuwur RT06/05 Kec. Banjar Rejo Kab.

Blora

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal masuk : Senin, 12 Maret 2018 pukul 08.00 WIB

Diagnosa medis : Post Craniotomi

Nomor CM : C683749

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 45 Tahun

Alamat : Ds. Kelopo Dhuwur RT06/05 Kec. Banjar Rejo Kab.

Blora

2
 Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Hubungan dengan klien : Suami

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Nyeri Post Craniotomi.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang langsung ke IGD pada

hari senin, 12 Maret 2018 pukul 08.00 dengan diagnosa tumor otak dan
dilakukan operasi Craniotomi, pasien mengeluh nyeri dibagian kepala.

P : Nyeri Post Craniotomi

Q : Seperti ditusuk-tusuk benda tajam

R : Kepala

S:3

T: Nyeri hilang timbul

Mual (+) Muntah (+), BAB dan BAK Normal (+), Demam (-), makan minum
(+) TD :104/87 mmHg, N: 80x/mnt, S: 38,4 C, RR : 20x/ mnt, BB: 40 Kg.
Sebelumnya pasien sudah rutin berobat di RSUD Blora namun tidak ada
perubahan, keluarga pasien membawa ke RSUD Solo setelah mendapat
perawatan pasien mengalami gangguan syaraf mata, pihak RSUD solo
meminta keluarganya untuk merujuk pasien ke RSUP Dr. Kariadi Semarang
untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Pasien dipindahkan ke Rajawali
1A pada pukul 18.30.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami

penyakit seperti sekarang, namun pasien hanya rutin melakukan pengobatan di
RSUD Blora . Baru saat ini klien menjalani pengobatan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang.

3
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang di alami pasien.

III. Kebiasaan Sehari-hari (Menurut Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan

Keluarga Pasien mengatakan apabila pasien merasakan sakit pasien langsung

berobat di RSUD Blora. Keluarga Pasien mengatakan tidak nyaman dengan
penyakit yang dialami.

2. Pola Nutrisi

Sebelum di RS : Keluarga Pasien mengatakan sebelum di RS nabsu makan

baik, sehari rutin makan 3x dengan porsi sedang, minum rutin ±
8 gelas sehari. BB : 40 kg.

Selama di RS : Keluarga pasien mengatakan selama di RS Nafsu makan

menurun, sehari hanya makan 4 sendok/porsi. Mual (-), Muntah
(-), minum air putih hanya sedikit.

3. Pola Aktifitas

Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien melakukan

aktifitas dan berkerja sebagai ibu rumah tangga.

Selama di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien segala aktifitas

dibantu oleh keluarga.

4. Pola Eliminasi

Sebelum di RS : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien BAB 1X dan BAK

4X dalam sehari BAB dan BAK berwarna kuning.

Selama di RS : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien BAB dan BAK

hanya sedikit, Mencret (-) BAB dan BAK berwarna kuning.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien istirahat dan tidur

selama ± 8 jam

4
 Selama di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selama sakit susah
untuk tidur dikarenakan menahan nyeri pada kepala, Skala
nyeri : 3, istirahat tidur ± 4 jam dan sering terbangun.

6. Pola Peran

Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelum sakit

berperan sebagai ibu rumah tangga, dan berkerja sebagai
petani.

Selama di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selama sakit

hanya bisa terbaring di atas BAD pasien.

7. Pola Kognitif dan Persepsi

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak nyaman dengan nyeri yang
dialami.

P : Nyeri post Craniotomi

Q : Seperti ditusuk benda tajam

R : Kepala

S:3

T: Nyeri hilang timbul

8. Pola Kebersihan Diri

Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mandi minimal 2x

dalam sehari.

Selama di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kebersihan diri

hanya bisa dibantu oleh perawat dan keluarga.

9. Pola Koping Terhadap Stress

Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelum dirawat di

RS dan rutin Rawat jalan di RSUD Blora klien tidak merasakan
beban.

5
 Selama di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selama di RSUP
Dr. Kariadi semarang banyak beban dan stress terkait dengan
penyakitnya.

10. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasiean memiliki anak 2

laki-laki. Menstruasi (-).

Selama di RS : Keluarga pasien mengatakan hanya terbaring di atas BAD

pasien.

11. Kepercayaan dan keyakinan

Sebelum di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam,

dan melakukan sholat 5 waktu setiap hari.

Selama di RS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selama di RS

ibadah hanya bisa dilakukan diatas BAD pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Composmetis

3. TTV : TD :104/87 mmHg

N : 89x/mnt

S : 38,4C

RR : 20x/ mnt

BB : 40 Kg

4. Kepala : Inspeksi : Kepala Simetris, Bersih, tidak ada lesi,

Konstribusi Rambut : lebat. Terdapat

luka post craniotomi dibagian tengkorak
depan

Palpasi : ada penonjolan/ pembengkakan diluka

post craniotomi dibagian tengkorak

6
 depan, rambut lembab,lebat, kuat dan
tidak mudah rapuh.

5. Mata : Inspeksi : Pembengkakan merah diarea mata,

kelopak mata, bola mata , mata kiri tidak

bisa dibuka, konjungtiva pucat, ada
sclera berwarna putih, Pergerakan bola
mata tidak mengikuti cahaya.

6. Hidung : Inspeksi : Hidung Simetris antara kiri dan kanan,

Bersih, tidak ada lesi, tidak ada

pembengkakan pada area hidung, warna
kulit hidung sama dengn kulit lain, tidak
ada sumbatan, tidak ada perdarahan dan
tanda-tanda infeksi.

Palpasi dan Perkusi : Tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

7. Telinga : Inspeksi : Telinga Simetris antara kiri dan kanan,

Bersih, tidak ada lesi, tidak ada

pembengkakan pada area telinga, warna
kulit telinga sama dengn kulit lain, tidak
ada sumbatan, tidak ada perdarahan dan
tanda-tanda infeksi di telinga.

8. Bibir dan Mulut : Inspeksi : Bibir kering, lidah kotor, tidak ada lesi.

Gigi lengkap 36 buah (16 rahang atas,

dan 16 rahang bawah), tidak ada tanda-
tanda gigi berlobang, atau kerusakan
gigi, tidak ada perdarahan atau radang
gusi, lidah simetris, warna lidah putih,
langit-langit utuh.

Tidak ada pembengkakan pada area

mulut dan bibir, tidak ada pembengkakan

7
 dan tanda-tanda infeksi di mulut dan
bibir.

9. Leher : Inspeksi : kulit leher tampak bersih, kering.warna

kulit sama dengan kulit yang lain, Tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid.

: Palpasi : Teraba nadi karotis, Tidak ada

pembesaran kelenjar gondok, tidak ada
nyeri tekan.

10. Payudara : Inspeksi : Payudara Simetris antara kiri dan

kanan,

Bersih, tidak ada lesi, tidak ada

pembengkakan pada area payudara,
warna kulit payudara sama dengn kulit
lain, tampak areola mamae dan puting
susu simetris. tidak ada perdarahan dan
tanda-tanda infeksi di payudara.

: Palpasi : Payudara Simetris antara kiri dan

kanan,Ukuran areola mamae Simetris
antara kiri dan kanan, puting susu
simetris, tidak ada nyeri tekan di area
mamae dan aksilla.

11. - Dada : Inspeksi : Pergerakan dan pengembangan dada

simetris, tidak ada retraksi dada.

:Auskultasi : terdengar bunyi jantung lubdub dan

tidak ada bunyi jantung tambahan.

: Palpasi : teraba denyutan di aorta

: Perkusi : batas jantung tidak lebih dari 4, 7, 10cm

8
 ke arah kiri dari garis mid sterna pada
RIC 4, 5, dan 8 terdengar bunyi
hipersonor .

- Paru : Inspeksi : Pergerakan dan pengembangan dada

simetris, tidak ada retraksi dada, bentuk

dan postur normal, tidak ada tanda-tanda
distress pernafasan, warna kulit sama
dengan warna kulit lain, tidak ikterik/
sianosis, tidak ada pembengkakan,
penonjolan atau edema. RR : 24X/
menit.

:Auskultasi : Terdengar bunyi sonor.

: Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri

tekan, massa dan tanda-tanda

peradangan. Ekspansi simetris, Ketika
klien diminta untuk mengucap tujuh-
tujuh-tujuh teraba fremitus taktil. Taktil
fremitus cenderung jelas teraba di
sebelah kanan.

: Perkusi : Resonan (dug dug dug), batas jantung =

bunyi resonan hilang > redup.

12. Abdomen :Auskultasi : terdengar Suara peristaltic 30x/ menit,

Normalnya peristaltic : 5- 30x/menit.

: Inspeksi : kuadran 1, 2, 3, 4 simetris, warna kulit

sama dengan kulit lain, tidak ada

pelebaran vena, perkembangan
pernafasan dada dan abdomen simetris,
tidak ada retraksi dan penonjolan perut,
kulit bersih.

9
 : Perkusi : Terdengar Timpani (udara)

: Palpasi : tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri

tekan

13. Punggung : Inspeksi : Punggung Simetris antara kiri dan

kanan, Bersih, tidak ada lesi, tidak ada

pembengkakan pada area punggung,
warna kulit punggung sama dengn kulit
lain, tidak ada perdarahan dan tanda-
tanda infeksi di punggung.

: palpasi : tidak ada nyeri tekan di area punggung.

14. Genetalia dan Anus : Inspeksi : genetalia dan anus tampak bersih, tidak

ada lesi, tidak ada perdarahan , tidak ada

pembengkakan dan tanda-tanda infeksi.

Pada bagian anus tidak tampak adanya

hemoroid. Tidak terpasang alat bantu
kateter.

15. Extermitas

- Atas : Inspeksi : simetris, bisa digerakkan, kulit tampak

bersih tidak ada lesi, tidak ada

perdarahan , tidak ada pembengkakan
dan tanda-tanda infeksi, terpasang selang
infus di ekstermitas atas kanan.

- Bawah : Inspeksi : simetris, bisa digerakkan, kulit tampak

bersih tidak ada lesi, tidak ada

perdarahan , tidak ada pembengkakan
dan tanda-tanda infeksi.

: palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area

Extermitas atas dan bawah.

10
 16. Kulit : Inspeksi : kulit Bersih, tidak ada lesi, tidak ada

Pembengkakan, turgor kulit tampak

kering.

V. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Nama pasien : Ny. S

No RM : C68379

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 40 tahun 6bulan

Alamat : Ds. Kelopo Dhuwur RT06/05 Kec. Banjar Rejo Kab. Blora

Dr. PJ : dr. Dani Rahmawati, Sp.S(K)

11
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kamis, 22 Maret 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode Keterang

Rujukan an
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,6 12,00-15,00 g/dl Fotometer
Leokosit 18,3 3,6-11,0 Ribu/ mm3 E Impadence
Eritrosit 4,22 4,4-5,9 Juta/ mm3 E Impadence
Hematrokit 36,8 35-47 % E Impadence
Trombosit 182 150-400 Ribu/ mm3 E Impadence
MCV 87,2 76-96 Micro m3 E Impadence
MCH 29,9 27.00-32.00 Pg E Impadence
MCHC 34,2 29.00-36.00 g/dl E Impadence
RDW 14,9 11,60-14,80 % Impadence &
L Absobar
MPV 8 4.00-11,00 Micro m3 Impadence &
L Absobar

TERAPI :

No. Jenis Terapi Waktu Pemberian

12
 22/03/2018 23/03/2018 24/03/2018
P S M P S M P S M
1. Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam √ - √ - √ - √ - √
(Intravena)

2. Inj Phenitoin 200 mg/24 jam √ - - √ - - √ - -

(Intravena)
3. Inj Deamethason 10 mg/8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
(Intravena)
4. Inj Ketorolac 20 mg/ 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
(Intravena)
5. Inj Tramadol 100 mg/ 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
(Intravena)
6. Paracetamol 500 mg/8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
(po)
7. Nacl cap 5 500 mg/ 8 jam (po) √ √ √ √ √ √ √ √ √
8. Asam folat 1 tab/ 8jam (po) √ √ √ √ √ √ √ √ √
9. Vit B1B6B12 1 tab/8 jam (po) √ √ √ √ √ √ √ √ √
10. Infus RL 20 tpm √ √ √ √ √ √ √ √ √

VI. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : pasein mengatakn nyeri Agen-agen Gangguan rasa
dikepala bagian frontal penyebab cidera : nyaman nyeri
DO: pasien tampak meringis nyeri Post
kesakitan menahan sakit Craniotomi
P : Nyeri post operasi
Q : Seperti ditusuk benda tajam
R: kepala
S:3

13
 T: Nyeri hilang timbul
TTV :
TD :104/80 mmHg
N : 80X/mnt
S : 38,4 C
RR : 20X/ mnt
2. DS : pasien mengatakan tidak Membran mukosa Ketidakseimbanga
nafsu makan dan konjungtiva n nutrisi kurang
DO: pasien tampak tidak napsu pucat dari kebutuhan
makan. tubuh.
Mual muntah (-), minum air
putih sedikit
-sehari hanya makan 4
sendok/porsi.

3. Ds : Pasien mengatakan tidak Kurang kontrol Kelelahan

nyaman dengan sakit yang di tidur
alami sehingga sulit untuk tidur
Skala nyeri : 3, istirahat tidur ±
4 jam dan sering terbangun.
Do : pada bagian mata klien
tampak anemis.

VII. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Agen-agen penyebab cidera : nyeri post craniotomi
ditandai dengan pasien tampak meringis kesakitan menahan sakit.

2. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b.d Membran mukosa dan
konjungtiva pucat ditandai dengan pasien nampak tidak nabsu makan sehari hanya
makan 4 sendok/porsi.

14
 3. Kelelahan b.d kurangnya kontrol tidur ditandai dengan pada bagian mata klien
tampak anemis. Pasien tampak sulit untuk tidur. skala nyeri : 3 dan pada bagian
kelopak mata klien tampak sayu.

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

N TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) TTD

O
1. Setelah dilakukan tindakan NIC: Daim
keperawatan selama 3x24 jam Pain Management
menunjukkan Gangguan rasa nyaman 1. Lakukan pengkjian nyeri
nyeri teratasi dengan: secara komprehensif
NOC: termasuk loksi, karakteristik,
1. Pain Level durasi, frekuensi, kualitas
2. Pain Control dan faktor presipitasi
3. Comfort Level 2. Ajarkan tentang teknik non
Kriteria Hasil: farmakologi
- Klien Mampu mengontrol nyeri 3. Berikan analgetik untuk
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang mengurangi nyeri
dengan mengunakan manjemen 4. Tingkatkan istirahat
nyeri. 5. Kaji kultur yang
- Mampu mengenali nyeri (skala, mempengaruhi respon nyeri
Intensitas frekuensi dan tanda 6. Evaluasi pengalaman nyeri
nyeri) masa lampau
- Menyatakan rasa nyaman setelah 7. Evaluasi bersama pasien dan
nyeri berkurang tim kesehatan lain tentang
- TTv dalam rentang normal ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
8. Kolaborasi dengan dokter

15

2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
Ketidakseimbangan nutrisi, kurang
dari kebutuhan tubuh teratasi dengan
KH:
NOC:
1. Nutritional Status : food and
fluid Intake
Kriteria Hasil:
- Adanya peningkatan berat badan
sesuai badan
- Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti.
16
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
NIC: Daim
Nutrisi Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Berikan substansi gula
3. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
4. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
5. kaji kemampian pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
6. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Nutrition Monitring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
5. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
8. Monitor mual dan muntah
9. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
10. Monitor kalori dan intake
nutrisi
11. Catat adanya edema,
hiperemik, hipe tonik papil
lidah dan cavitas oral
12. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
 3. Setelah dilakukan tindakan NIC: Daim
keperawatan selama 3x24 jam pasien Energy Management :
tidak tampak Kelelahan dengan KH: 1. Observasi adanya
NOC: pembatasan klien dalam
1. Endurance melakukan aktifitas
2. Concentration 2. Dorong anal untuk
3. Energy Conservation mengungkapkan perasaan
4. Nutritional Status : Energy
terhadap keterbatasan
Kriteria Hasil :
3. Kaji adanya faktor yang
- Memverbalisasikan peningkatan
menyebabkan kelelahan
energi dan merasa lebih baik
4. Monitor nutrisi dan sumber
- Menjelaskan penggunaan energi
energi tangadekuat
untuk mengatasi kelelahan.
5. Monitor pasien akan adanya
-
kelelahan fisik dan emosi
- secara berlebihan
6. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivits
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/ istirahat
pasien.

IX. IMPLEMENTASI ATAU CATATAN PERKEMBANGAN

N HARI/TG IMPLEMENTASI RESPON TTD

O L
1 Kamis 22 Mengkaji penyebab nyeri Ds : Pasien mengatakn Dai
Maret 2017 PQRST nyeri pada kepala bagian m
07.15 frontal
DO :
P : Nyeri post craniotomi
Q : Seperti ditusuk benda
tajam
R: Kepala
S: 3
T: Nyeri hilang timbul
07.30 Monitor TTV Ds : Pasien mengatakan Dai
kepalanya pusing m
Do : Pasien tampak

17
 badress di atas bad pasien
TTV :
TD :104/80 mmHg
N : 80X/mnt
S : 38,4 C
RR : 20X/ mnt
08.00 Mengajarkan teknik relaksasi DS : Pasien mengatakan Dai
nafas dalam setiap rasa nyeri muncul, m
klien selalu mandiri
relaksasi nafas dalam
DO : Pasien tampak rileks
dan mandiri
menggunakan cara
relaksasi nafas dalam.
08.15 Memantau Keadaan Umum DS : Pasien mengatakan Dai
klien masih pusing dan lemas m
DO : Pasien tampak
Badress dia atas BAD
pasien
Memberikan posisi nyaman DS : Pasien mengatakan Dai
kepada pasien nyaman dengan posisi m
kepala ditinggikan
DO : Pasien tampak
istirahat dengan posisi
semifolwer.
10.00 Berkolaborasi pemberian DS : Pasien mengatakan Dai
analgetik mau diberi obat m
DO : injeksi masuk
melalui IV
Ranitidin 50mg/ 8Jam

12.00 Berkolaborasi dengan tim ahli DS : Pasien mengatakan Dai

gizi tidak nafsu makan m
DO : Pasien tampak tidak
nabsu makan, dan hanya

18
 makan 4 sedok
Diit lembek .
2 12.30 Memonitor nutrisi DS : Pasien mengatakan Dai
tidak nafsu makan m
DO : 1 porsi makan tidak
habis
2 12.35 Motivasi klien dan keluarga DS:Keluarga Pasien Dai
terkait makanan bergizi mengatakan paham m
dengan apa yang
disampaikan terkait
makanan bergizi.
DO : klien tampak
menganggukan kepala

2 12.40 Memberikan DS : Pasien mengatakan Dai

lingkungan yang nyaman nyaman makan dengan m
untuk makan duduk di atas BAD.
DO : klien tampak makan
dengan rileks pada posisi
duduk di atas BAD.
3. 13.10 Mengkaji faktor penyebab DS : Pasien mengatakan Dai
gangguan pola tidur sulit tidur karena m
menahan sakit
DO : konjungtiva tampak
anemis
Klien tampak meringis
menahan sakit
3 13.15 Menciptakan suasana nyaman DS: Pasien mengatakan Dai
bisa tidur apabila malam m
hari, namun sering
terbangun karena tidak
nyaman dengan rasa sakit
DO : klien tampak gelisah
1 13.20 Mengajarkan relaksasi DS : Pasien mengatakan Dai
distraksi ketika nyeri memberat, m

19

3 14.00 Berkolaborasi dengan tim
medis lain untuk pemberian
analgetik
Jum’at, 23 Maret 2018
melakukan relaksasi nafas
dalam.
DO :klien tampak sedikit
rileks ketika selesai
relaksasi nafas dalam
DS : Pasien mengatakan Dai
mau diberkan obat m
DO : injeksi melalui IV

1 07.00 Mengkaji TTV dan KU DS : KU : lemah, Dai

klien mengatakan sudah m
tidak pusing
DO :
TTV :
TD :104/80 mmHg
N : 80X/mnt
S : 38,4 C
RR : 20X/ mnt

1 07.20 Monitor Nyeri DS : Pasien mengatakan Dai

rasa nyeri tidak seberat m
hari kemarin
Do :
P : Nyeri post craniotomi
Q : Seperti ditusuk benda
tajam
R: kepala
S: 3 jadi 2
T: Nyeri hilang timbul
1 08.00 Mengajarkan teknik relaksasi DS : Pasien mengatakan Dai
nafas dalam setiap nyeri timbul selalu m
melakukan relaksasi nafas
dalam.
DO : klien tampak

20
 kooperatif.
2 08.15 Memantau nutrisi DS : pasien mengatakan Dai
sudah mau makan m
DS : nafsu makan klien
membaik
2 08.30 Menawarkan makanan yang DS : mengatakan lebih Dai
disukai klien menyukai makanan m
lembek dan bersayur
DO : klien nampak
menyukai makanannya
2 11.00 Memantau kandungan nutrisi, DS : Pasien mengatakan Dai
elektrolit, dan kalori pada mau makan sedikit demi m
catatan asupan sedikit.
DO : Minum (+)
Mual Muntah (-)
Diit lembek.
2 11.10 Berkolaborasi dengan tim ahli DS : Pasien mengatakan Dai
gizi terkait diiet yang sesuai nabsu makan meningkat m
DO : Pasien tampak
makan ½ porsi habis.
Diit lembek.
3 12.30 Mengkaji pola tidur DS : Pasien mengatakan Dai
sudah bisa tidur dan tidak m
sering bangun pada
malam hari.
DO : Pasien tampak
kooperatif.
3 13.00 Membatasi pengunjung selama DS : Pasien mengatakan Dai
periode istirahat lebih nyaman ketika tidak m
banyak pengunjung dan
tidak ramai
DO : klien tampak sering
tidur pada siang hari
ketika sepi pengunjung.

21
X. EVALUASI

TGL/JAM DP EVALUASI TTD

sabtu, 24 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri apabila bergerak Dai
Maret 2018 O : Pasien tampak lemah dan hanya berbaring di atas m
13.45 BAD pasien
TTV :
P : Nyeri post craniotomi
Q : Seperti ditusuk benda tajam
R: kepala
S: 3 menjadi 2
T: Nyeri hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau TTV
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Pantau Keadaan Umum
- Berikan posisi nyaman kepada pasien
- Berikan penkes terkait dengan penyakit
- Kolaborasi pemberian analgetik.
13.55 2 S : Pasien mengatakan sudah mau makan sedikit demi Dai
sedikit m
O : Diit Lembek
Klien makan ½ porsi habis
Mual muntah (-)
BB :
A : Masalah teratasi
P : Optimalkan Intervensi
- Manajemen dan monitor nutrisi
- Pantau nutrisi
- Manajemen dan monitor nutrisi
- tawarkan makanan yang disukai klien
- berikan makanan sedikit tapi sering
- sesuaikan makanan dengan diit dan kesukaan
klien
- berikan lingkungan yang nyaman untuk makan

22
 - motivasi kluarga untuk membawakan makanan
yang disukai klien
- kolaborasi dengan tim ahli gizi terkait diiet yang
sesuai
14.00 3 S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur dan tidak sring Dai
bangun pada malam hari. m
O : pasien tampak rileks
- Konjungtiva tidak anemis
- Klien tampak kooperatif
A : masalah teratasi
P : Optimalkan intervensi
- Kaji pola tidur
- Ajarkan relaksasi distraksi
- Batasi pengunjung selama periode istirahat
- Kolaborasi dengan tim medis lain untuk
pemberian analgetik.

23