PT Prudential Life Assurance

Agency:
Jl. Emi Saelan No.19,KotaPalu, Sulawesi Tengah

Phone : (0451) 483616

RAHASIA Fax :(0451)2486552
E-mail :customer.idn@prudential.co.id
Confidential

SURAT KETERANGAN DOKTER

Klaim Meninggal

MEDICAL CERTIFICATE
Death Claim

Pasien/Tertanggung Tn. ?
Patient/Life Assured

Tanggal Lahir
…… Tahun
No.Registrasi/ …….
Date of Birth Registration No.
Dokter yang terhormat,
Dear Doctor,

Nama tersebut di atas adalah Tertanggung (selanjutnya disebut Almarhum/ Almarhumah) pada PT
Prudential Life Assurance. Kami telah menerima pengajuan Klaim Meninggal, agar kami dapat menilai
keabsahan klaim tersebut, kami sangat mengharapkan kerjasama Dokter untuk melengkapi formulir ini.

The name above isinsured with PT Prudential Life Assurance (here in after called the Deceased). A
claim has been submitted inconnection with the death of the LifeAssured and to enable us to assess
theclaim, we would be grateful for your co-operation in the completion of this form.

Terima kasih atas kerjasamanya.

Thank you

Surat KeteranganDokter:KlaimMeninggalNovember 2016

Hal/ Page : 1/6
1. Dimana Almarhum/Almarhumah menjadi pasien Dokter? (misalnya: praktek pribadi, klinik,
rumah sakit dll. Sebutkan pula alamatnya)
Where did the Deceased consult you? (e.g.private practice, clinic, hospital, etc). Please include
addresses
Di RSUD KABELOTA DONGGALA JalanTrans Palu- Donggala, Kabonga

2. Mohon tuliskan tanggal – tanggal konsultasi Almarhum/Almarhumah dengan Dokter? Please

state dates of consultation

10 November 2017

3. Untuk penyakit apa Dokter merawat Almarhum/Almarhumah pada konsultasi yang pertama?
Mohon dijelaskan pula ANAMNESA Dokter pada saat itu.
During first consultation, what medical condition did you treat the Deceased for ? Please explain
your ANAMNESIS at that time

Pasien Tn.? usia(…) tahun masuk keruangan Unit Gawat Darurat RSUD KABELOTA
Donggala tanggal 10 November 2017 pukul 09.15 WITA dengan keluhan luka pada ….

4. Tempat dan tanggal meninggal. What was the date and place of death?
UGD RSUD KABELOTA Donggala tanggal 10 November 2017pukul09.15 WITA

5. Apakah Dokter hadir pada saat kematian ? Jikaya, apa penyebab utama kematian dan sejak
kapan kondisi yang menyebabkan kematian tersebut diderita Almarhum/Almarhumah?
Were you present at the time of death? If yes,what was the cause of deat hand since when did
the Deceased suffer from this condition?

Tidak

Surat KeteranganDokter:KlaimMeninggalNovember 2016 Hal/ Page : 2/6

 a. Mohon dijelaskan secara rinci diagnosis Dokter atas penyakit tersebut sebelum kematian dan
tanggal diagnosis tersebut ditegakkan.
Please explain in detail your diagnosis before death occurred and when the diagnosis was
established.

Diagnosis Tanggal/Date

Luka memar dan luka iris 10 November 2017

b. Mohon dilampirkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan beserta kesimpulan Dokter.
Please attach test results and your conclusions.
Jenis Pemeriksaan Kesimpulan
Type of tests Conclusions

Kesadaran (-)
Tanda- tanda vital - TekananDarah : - MmHg
- Nadi : - Kali per menit
- Respirasi : -Kali per menit
- Temperature : - cͦ

6. Jika Dokter tidak hadir pada saat kematian, kapan dan untuk penyakit apa Dokter merawat
Almarhum/ Almarhumah untuk terakhir kalinya?
If you were not present at the time of death,for what medical condition did you treat the Deceased
for the last time, and when?

Tanggal10 November 2017 dengan keadaan dead on arrive

a. Mohon dijelaskan secara rinci diagnosis Dokter atas penyakit tersebut.

Please describe your diagnosis on that particular disease in detail .

Korban datang dengan keadaan meninggal sehingga diagnosis tidak dapat ditentukan

Surat KeteranganDokter:KlaimMeninggalNovember 2016

Hal/ Page : 3/6

 b. Mohon dilampirkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan beserta kesimpulan Dokter.
Please attach and describe any examinations/tests carried out and your conclusions.
Jenis Pemeriksaan Kesimpulan
Type of tests Conclusions

Kesadaran (-)
Tanda-tanda vital
- TekananDarah : - MmHg
- Nadi : - Kali per menit
- Respirasi : -Kali per menit
- Temperature : - cͦ

7. Menurut pengamatan Dokter, apakah kematian ini juga disebabkan dipercepat atau merupakan
komplikasi dari penyakit lain? Jika ya, mohon dijelaskan jenis penyakit apa saja dan sudah sejak
kapan diderita Almarhum/ Almarhumah. Based on your observations, is there any possibility
that death was also caused, precipitated or a complication of other diseases? If yes, what disease
and since when suffered by the Deceased

Tidak.

8. Mohon diberikan keterangan jika Tertanggung merupakan pasien rujukan dan atau Dokter
merujuk Almarhum/ Almarhumah kepada dokter/ rumah sakit/ institusi lain.
Please give us the name and address of doctors/specialists/hospitals previously visited by the
Deceased, or whom you referred the Deceased to.

a.Tertanggung merupakan rujukan dari:

The Deceased was referred by:

Dokter/ RumahSakit/ Institusi Alamat

Doctor/ Hospital/ Institution Address
- -

b. Tertanggung saya rujuk kepada:

The Deceased was referred to:
Dokter/ RumahSakit/ Institusi Alamat
Doctor/ Hospital/ Institution Address

- -

Surat KeteranganDokter:KlaimMeninggalNovember 2016

9. Berapa lama Almarhum/Almarhumah dirawat dirumah sakit? Mohon dijelaskan periode-
periodenya. Hal/ Page : 4/6
How long was the Deceased hospitalized? Please specify and fill in for what period

Pasien masuk di UGD 25 Januari 2016 pukul 11.35 WITA dan meninggal di ICU tanggal 26
Januari 2016 pukul 10.25 WITA

10. Apakah ada hal lain yang mempengaruhi sebab kematian Almarhum/ Almarhumah, yang berasal
dari kebiasaan (narkotik, alkohol, dll), sejarah keluarga atau pekerjaan?
Is there any other particulars in connections with the Deceased’s habit (alcohol,narcotics,etc),
family history or occupation,thatmay have caused his/her death?

Tidakada

11. Jika ada,mohon diberikan informasi lainnya yang menurut Dokter dapat membantu Bagian
Klaim kami untuk memproses klaim ini.
Please provide details, if you have any information, which in your opinion, could assist our
Claim Department in assessing this claim

Tidakada

Surat KeteranganDokter:KlaimMeninggalNovember 2016 Hal/ Page : 5/6

 Saya dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan tersebut diatas adalah benar sejauh
pengetahuan yang saya miliki dan yakini.

I here by declare that therefore going answers are each and all true to the best of my knowledge
and belief

Nama Alamat dan Stempel Praktek/ RumahSakit

Dr. X
Name Address and stamp of the Hospital

Tanggal 10 November 2017

Date RSUD KABELOTA DONGGALA
Tandatangan JALAN TRANS PALU- DONGGALA
Signature

Oleh:

1. Ahmad Syaiful Faesal

2. Apriani
3. Nurfitriani Triputri
4. Fatma Anggita Ibrahim
5. Ade Fitriani Batalipu
6. Gita Dewi
7. Suci Annisa Kurnia
8. Wahyuni N
9. Megawati Zainal
10. Mursid
11. Nurul Amelya
12. Nisrina Rihhadatul Aisy
13. Fitra Kemalasari Badrun
14. Muhammad Taufiq Usmani

Surat KeteranganDokter:KlaimMeninggalNovember 2016

Hal/ Page : 6/6