RELATÓRIO CIRÚRGICO

DATA: ____/____/______

IDENTIFICAÇÃO

Paciente:_____________________________________________________________________________

Cirurgiã-
Dentista:_________________________________Auxiliar:_____________________________________

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Tipo:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Biomaterial utilizado:___________________________________________________________________

Região(área doadora/receptora):__________________________________________________________

AVALIAÇAO CIRÚRGICA

Pressão Arterial:____________________Exames apresentados: ( ) Exames radiográficos-tipo:

Glicemia:__________________________ _______________________________

( ) Laboratoriais (pré-requisitos)

( ) Carta de recomendação

Medicações (que fez no dia):_____________________________________________________________

Medicações pré-operatória:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

EVOLUÇÃO CIRÚRGICA

Início da cirurgia ___:___hTérmino da cirurgia___:___h Início Trans Pós

Anéstesico Utilizado:_____________________________ PA_______ _______ _______

Quantidade de tubetes:____________________________ SPO2_______ _______ _______

Frequência cardíaca_______ _______ _______

Evolução Cirúrgica:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Intercorrências:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

IMPLANTES UTILIZADOS

Etiqueta Dente Etiqueta Dente

______________________________,______ de ________________de _________

AVALIAÇÃO PARA ALTA CIRÚRGICA

Pressão Arterial:_____________________

Medicações pós-operatória:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________

Dra. Thayane S. M. Furtado

CRO: MG-38912