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Revisión Narrativa
Fragilidad y sarcopenia: de la teoría a la implementación clínica y al público
relevancia para la salud
Matteo Cesari a , b , ⁎ , Alessandro Nobili c , Giovanni Vitale d , mi
a Gérontopôle, Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, Toulouse, Francia
b Universidad de Toulouse III Paul Sabatier, Toulouse, Francia
c Laboratorio di Valutazione della Qualità delle Cure e dei Servizi per l'Anziano, IRCCS, Istituto di Ricerche Farmacologiche " Mario Negri " , Milán, Italia
d Dipartimento di Scienze Clinique e di Comunità (DISCCO), Università di Milano, Milano, Italia
e Laboratorio di Ricerche Endocrino-Metaboliche, Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Cusano Milanino, Milano, Italia
abstracto
información del artículo
Historial del artículo:
Recibido el 6 de junio de 2016
Recibido en forma revisada el 21 de julio de 2016
Aceptado el 22 de julio de 2016
Disponible en línea xxxx
La sostenibilidad de los sistemas de salud se ve amenazada por el aumento
(absoluto y relativo) del número de personas mayores
personas que se refieren a servicios clínicos. Tal fenómeno global cuestiona los
paradigmas tradicionales de
medicina, empujando hacia la necesidad de nuevos criterios en la base de
algoritmos de decisión clínica. En este contexto,
la fragilidad se ha defendido como una condición geriátrica potencialmente capaz
de superar la debilidad de la cronología
edad en la identificación de las personas que requieren cuidado adaptado debido
a su mayor vulnerabilidad a los factores de estrés.
Curiosamente, la fragilidad se plantea más allá del concepto de condiciones
nosológicas debido a las dificultades para encontrar correctamente
enmarcar enfermedades tradicionales en el escenario complejo y heterogéneo de
los ancianos. Por lo tanto, la fragilidad puede jugar una clave
papel en las políticas de salud pública para promover la atención integrada a
personas de edad biológica, actualmente
presenta múltiples necesidades clínicas no satisfechas. Al mismo tiempo, el
término fragilidad también se ha utilizado con frecuencia en el
literatura para enmarcar una condición física de riesgo para puntos finales
negativos (principalmente funcionales). La combinación de
tal impedimento físico con un fenotipo específico del órgano (p. ej., disminución
del músculo esquelético relacionado con la edad o
sarcopenia) puede determinar las suposiciones para el desarrollo de una
condición clínica que se utilizará como potencial
objetivo para intervenciones ad hoc contra la discapacidad física. En el presente
artículo, presentamos los antecedentes de fragilidad
y la sarcopenia, y discutir sus potencialidades para remodelar la práctica clínica y
de investigación actual con el fin de
promover un enfoque holístico para los pacientes mayores, solicitar la
personalización de la atención y desarrollar nuevos objetivos para la innovación
intervenciones.
© 2016 Federación Europea de Medicina Interna. Publicado por Elsevier BV
Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Medicina Preventiva
Mayor
Envejecimiento
Músculo esquelético
Geriatría
1. Introducción
La probabilidad de morir a una edad avanzada ha disminuido constantemente
en las últimas décadas. Como lo muestran Christensen y colegas [1] ,
el riesgo de mortalidad a los 80 o 90 años de edad es aproximadamente la mitad
de lo que era
informado en los años cincuenta. Este fenómeno, estrechamente relacionado con
la extensión
esperanza de vida, no solo es específico de los países de altos ingresos
usualmente pensado, pero también se describe en ingresos medianos y bajos
regiones [2] . Tales modificaciones demográficas globales son claros signos de
la efectividad de las políticas de salud pública y los avances científicos,
pero al mismo tiempo determinan serias amenazas a la sostenibilidad de
modelos de cuidado tradicional.
En un informe reciente del Royal College of Physician [3] , inmediato
se abogó por la acción para abordar el riesgo de que los sistemas hospitalarios
colapso. Entre las causas preocupantes de la inadecuación de la atención de
a los pacientes, las modificaciones fenotípicas de los pacientes admitidos
fueron de los más relevantes. Tal observación se hace eco de los contenidos
de un artículo publicado en el American Journal of Medicine en 2004 por
Tinetti y Fried [4] . En ese artículo, los autores explicaron cómo la tradición
enfoque médico (diseñado para abordar solo, bien definido y
condiciones agudas en adultos) se vuelven inadecuadas cuando se aplican a
nueva población de pacientes (generalmente mayores, con múltiples, que
interactúan,
afecciones crónicas y síndromes) refiriéndose hoy a los servicios clínicos.
Es evidente a partir de la rutina clínica diaria, especialmente la realizada
en entornos no geriátricos, cómo los pacientes presentan hoy diferentes
manifestaciones fenotípicas, necesidades y expectativas. En tal cambio
escenarios, no es sorprendente el mayor interés que muchos
las disciplinas están dando conceptos tradicionalmente geriátricos. Entre estos,
la fragilidad es seguramente una de las más discutidas y adoptadas [5] .
2. Fragilidad
La cantidad de contribuciones científicas sobre la fragilidad ha sido exponencial
ha estado aumentando en las últimas décadas [6] . Después de años de discusión
siones y controversias, se puede decir que la definición teórica de
la fragilidad está bastante unánimemente de acuerdo con lo siguiente: "La
fragilidad es una condición en
Revista Europea de Medicina Interna xxx (2016) xxx-xxx
⁎ Autor correspondiente en: Gérontopôle, Université Toulouse III-Paul Sabatier,
37 Allées
Jules Guesde, 31000 Toulouse, Francia. Fax: +33 5 61145640.
Correo electrónico: macesari@gmail.com (M. Cesari).
EJINME-03299; Nº de páginas 9
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2016.07.021
0953-6205 / © 2016 Federación Europea de Medicina Interna. Publicado por
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que el individuo se encuentra en un estado vulnerable con mayor riesgo de
reacciones adversas
resultados de salud y / o muerte cuando se expone a un estresor " [7,8] .
Este concepto ha sido descrito gráficamente en la literatura de
múltiples formas, cada una capturando un aspecto diferente de la condición.
La representación más común es probablemente la propuesta por Fried y
Walston [9] , mostrando el "fracaso para prosperar" como un círculo vicioso en el
que
factores de riesgo múltiples (en gran parte físicos), signos, síntomas y
condiciones
están involucrados en la patogénesis de la discapacidad y la dependencia ( Fig.
1) ) En
de forma complementaria, otro gráfico de uso común [10,11]
enciende la contraposición de los mecanismos homeostáticos y entrópicos
fuerzas en diferentes escenarios (es decir, equilibrio homeostático, enfermedad
en
individuos jóvenes / adultos, fragilidad relacionada con la edad; Fig. 2 ). En este
caso, mientras
la causa de la enfermedad es bastante sencilla en la edad adulta, el trastorno
la ruptura del equilibrio homeostático que ocurre en las personas mayores
conduce a
el inicio de manifestaciones clínicas heterogéneas y sindrómicas
estados. En una revisión reciente que aparece en Lancet [12] , Clegg y sus
colegas
poner el énfasis en las consecuencias más relevantes que el mismo
factor estresante (p. ej., infección del tracto urinario) puede ejercerse en un
individuo frágil
comparado con uno robusto, en términos de mayor riesgo de pérdida funcional,
más tiempo
recuperación y menor probabilidad de restablecer el estado de salud previo al
evento
( Fig. 3 ). En el Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud publicado por
la
Organización Mundial de la Salud [2] , la fragilidad puede percibirse en la edad
disminución relacionada de la capacidad intrínseca (es decir, el compuesto de
todos los
y capacidades mentales del individuo). La trayectoria de lo intrínseco
capacidad luego concurre más o menos mejorar la separación de la
capacidad funcional del individuo (definida como los atributos relacionados con
la salud)
Permitir que las personas sean y hagan lo que tienen razones para valorar; Fig.
4 ).
Cada uno de estos constructos teóricos no debe considerarse como
alternativa, pero más bien complementaria. De hecho, cada uno de ellos está
enfocado
al observar una peculiaridad específica de fragilidad sin necesariamente confutar
los demás.
Con los años, se han desarrollado múltiples instrumentos con el
objetivo de objetivar el estado de mayor vulnerabilidad. Hasta la fecha, hay
hay más de 60 instrumentos disponibles en la literatura para medir la fragilidad
ty [13] , aunque todavía falta un estándar de oro acordado. Interesantemente,
cada herramienta desarrollada ha demostrado más o menos la capacidad de
identificar a las personas expuestas a un mayor riesgo de puntos finales negativos
La Tabla 1 presenta una descripción no exhaustiva de los más comunes
herramientas utilizadas para evaluar la fragilidad en los ancianos.
Las dos definiciones más conocidas son probablemente el modelo fenotípico
propuesto por Fried y colegas [14] , y la acumulación de déficit uno
desarrollado por Rockwood y Mitniski [15,16] .
El fenotipo de fragilidad fue desarrollado y validado como una evaluación de
riesgo
herramienta de consulta en análisis secundarios realizados en la Sanidad
Cardiovascular
Estudio [14] . Define la fragilidad sobre la base de cinco criterios
predeterminados:
pérdida de peso involuntaria, comportamiento sedentario, velocidad de la marcha
lenta, músculo
debilidad y fatiga El número de criterios presentados por el individuo
ual determina la condición de fragilidad (es decir, ≥3), pre-fragilidad (es decir, 1
o 2),
y robustez (es decir, ninguno).
De manera diferente, Rockwood y Mitniski [15, 16] propusieron un modelo
basado
sobre la acumulación aritmética de déficits que ocurren con el
envejecimiento. los
el llamado Índice de fragilidad (FI) se genera aquí como la relación entre el
número de déficits que presenta el individuo dividido por el total de déficits
Fig. 1. El círculo vicioso de la fragilidad.
Modificado de Fried y colegas [14] .
Fig. 2. Fragilidad como resultado de la alteración del equilibrio homeostático del
organismo
(modificado de [10,11] ) Panel A: escenario ideal que representa el equilibrio
homeostático; Panel B:
modelo de enfermedad típico de individuos jóvenes y adultos; panel C: escenario
de fragilidad que ocurre
en personas mayores
2
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considerado en el cálculo. Las únicas suposiciones son que los artículos
ser incluido en la IF debe estar asociado con el estado de salud, aumentar
con la edad, no saturar demasiado temprano, cubrir adecuadamente los múltiples
aspectos de
el estado de salud, y ser lo suficientemente numerosos (al menos 30 para
garantizar
la solidez de la estimación) [17] .
Estos dos instrumentos son evidentemente muy diferentes en su
construcciones, sino también en sus objetivos [18] . En particular, si la fragilidad
el fenotipo está más enfocado en detectar el dominio físico de la fragilidad,
el modelo de acumulación de déficit se deriva de los resultados de un
una evaluación geriátrica sive Además, si el primero puede proporcionar más
resultados significativos en individuos no discapacitados (debido a la saturación
y
efecto de techo consecuente), este último es aplicable independientemente del
estado funcional (por ejemplo, las discapacidades pueden considerarse entre los
FI
artículos) y estado de salud (mejor discriminación gracias a la continuidad
naturaleza natural de la variable [19] ) [18] . El hecho de que el FI se basa en
supuestos aritméticos y no en un conjunto predefinido de variables
también lo hace especialmente adecuado para 1) desarrollarse retrospectivamente
en la base de datos constituida para diferentes fines y objetivos [20-23] y
2) apoyar los análisis económicos de salud [24,25] .
Entre los otros instrumentos más frecuentes en la literatura
ture, los tres criterios (es decir, pérdida de peso involuntaria, incapacidad para
aumentar
desde una silla, nivel de energía reducido) propuesto por Ensrud y sus colegas
y operativizado en el contexto del Estudio de Fracciones Osteoporóticas
tures representan una simplificación interesante del fenotipo de fragilidad
[26] . El cuestionario FRAIL (acrónimo de Fatiga, Resistencia reducida,
Déficit aeróbico, Enfermedades y Pérdida de peso) diseñado por Morley también
ampliamente aceptado y validado por su facilidad de uso [27] . En el otro
mano, Gobbens y sus colegas desarrollaron una herramienta de evaluación de
riesgos
un modelo biopsicosocial de fragilidad como objetivo [28] . Por lo tanto, la
pregunta-
naire apoyó una evaluación multidimensional de la persona por
explorando el estado biológico del individuo así como su interacción
ciones con el entorno circundante. También hay herramientas de detección
para la fragilidad que se han diseñado como auto-cuestionarios para promover
una identificación rentable y a gran escala de las personas que expresan
perfil de riesgo específico. Entre estos, el cuestionario INTER-FRAIL [29] ,
el cuestionario MINDED [30] , y el PRISMA-7 [31] . En particular,
este último es digno de atención especial como lo mencionaron los británicos
La Sociedad de Geriatría en el Enfoque para un consenso frágil sobre la guía de
mejores prácticas
para el cuidado de las personas mayores que viven en la comunidad [32] .
Entre las herramientas de detección destinadas a identificar a las personas
mayores con
condición de alta vulnerabilidad a factores estresantes, medidas de rendimiento
físico
las sures también deben incluirse [33] . Aunque originalmente diseñado para
cuantificando una capacidad específica del organismo, mide como la marcha
velocidad, la batería de rendimiento físico corto (SPPB) o el tiempo programado
La prueba "Up & Go" está cada vez más indicada como marcadores de bienestar
y signos vitales para personas mayores (Material suplementario - Tabla SM1)
[2] . De hecho, además de ser fuertes predictores de resultados negativos (incluso
algunos, como mortalidad, no relacionados de manera inmediata con la función
física)
[34-40] , estas medidas han mostrado asociaciones significativas con
antecedentes biológicos y condiciones subclínicas típicas del envejecimiento
proceso (p. ej., inflamación crónica [41] , aterosclerosis [42] , reducido
capacidad aeróbica [43] )
Desafortunadamente, tal abundancia de instrumentos para medir el
el mismo concepto no es fácil de administrar [44] . En particular, un bajo-a-
el acuerdo moderado generalmente se informa entre los instrumentos de
fragilidad
en la detección de individuos en riesgo de resultados negativos
Fig. 3. Consecuencias funcionales en un individuo robusto y frágil después de la
exposición al
mismo estresor.
Modificado de Clegg y colegas [12] .
Fig. 4. Relación entre la capacidad funcional y la capacidad intrínseca. La
diferencia entre la capacidad funcional y la capacidad intrínseca se puede
explicar por el entorno (Δ entre
capacidad funcional y capacidad intrínseca hipotética [línea discontinua]) y
fragilidad (Δ entre capacidad intrínseca hipotética [línea punteada] y capacidad
intrínseca real).
Modificado del Informe Mundial sobre Envejecimiento y Salud [2] .
3
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Por favor cite este artículo como: Cesari M, et al, Fragilidad y sarcopenia: de la
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[45,46] . En otras palabras, aunque cada instrumento es capaz de predecir
eventos adversos, cada uno identifica una población diferente como frágil
o en riesgo Además, no se puede ignorar que las herramientas de evaluación de
fragilidad
a menudo están sujetos a modificaciones debido a la necesidad de trabajar
con datos recolectados previamente para diferentes propósitos. Por ejemplo,
se ha estimado que hay más de 260 versiones diferentes de
el fenotipo de fragilidad publicado en la literatura, cada uno de ellos potencial-
identificar una población peculiar en riesgo [47] . Tales problemas son obvios
relevante debido a que afectan significativamente la comparabilidad de los
resultados
y estandarización de modelos de atención.
El amplio interés en torno a la fragilidad y el debate duradero
sobre la mejor herramienta para medirlo tal vez haya sido engañosamente gen-
generó la idea de que la definición de un instrumento de evaluación único
para esta condición podría resolver la mayoría de los problemas relacionados con
la edad que afectan
sistemas de salud [5] . La importancia de actuar para la estandarización (como
tanto como sea posible) el enfoque clínico de la fragilidad no puede ser refutado.
Por otro lado, la fragilidad no puede reducirse y confinarse en el
resultados de un cuestionario o escala, especialmente si estos están diseñados
como
herramientas de detección. La fragilidad es algo más y existe en geriatría
literatura mucho antes de los primeros algoritmos y criterios para definirla
se pusieron a disposición [48] .
Para abordar este dilema, podría ser importante priorizar el
pregunta: "¿Cuál es la razón para medir la fragilidad en la clínica
¿práctica?". En un estudio reciente, Sourial y colegas [49] informaron que
la adición de marcadores de fragilidad a los resultados de una evaluación clínica
estándar
La ación solo proporcionó un aumento modesto (alrededor del 3-9%) en el nivel
del paciente
predicción de discapacidad. Si se tiene en cuenta que los marcadores de
fragilidad
(a diferencia de la edad, el sexo y las condiciones crónicas incluidas en
los modelos analíticos) son generalmente reversibles, esta mejora podría
ser considerado de relevancia clínica. Al mismo tiempo, estos resultados
debería solicitar prestar más atención a las estrategias posteriores para im-
plemento en lugar de a los instrumentos de evaluación en sí , dado el
aumento marginal de la capacidad de predicción proporcionada por la evaluación
de fragilidad
sobre el cuidado estándar. En otras palabras, la detección de fragilidad puede
ser inútil si no anidado en un escenario de cuidado integrado dirigido a
distinguiendo las diversas causas de la condición de riesgo y desarrollando
un plan de intervención personalizado. Bajo esta perspectiva, las herramientas
seguirán siendo meros instrumentos que respaldan las decisiones, y la fragilidad
puede
convertido en la condición geriátrica en torno a la cual el obsoleto tradicional
los sistemas de cuidado son reformados [5,50] . Es de destacar que en el anterior
documento mencionado Fit for Frail [32] , el reconocimiento y la identificación
de la condición de interés en la comunidad son sin duda importantes y
discutido en profundidad. Sin embargo, el documento no proporciona un solo
herramienta para la detección, probablemente también debido a la falta de un
universal
instrumento acordado. El consenso en cambio sugiere la adopción de la
prueba de velocidad de la marcha, el cuestionario PRISMA-7, la prueba
cronometrada "Up & Go", o
la escala de Frál de Edmonton (específicamente para los ajustes quirúrgicos
electivos) a
apoyar la detección no sistemática de la fragilidad. El mensaje clave de
el documento probablemente reside en la siguiente recomendación
sobre la importancia de remodelar el sistema de atención para privilegiar
ilege el enfoque holístico, la evaluación integral geriátrica
conducido por un equipo multidisciplinario, y la personalización del
planes de intervención y seguimiento. Si las discusiones sobre la fragilidad serán
elevado de controversias estériles en los instrumentos a los más altos
nivel de cuidado, entonces será posible beneficiarse de un gran
cantidad de literatura actualmente infravalorada. Por ejemplo, un cuerpo grande
de evidencia apoya los modelos de atención integrada sostenidos por
evaluación geriátrica integral en el manejo de la clínica
individuos mayores complejos [51,52] . Tal evidencia puede ser directamente
trans-
elegido y aplicado a la condición de fragilidad, promoviendo la construcción
de servicios siguiendo estrategias similares. Por ejemplo, es difícil
No considerar los modelos exitosos de orto-geriátrico [53, 54] u onco-
unidades geriátricas [55,56] como no dedicadas al cuidado de personas mayores
frágiles.
Pero los beneficios obtenidos con tales iniciativas no están relacionados con el
instrumentos utilizados para realizar las evaluaciones, sino a los diferentes
enfoques (integrales) anidados en su fundamento.
En un artículo reciente que detalla las discusiones conducidas durante el
preparación del reciente Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud [2] ,
fragilidad
de hecho se enmarca como una condición de salud pública más que como un
simple trastorno
facilidad o condición para tratar [57] . Como tal, las intervenciones contra la
fragilidad
están enfocados en aumentar la capacidad intrínseca del individuo desde
edad más joven Por lo tanto, se le da importancia a crear conciencia sobre
condiciones relacionadas con la edad entre los responsables de la formulación de
políticas, las autoridades de salud pública,
practicantes y población general. La necesidad de promover una salud
el estilo de vida y los comportamientos en todos los grupos de edad también son
particularmente
estresado Por otra parte, se recomienda que haya una remodelación
tabla 1
Características de las herramientas comúnmente utilizadas para evaluar la
fragilidad en los ancianos.
Instrumento
Características
Fragilidad del fenotipo [14]
Cinco elementos predefinidos (es decir, fatiga, pérdida involuntaria de peso,
comportamiento sedentario, velocidad de marcha lenta, poca fuerza de agarre)
centrados en el aspecto físico
dominio. El número de elementos presentados por el individuo define los estados
de fragilidad (≥3), pre-fragilidad (1-2) y solidez (0)
Probablemente el modelo de fragilidad más ampliamente difundido
Rara vez se utiliza como se describe en la versión original debido a la dificultad
para replicar / obtener exactamente los mismos elementos definitorios (por
ejemplo, la falta de disponibilidad de
un dinamómetro, actividad física medida con instrumentos más simples que el
Cuestionario de Actividad de Ocio de Minnesota ...)
Índice de fragilidad [15,16]
Basado en la acumulación aritmética de déficits relacionados con la edad (es
decir, la cantidad de los artículos considerados es más relevante que su calidad)
Se genera a partir de 30 o más déficits no predeterminados (es decir, signos,
síntomas, enfermedades, discapacidades) recopilados a partir de un
evaluación geriátrica
Se puede considerar como un marcador de "envejecimiento biológico" y, como
tal, para ser preferiblemente utilizado como variable continua
Su naturaleza cuantitativa lo hace adecuado para ser aplicado retrospectivamente
a los datos recopilados para diferentes propósitos
FRAIL [27]
Basado en cinco criterios autoinformados por el sujeto (es decir, fatiga,
resistencia deficiente, déficit aeróbico, enfermedades, pérdida de peso)
Fácil de implementar en la práctica clínica como herramienta de detección
Dada la naturaleza autoinformada / subjetiva de los elementos constitutivos, los
resultados del cuestionario podrían verse afectados por el impacto sociocultural
contexto y condiciones clínicas (por ejemplo, cómo la persona entiende la
pregunta)
Estudio de la fractura osteoporótica
(SOF) Índice [26]
Compuesto por tres elementos (es decir, pérdida de peso involuntaria,
incapacidad para levantarse de una silla 5 veces, nivel de energía reducido)
Fácil de implementar en la práctica clínica como herramienta de detección
Centrado en el dominio físico, se puede considerar una simplificación del
fenotipo de fragilidad
Indicador de fragilidad de Tilburg [28]
Compuesto por dos secciones: parte A (10 ítems que exploran los determinantes
de la fragilidad) y parte B (15 ítems enfocados en lo físico, psicológico y social
componentes de la fragilidad). El puntaje de fragilidad (de la parte B) varía de 0
(ausencia de fragilidad) a 15 (nivel máximo de fragilidad)
Se basa principalmente en respuestas subjetivas proporcionadas por el individuo
a preguntas estándar
Comprensión completa de la condición de fragilidad, que también incluye los
problemas sociales como perjudicial para el estado de salud de la persona mayor
PRISMA-7 [31]
Se basa en siete ítems que incluyen datos demográficos (es decir, edad, sexo) y
respuestas autoinformadas a preguntas estándar (principalmente enfocadas en la
necesidad)
de ayuda, estado de salud y autonomía funcional)
Fácil de implementar como herramienta de detección
Como los otros instrumentos se basan más o menos en respuestas subjetivas del
individuo, grupos específicos de ancianos (p. Ej., Individuos con
deterioro cognitivo, baja educación, mala visión ...) pueden proporcionar
resultados poco confiables
Todos los instrumentos descritos en la presente tabla han demostrado ser
predictivos de eventos negativos relacionados con la salud.El acuerdo de
resultados entre instrumentos de fragilidad es generalmente modesto
(es decir, cada instrumento tiende a identificar un perfil específico de fragilidad).
4
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de modelos de atención con el objetivo de mejorar el acceso a los servicios,
potencialmente
valorizando la entrada de un solo punto en el sistema, el modelo de caso-
administrador,
y la evaluación multidominio y centrada en la persona. Es cierto que
artículo menciona la importancia de las medidas de rendimiento físico como
herramientas objetivas para la estratificación del riesgo de la población, pero la
mayoría de
el énfasis se da a la metodología de las intervenciones que se realizarán
implementado una vez que se detecta la condición de interés. En este debate
Sin embargo, no se puede ignorar que cada instrumento de detección puede
presentar
características estructurales (p. ej., sensibilidad, especificidad), que podrían ser
modulada de manera diferente por las autoridades nacionales de salud pública
según
a las diversas prioridades, necesidades y recursos de cada país.
El compromiso de la persona mayor frágil (y su familia
cuidadores) en investigación, toma de decisiones sobre la atención médica y
salud pública
también se considera que la formulación es cada vez más importante [58] . Las
entradas
procedentes de ancianos frágiles son bastante raros, incluso en el desarrollo de
servicios y actividades de su interés directo. Su compromiso no es
solo un imperativo ético, pero también es necesario para que nuestro obsoleto
sistemas más receptivos a las necesidades de los usuarios.
Muchas disciplinas médicas están hablando hoy de fragilidad, y es el-
El concepto ético está suficientemente diseminado para llevar a cabo
intercambios disciplinarios. Si las discusiones están estancadas en las
herramientas que se usarán,
tal fusión de experiencias provenientes de diferentes orígenes
ser obstaculizado o obstaculizado. Por lo tanto, dada la heterogeneidad de la
fragilidad
y las debilidades que naturalmente están implícitas en el diseño de cada
herramienta, tal vez no sea tan importante (al menos, en este momento) cuán
fragil es
objetivamente definido. Podría ser más relevante cómo la mejor atención puede
ofrecerse a personas que expresan una mayor vulnerabilidad biológica
ity Esto significa implícitamente 1) abandonar los estándares tradicionales de
cuidado
se centró en la edad cronológica y las enfermedades, y 2) adhiriéndose a una
novela
enfoque basado en la medición de la homeostasis biológica y
función para ofrecer una atención integrada y más integral.
Como se mencionó, el criterio de edad cronológica tradicionalmente adoptado
para determinar si un individuo tuvo o no que ser referido a
la atención geriátrica / adaptada ya no es factible ni confiable. Por ejemplo,
los pacientes con VIH hoy tienen una esperanza de vida más larga
en comparación con hace 20 años [59] . Al mismo tiempo, los años ganados de
la vida se caracterizan por múltiples condiciones relacionadas con la edad y
geriátrico
síndromes, incluso si estos individuos están relativamente cronológicamente
joven [60] . El VIH ha sido indicado como un modelo de aceleración
y envejecimiento acentuado que sirve perfectamente para el desarrollo de
modelos de atención adaptados e integrados [61] . Observaciones similares
podrían
hacerse para sujetos con síndrome de Down [62] , diabetes [63] , cáncer
[64] , etc. No es sorprendente que haya un número creciente de artículos
(también
publicado en revistas no geriátricas) presentan hoy decisional
algoritmos sin incluir la edad cronológica como factor clave capaz
desviar los resultados del proceso de evaluación [56] . Las decisiones son
lugar impulsado por nuevos criterios (como la fragilidad) en la condición más
obvio
reflejando de manera reflexiva la vulnerabilidad biológica y la resiliencia de la
paciente.
En este contexto, también es importante mencionar que cada médico
especialidad ha desarrollado a lo largo de los años sus propios instrumentos y
herramientas
para la estratificación del riesgo del paciente. Aunque muy a menudo estos
instrumentos
(una vez más, diseñados para un tipo diferente de población) parecen obsoletos
e insuficiente para evaluar adecuadamente a las personas con mayor riesgo
[65,66] , todavía son parte de la rutina y la práctica clínica estándar.
Además, cada disciplina puede detectar la fragilidad después de diferentes
necesidades y objetivos, lo que requiere la captura de diversos perfiles de
interés y capacidades predictivas. Procrastinando la implementación
de cuidados adaptados a individuos "biológicamente envejecidos" en
especialidades
esperando la herramienta perfecta y universal podría simplemente representar
una pérdida de tiempo: tiempo perdido para eludir los estándares actuales y
implementar nuevos modelos después de una capacitación adecuada. Y
desafortunadamente,
¡ya no queda más tiempo para actuar! Una mejor solución (seguramente más
práctica)
podría ser comenzar a trabajar en sistemas validados diseñados para apoyar
la atención integrada necesaria para la gestión de individuos frágiles
mientras, paralelamente, refina y optimiza las herramientas. Bajo esta perspectiva
tiva, la Tabla 2 presenta las consideraciones clave que se deben realizar en la
clínica
implementación de la fragilidad.
Por último, promoviendo la implementación clínica de la fragilidad
no significa subestimar la importancia de estudiar en paralelo
los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a esta condición. Solamente
a través de un mejor conocimiento de ellos, será posible en el futuro
desarrollar intervenciones personalizadas y centradas en la biología. Para
examen-
ple, el proyecto FRAILOMIC [67] , financiado por la Comisión Europea,
está específicamente dirigido a desarrollar medidas validadas de fragilidad
basadas
en marcadores de laboratorio clásicos y "basados en ómicas" para mejorar su
caracterización y perfilado.
3. Sarcopenia
Una oportunidad para presentar fragilidad con un marco confiable y robusto
El trabajo en curso sobre la sarcopenia ofrece un estado clínico.
Como lo explicó Rosenberg, "ningún descenso con la edad es tan dramático o
potencial-
significativamente más importante que la disminución de la masa corporal magra
"y" hay
puede ser una característica única del declive relacionado con la edad más
llamativa que la
disminución de la masa corporal magra afectando la ambulación, la movilidad, la
ingesta de energía,
la ingesta y el estado general de nutrientes, la independencia y la respiración
" [68] .
Además, la presencia omnipresente de sarcopenia en las especies vivas
hace que este fenómeno sea especialmente adecuado para apoyar la traducción-
al investigar [69,70] . En otras palabras, la sarcopenia podría representar el
Tabla 2
Consideraciones para la implementación clínica de la fragilidad con el objetivo
de identificar a los individuos en la necesidad de una atención adaptada.
Alcance
La evaluación de la fragilidad es inútil si sus resultados no son seguidos por
acciones consecuentes y adaptadas.
Determine por adelantado cuál es el alcance de la evaluación / gestión de la
fragilidad. En particular, detalle qué acciones seguirán los resultados positivos y
negativos
obtenido a partir de instrumentos y evaluación clínica.
Personal
Identifique a los profesionales clave de la atención médica y realice una
capacitación ad hoc antes de la evaluación / gestión de la fragilidad.
La elección del instrumento debe considerar los antecedentes del personal.
Ajuste
El concepto de fragilidad se puede aplicar a todos los entornos clínicos donde
existe la necesidad de discriminar diferentes perfiles de riesgo.
El ajuste puede influir en la elección del instrumento debido al tipo de población
que se refiere a él, el personal disponible y la relación costo-efectividad del plan.
estrategias.
La detección sistemática de personas mayores que viven en la comunidad
generalmente se desalienta debido a la falta de efectividad en función de los
costos.
Instrumentos
El alcance de la evaluación de fragilidad es fundamental para la elección del
instrumento.
Diferenciar entre los instrumentos destinados al cribado (que requieren una
evaluación clínica posterior para determinar las causas subyacentes de la
fragilidad y las intervenciones) de
aquellos que definen un estado biológico de la salud (proporcionando un valor de
referencia / diagnóstico resultante de la finalización de una evaluación clínica
integral).
En ausencia de un "estándar de oro", el instrumento debe elegirse de acuerdo con
las características de la población estudiada, los objetivos de la evaluación y
el contexto clínico. Mientras que los puntos de corte validados están disponibles,
su uso debe ser prioritario; si no está disponible o es discutible, la elección de los
puntos de corte debería
maximizar la eficiencia de la evaluación.
La elección del instrumento y los umbrales de riesgo deben basarse en los
recursos disponibles asignados a toda la acción planificada.
Tenga en cuenta los resultados falsos positivos y falsos producidos por los
instrumentos (tanto en términos de costos como de seguimiento clínico).
Intervenciones Sensibilizar a los principales interesados sobre los objetivos y
beneficios de la evaluación / gestión de la fragilidad antes de la implementación.
Considere la posibilidad de fluctuaciones en el estado de fragilidad a lo largo del
tiempo (p. Ej., Reversibilidad espontánea de la fragilidad), lo que puede hacer
que sea discutible demasiado invasivo o
costosas intervenciones.
Siempre tenga en cuenta la heterogeneidad y la complejidad de la fragilidad, lo
que puede conducir a un exceso de diagnóstico o tratamiento excesivo.
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M. Cesari et al. / European Journal of Internal Medicine xxx (2016) xxx - xxx
Por favor cite este artículo como: Cesari M, et al, Fragilidad y sarcopenia: de la
teoría a la implementación clínica y la relevancia para la salud pública, Eur J
Intern
Med (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2016.07.021

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antecedentes fisiopatológicos específicos de órganos específicos sobre los cuales
se puede construir una construcción de fragilidad orientada a la enfermedad. Eso
es obvio
este tipo de fragilidad tendrá un fundamento completamente diferente,
relevancia,
y soluciones en comparación con el que se concibe como determinante del
público
estrategias de salud.
Similar a lo que está ocurriendo en el escenario de fragilidad, la sarcopenia es
también
un objeto de debates duraderos y animados sobre la metodología
adoptar para medirlo. El primer problema es la presencia de tecnología
niques capaces de cuantificar objetivamente la composición corporal y el
músculo
masa [71,72] . Resonancia magnética, tomografía computarizada,
absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), análisis de bioimpedancia,
excreción de creatina, ultrasonido ... son solo algunas de las muchas estrategias
para medir la masa muscular Lamentablemente, cada técnica es característica
terizado por fortalezas y debilidades específicas en la apreciación del
órgano estudiado. Aunque varios autores han proporcionado ecuaciones para
permitiendo una cierta comparabilidad de los resultados a través de las
técnicas [73-75] ,
el trabajo es bastante desafiante, afectando la construcción de un
cuerpo de evidencia sobre sarcopenia. Exactamente como lo que está sucediendo
por la fragilidad.
Un segundo problema importante que enfrentan los investigadores en el contexto
de sarcopenia se relaciona con la evaluación y categorización del
condición de una manera que podría mejorar su relevancia clínica. El primero
la operacionalización de la sarcopenia fue probablemente la propuesta por
Baumgartner y colegas [74] . Los autores definieron sarcopenia en el
base de la masa magra apendicular (es decir, masa muscular cuantificada a través
de DXA
en miembros superiores e inferiores [en kilogramos] dividido por la altura al
cuadrado
[en metros]), y los límites de normalidad determinados como dos desviados
estándar
a menos de los datos de referencia de género específicos procedentes de
adultos jovenes. Aunque esta definición sigue siendo una de las más
comúnmente utilizado para cuantificar el encogimiento muscular significativo,
muchos otros se han propuesto en los siguientes años como potencialmente
más clínicamente relevante. Por ejemplo, en análisis secundarios realizados
en el estudio sobre el Envejecimiento de la Salud y la Composición Corporal
(Health ABC) [76,77] ,
se demostró que al incluir una medida de tejido adiposo en la definición
introducción de sarcopenia una mejor estimación del perfil de riesgo del
individuo
podría obtenerse (especialmente en mujeres y personas obesas). En el
Al mismo tiempo, otros investigadores comenzaron a discutir sobre la relevancia
clínica
de una condición puramente basada en la cuantificación de la masa
muscular. Nuevas ev-
idence comenzó a mostrar que las medidas de rendimiento físico y
La fuerza de cle era predictores más fuertes de resultados negativos relacionados
con la salud
en comparación con la masa muscular [78,79] . La necesidad de enmarcar bi-
dimensionalmente
la naturaleza de la sarcopenia (sobre la base de criterios cuantitativos y
cualitativos)
parámetros del músculo esquelético) se observó cada vez más, especialmente
en campos de investigación más cercanos al entorno clínico. Varios grupos de
expertos
declaraciones liberadas y recomendaciones que proponen el funcionamiento
definiciones para estandarizar la evaluación de la sarcopenia. Interesantemente,
aunque presenta algunas diferencias, los cuatro documentos principales
publicados
fueron todos de apoyo para definir la sarcopenia a través de la simultánea
evaluación de la masa y función muscular [80-83] . Entre los cuatro, el
uno proporcionado por el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en el
Viejo
La gente (EWGSOP) es probablemente la más conocida [81] , tal vez porque
proporciona más detalles en la descripción del algoritmo de
diagnóstico. Delaware-
pesar de que sigue siendo válido y ampliamente utilizado, estas definiciones
probablemente pronto
viene de la reciente publicación de análisis provenientes de la Fundación
del Instituto Nacional de Salud - Proyecto Sarcopenia (FNIH) [84] . Dif
aparentemente para las otras recomendaciones existentes basadas en el consenso
de
expertos en la elección de instrumentos y puntos de corte, el grupo FNIH
canalizado ad hoc análisis agrupados en nueve grandes estudios reclutamiento de
más de
26,000 personas mayores que viven en la comunidad para una definición más
objetiva
la disminución del músculo esquelético en los ancianos [84] . En la iniciativa
FNIH,
se usó la velocidad de marcha lenta (es decir, b0.8 m / s) para definir el resultado
de interés
para los análisis del Árbol de Regresión y Clasificación (CaRT) destinados a
identificar
el mejor predictor (o combinación de predictores) entre un amplio
rango de parámetros de la fuerza muscular esquelética. La fuerza de la
empuñadura
fue el más fuertemente asociado con el punto final, y el género
se generaron umbrales de riesgo específicos para él [85] . La definición obtenida
la debilidad muscular se utilizó luego como resultado de CaRT subsiguiente
modelos que prueban múltiples medidas de la masa muscular [86] . La
apendicular
masa magra ajustada por índice de masa corporal y (como alternativa) el crudo
masa magra apendicular se conservaron como las medidas más fuertes de mus-
cle masa para evaluar el perfil de riesgo de interés. Todos los criterios
identificados
(y puntos de corte) fueron posteriormente validados para la movilidad incidente
Deterioro y mortalidad [87] . Finalmente, también se realizaron análisis para
medir la prevalencia, el acuerdo y las discrepancias del FNIH
criterios con los propuestos en los documentos de consenso
existentes [88] . Enterrar-
Es curioso que la definición de FINH no presente formalmente los dos dominios
de la sarcopenia como componentes de un algoritmo único, pero mantuvo la
cantidad
dominios cualitativos y cualitativos del músculo esquelético aparte como dos
independientes
parámetros [84] . Como ocurre entre la fragilidad, el acuerdo entre
las diferentes definiciones de sarcopenia son bastante bajas [88] . En general, el
FNIH
definición parece más conservadora que las otras, identificando una
grupo de ancianos como sarcopénicos.
La Iniciativa FNIH ha abordado un problema importante en el campo de
sarcopenia al enmarcar los componentes principales de la sarcopenia en
criterios de definición objetivos y generados por datos. Tal enfoque es de
mayor relevancia debido a 1) limitar algunas arbitrariedades presentes en
recomendaciones anteriores, y 2) allanando el camino para el desarrollo
de un posible marco regulatorio de interés clínico.
Hasta la fecha, las intervenciones más efectivas contra el músculo esquelético
La declinación clara es el ejercicio físico y la ingesta nutricional adecuada (en
en particular, la ingesta de proteínas) [89,90] . Varias intervenciones
farmacológicas
(por ejemplo, inhibidores de miostatina, testosterona, andrógeno seleccionado
moduladores del receptor, agonistas de la ghrelina, inhibidores de la ECA ...) han
sido
probado a lo largo de los años para abordar la
sarcopenia [91,92] . Desafortunadamente,
los resultados de los ensayos clínicos son todavía parciales y, con frecuencia, no
tan positivos como
pected En particular, si la mayoría de los agentes parecen capaces de aumentar
masa muscular, sus efectos sobre la función física y clínicamente relevante
los puntos finales son bastante limitados. Además, su uso a menudo es desafiado
por
el riesgo de reacciones adversas, especialmente debido al estado frágil del
objetivo
población.
4. Ambigüedades existentes y perspectivas futuras
Varios artículos han discutido la clara superposición existente
entre la fragilidad y la sarcopenia [93-97] . Sin duda, la sarcopenia representa
un importante factor de riesgo para el inicio de la limitación de la movilidad y la
discapacidad
[83,98] . De hecho, podría constituir el principal determinante físico de
la condición de fragilidad. Sin embargo, es importante aclarar eso cuando
la fragilidad se considera en el nivel del problema de salud pública (que es
multifactorial).
condición física), el dominio físico es solo uno de los muchos
ing al círculo vicioso y deshabilitar la cascada. Factores socioeconómicos,
cognición, estado de ánimo ... luego asumir igual dignidad y relevancia en el
determinación del perfil de riesgo y, como tal, convertirse en objetivos relevantes
para diseñar intervenciones multidimensionales y personalizadas
[57] . De manera diferente, si la idea es observar la fragilidad física (o mejor)
deterioro físico?) como una de las dos dimensiones de la sarcopenia,
el enfoque será específico del órgano y siguiendo un enfoque más nosológico
modelo. En este contexto, es importante discriminar más cuidadosamente
la diferencia entre las condiciones de interés y los instrumentos
adoptado para medirlo. Los instrumentos de evaluación siempre deben
ser considerado en el contexto de su diseño y objetivos. Por ejemplo,
podría argumentarse que la evaluación de la fragilidad física seguramente puede
ser
llevado a cabo utilizando el fenotipo de fragilidad propuesto por Fried y colegas
[14] , pero puede capturarse (incluso de una manera más fácil y más confiable)
mediante
herramientas que se centran igualmente en la evaluación del dominio físico
(por ejemplo, el SPPB [35] , la prueba de la silla de pie [99] , la prueba del
tiempo "Up & Go"
[40] ).
En un proyecto europeo financiado en 2014 por Innovative Medicines
Iniciativa (Sarcopenia y fragilidad física en las personas mayores: múltiples
componentes de estrategias de tratamiento; SPRINTT) [100] , investigadores de
hecho
buscado para desarrollar un modelo de interés para las agencias reguladoras
capaces
respetar tanto como sea posible la rigurosa necesidad de ser específico de un
órgano
al tiempo que define una población con necesidades clínicas insatisfechas con
riesgo de
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Por favor cite este artículo como: Cesari M, et al, Fragilidad y sarcopenia: de la
teoría a la implementación clínica y la relevancia para la salud pública, Eur J
Intern
Med (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2016.07.021

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resultados. La condición de Fragilidad Física y Sarcopenia (PF & S) fue operada
ationalized como la presencia de impedimento físico (es decir, puntaje SPPB
entre 3 y 9) y sarcopenia (utilizando el objetivo de FNIH
criterios para la baja masa muscular) en ausencia de discapacidad de movilidad
(es decir, capacidad para completar una prueba de caminata de 400
metros) [101] . El uso de
término de fragilidad física estaba aquí adhiriéndose a la terminología adoptada
en
el llamado europeo detrás del proyecto. Además, es posible que
definición propuesta en SPRINTT sufrirá modificaciones después de la
el estudio terminará de acuerdo con los resultados finales. Sin embargo, podría
ser
necesario reconsiderar el nombre de la condición para evitar
fusión, porque la fragilidad física generalmente está (quizás demasiado) asociada
con el fenotipo de fragilidad.
Otra iniciativa que vale la pena mencionar es sin duda el nuevo Joint
Acción sobre la fragilidad (ADVANTAGE), financiado por la Comisión Europea
en el contexto del programa de salud de la UE 2014-2020 [97] . El proyecto
involucra instituciones de más de 20 miembros de la Unión Europea
estados. ADVANTAGE tiene como objetivo definir los componentes clave para
el
identificación y gestión de la fragilidad, con el objetivo final de
motivar las modificaciones necesarias en la organización e implementación
tación de servicios de salud y asistencia social. La provisión de un común
marco para abordar las necesidades no satisfechas de personas mayores frágiles
permitir la estandarización de las intervenciones en toda Europa y al mismo
tiempo
cada estado miembro para adaptar sus acciones de acuerdo con su contexto
específico
y recursos.
5. Conclusiones
La fragilidad es una condición de interés de salud pública íntimamente anidada
en el
orígenes de la medicina geriátrica. Teniendo en cuenta los problemas
relacionados con el envejecimiento global como
así como el creciente interés en torno a esta condición, podría convertirse en
la palanca para remodelar los sistemas de salud y promover una
enfoque orientado a funciones. En otras palabras, fragilidad (significado en su
sentido más amplio
significado) puede apoyar la modificación de los servicios ofrecidos a los
ancianos
y promoción de la atención integrada. Al mismo tiempo, la sarcopenia es una
factor de riesgo importante para la discapacidad con potencialidades para ser
tratado a través de
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. En este caso,
la cuantificación del músculo esquelético debe adherirse a la tradicional
paradigmas de enfermedades, confiando en una definición que coincida con una
órgano específico, y fondo fisiopatológico directo.
Durante las últimas dos décadas, se ha logrado mucho trabajo
aclarar la teoría de la fragilidad y la sarcopenia, así como también sensibilizar
sobre su relevancia en personas mayores. Ahora es el momento de más
avanzar con confianza hacia su implementación en la clínica diaria
práctica. Tal tarea más pragmática no debería verse obstaculizada por
ambigüedades
en el uso de los términos o el uso incorrecto de las metodologías disponibles.
Si tal transición de la teoría a la práctica no será resuelta con urgencia,
1) las personas mayores continuarán sufriendo por (demasiados) casos clínicos
no satisfechos
necesidades, 2) la investigación en el campo nunca avanzará en la propuesta de
nuevas intervenciones, 3) la sostenibilidad de los sistemas de salud pública
ser cada vez más precario, y 4) la credibilidad del geriátrico
la disciplina (que tanto se ha logrado hasta ahora) estará en riesgo.
Los datos complementarios a este artículo se pueden encontrar en línea en http: //
dx.
doi.org/10.1016/j.ejim.2016.07.021 .
Con fl icto de intereses
Los autores afirman que no tienen conflictos de intereses.
Referencias
[1] Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Poblaciones envejecidas:
el desafío
lenges adelante. Lancet 2009; 374: 1196-208.
[2] Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Ginebra, Suiza:
Organización Mundial de la Salud;
2015.
[3] Real Colegio de Médicos. Hospital en el borde? El tiempo de acción 2012
Disponible: https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/hospitals-edge-time-
acción [a través de Internet. Consultado el 30 de julio de 2016].
[4] Tinetti ME, Fried T. El final de la era de la enfermedad. Am J Med 2004;
116: 179-85.
[5] Cesari M, Marzetti E, Thiem U, Pérez-Zepeda MU, Abellan Van Kan G, et
al. los
manejo geriátrico de la fragilidad como paradigma del "fin de la era de la
enfermedad". Eur J
Intern Med 2016; 31: 11-4.
[6] Cesari M, Abellan Van Kan G, Ariogul S, Baeyens JP, Bauer J, et al. Unión
Europea
Grupo de trabajo de la Sociedad de Medicina Geriátrica (EUGMS) sobre
"Fragilidad en personas mayores".
J Frailty Aging 2013; 2: 118-20.
[7] Walston J, Hadley E, Ferrucci L, Guralnik JM, Newman AB, y col. Agencia
de investigación
da para la fragilidad en adultos mayores: hacia una mejor comprensión de la
fisiología y
etiología: resumen de la Sociedad Estadounidense de Geriatría / Instituto
Nacional de
Envejecimiento Conferencia de Investigación sobre la fragilidad en adultos
mayores. J Am Geriatr Soc 2006;
54: 991-1001.
[8] Morley JE, Vellas B, Abellan van Kan G, Anker SD, Bauer JM, y col. Frailty
consensus:
Una llamada a la acción. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 392-7.
[9] Fried LP, Walston J. Fragilidad y falta de crecimiento. En: Hazzard WR,
Blass JP, Ettinger
WH, Halter JB, Ouslander JG, editores. Principios de medicina geriátrica y
gerontología
ogy. Nueva York: McGraw-Hill; 1998. p. 1387-402.
[10] Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. Frailty. En: Halter JB, Ouslander JG,
Tinetti ME,
Studenski S, High KP, y otros, editores. Hazzard's geriatric medicine and
gerontology.
Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2009. p. 631-45.
[11] Studenski S. Población objetivo para ensayos clínicos. J Nutr Health Aging
2009; 13: 729-32.
[12] Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty en personas
mayores. Lanceta
2013; 381: 752-62.
[13] Buta BJ, Walston JD, Godino JG, Park M, Kalyani RR, et al. Evaluación de
fragilidad
instrumentos: caracterización sistemática de los usos y contextos de los altamente
citados
instrumentos. Aging Res Rev 2016; 26: 53-61.
[14] Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, et al. Fragilidad
en adultos mayores:
evidencia de un fenotipo J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-56.
[15] Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Acumulación de déficits como
medida indirecta
seguro de envejecimiento ScientificWorldJournal 2001; 1: 323-36.
[16] Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, et al. Una
clínica global
medida de aptitud y fragilidad en personas mayores. CMAJ 2005; 173: 489-95.
[17] Searle S, Mitnitski A, Gahbauer E, Gill TM, Rockwood K. Un
procedimiento estándar para
creando un índice de fragilidad. BMC Geriatr 2008; 8: 24.
[18] Cesari M, Gambassi G, Abellan van Kan G, Vellas B. El fenotipo de
fragilidad y el
índice de fragilidad: diferentes instrumentos para diferentes propósitos. Age
Ageing 2014; 43:
10-2.
[19] Pérez-Zepeda MU, Cesari M, García-Peña C. Valor predictivo de los índices
de fragilidad para
resultados adversos en adultos mayores. Rev Investig Clin 2016; 68: 92-8.
[20] Clegg A, Bates C, Young J, Ryan R, Nichols L, y col. Desarrollo y
validación de un
índice de fragilidad electrónica utilizando datos de registros de salud electrónicos
de atención primaria de rutina.
Age Ageing 2016; 45: 353-60.
[21] Kelaiditi E, Andrieu S, Cantet C, Vellas B, Cesari M, et al. Índice de
fragilidad e incidente
mortalidad, hospitalización e institucionalización en la enfermedad de
Alzheimer: datos
del estudio ICTUS. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71: 543-8.
[22] Hubbard RE, Peel NM, Samanta M, Gray LC, Fries BE, et al. Derivación de
una fragilidad
índice del instrumento interRAI de cuidados agudos. BMC Geriatr 2015; 15: 27.
[23] Guaraldi G, Hermanos TD, Zona S, Stentarelli C, Carli F, et al. Un índice de
fragilidad predice
multimorbilidad de supervivencia e incidente independiente de los marcadores de
la enfermedad del VIH
gravedad. AIDS 2015; 29: 1633-41.
[24] Cesari M, Costa N, Hoogendijk EO, Vellas B, Canevelli M, et al. Cómo el
índice de fragilidad
puede apoyar la asignación de recursos de atención médica: un ejemplo del
INCUR
estudiar. J Am Med Dir Assoc 2016; 17: 448-50.
[25] Theou O, Brothers TD, Rockwood MR, Haardt D, Mitnitski A, et
al. Explorando el
relación entre los indicadores económicos nacionales y la aptitud relativa y la
fragilidad
en europeos de mediana edad y mayores. Age Ageing 2013; 42: 614-9.
[26] Ensrud K, Ewing SK, Taylor BC, Fink HA, Cawthon P, et al. Comparación
de 2 fragilidad
índices para la predicción de caídas, discapacidad, fracturas y muerte en mujeres
mayores.
Arch Intern Med 2008; 168: 382-9.
[27] Morley JE, Malmstrom TK, Miller DK. Un cuestionario de fragilidad simple
(FRAIL)
predice resultados en afroamericanos de mediana edad. J Nutr Health Aging
2012;
16: 601-8.
[28] Gobbens RJ, van Assen MA, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols
JM. El Tilburg
indicador de fragilidad: propiedades psicométricas. J Am Med Dir Assoc 2010;
11: 344-55.
[29] Mossello E, Profili F, Di Bari M, Bandinelli S, Razzanelli M, et al. El
examen postal puede
identificar la fragilidad y predecir resultados deficientes en adultos mayores:
datos longitudinales de
Estudio INTER-FRAIL. Age Ageing
2016 http://dx.doi.org/10.1093/ageing/afw048
(Epub antes de imprimir).
[30] Cesari M, Demougeot L, Boccalon H, Guyonnet S, Abellan Van Kan G, et
al. Un auto-
herramienta de detección i

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